杨晓苏中枢神经系统感染

1、1 中枢神经系统感染 central nervous system infection 问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？ nCNSCNS感染的常见症状及体征感染的常见症状及体征 发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐（痫性发作）抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？ 脑膜炎脑膜炎 脑炎脑炎 脑膜脑炎脑膜脑炎 脊髓炎脊髓炎 脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 其他其他 问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？ 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它 概概 念念 累及累及CNSCNS（脑、脊髓

2、）的感染性疾病（脑、脊髓）的感染性疾病 按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、 结核性、真菌性等结核性、真菌性等 按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、 脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等 按病程分：急性（按病程分：急性（444周）周） 病病 原原 体体 细菌：细菌：脑膜炎球菌脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、 大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌结核杆菌 病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒：乙型脑炎病

3、毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇 病毒、流行性腮腺炎病毒、病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒疱疹病毒、淋巴细胞性脉、淋巴细胞性脉 络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺陷病毒、腺病毒及狂犬 病毒病毒 螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体 立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒） 寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、疟原虫、 阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、 粪类

4、圆线虫粪类圆线虫 真菌：真菌：新型隐球菌、新型隐球菌、毛霉菌毛霉菌 临临 床床 表表 现现 头痛，呕吐，发热头痛，呕吐，发热 l脑膜炎：脑膜炎：脑膜病变为主脑膜病变为主，脑膜刺激征明显，脑膜刺激征明显 l脑炎：脑炎：脑实质病变为主脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位，意识障碍、抽搐、病理反射及定位 体征多见体征多见 l脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主 重要检查重要检查腰穿腰穿 禁忌：禁忌： 已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高等）已有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高等） 凝血功能异常凝血功能异常 心肺功能衰竭心肺功能衰竭 穿刺部位感染灶、或脊柱畸形穿刺部位

5、感染灶、或脊柱畸形 10 病毒性脑炎 E 发热发热 头痛头痛& &呕吐呕吐 E 痫性发作痫性发作: : 全身或部分性全身或部分性 E 精神症状精神症状: : 淡漠淡漠 欣快欣快 烦躁不安烦躁不安 视或听幻觉视或听幻觉 E 智能障碍智能障碍: : 定向力定向力 记忆力记忆力 计算力计算力 理解力理解力 认知力等减退或丧失认知力等减退或丧失 E 意识障碍，严重者发生脑疝意识障碍，严重者发生脑疝 E 局灶性症候局灶性症候: : 失语失语 偏盲偏盲 偏瘫偏瘫 脑神经核性麻痹脑神经核性麻痹 & &肌张力增高等肌张力增高等 病毒性脑炎共同临床特点病毒性脑炎共同临床特点 12 (Herpes Simplex

6、 Virus Encephalitis, HSE) 病因病因& &发病机制发病机制 n 型疱疹病毒主要感染性器官 n型单纯疱疹病毒感染成人型单纯疱疹病毒感染成人 少数儿童少数儿童& &青年为原发性感染青年为原发性感染 n HSV-HSV-嗜神经嗜神经 DNADNA病毒病毒 病因病因& &发病机制发病机制 病理病理 非对称性出血非对称性出血( (常累及颞叶内侧常累及颞叶内侧& &额叶下部额叶下部) ) 淋巴细胞淋巴细胞& &浆细胞反应浆细胞反应, , 神经元神经元& &胶质细胞胶质细胞 可见核内可见核内Cowdry ACowdry A型包涵体型包涵体 病理病理 17 流行病学流行病学 年发病率：

7、年发病率：510/10510/10万万 低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高 节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高 HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为年发病率为1 /251 /25万万5050万万 90% 90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染 18 临床表现临床表现 发热，头痛，呕吐发热，头痛，呕吐 皮疹史皮疹史 弥漫性脑损害表现：弥漫性脑损害表现： 痫性发作，精神症状（额颞叶受累），痫性发作，精神症状（额颞叶受累）， 智能障碍，意识障碍，智能障

8、碍，意识障碍， NSNS局灶性体征局灶性体征 伴随神经根炎伴随神经根炎 - - 巨细胞病毒，巨细胞病毒，EBEB病毒病毒 一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明： 91% 91%的患者入院时发热；的患者入院时发热； 76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍； 59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍； 41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变； 33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。 脑脊液脑脊液 压力升高压力升高 细胞数正常细胞数正常/ /增多增多, , 重症可见红细胞重症可见红细胞 Y 确诊确诊: ELIS

9、A: ELISA检测检测HSV-IgGHSV-IgG特异性抗体滴度呈特异性抗体滴度呈 44倍增加倍增加 (=2(=2次次) ) 检测检测HSV-DNA(+)HSV-DNA(+)（金标准金标准） Y CSF CSF一般不能分离出病毒一般不能分离出病毒 辅助检查辅助检查 脑电图脑电图 弥漫性异常弥漫性异常, , 以颞以颞 额区为主额区为主 辅助检查辅助检查 疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎周期性复合波 疱疹病毒性脑炎恢复期疱疹病毒性脑炎恢复期 n 局灶性低密度区局灶性低密度区 n 散布点状高密度散布点状高密度 ( (颞叶常见颞叶常见) ) 辅助检查辅助检查 影像学检查影像学检查-CT-CT

10、 额颞叶病灶为主额颞叶病灶为主, T1WI, T1WI低信号、低信号、T2WIT2WI高信号病灶高信号病灶 T T1 1T T2 2 影像学检查影像学检查-MRIMRI 辅助检查辅助检查 疱疹史和临床表现疱疹史和临床表现 CSFCSF细胞数正常细胞数正常/ /增多增多/ /红细胞红细胞, , 糖糖& &氯化物正常氯化物正常 EEG: EEG: 弥漫性异常弥漫性异常 CTCT或或MRI: MRI: 额颞叶病灶额颞叶病灶 病原学依据病原学依据 特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效 诊断诊断 无环鸟苷无环鸟苷( (阿昔洛韦阿昔洛韦, acyclovir): , acyclovir

11、): 15mg/(kg.d), 15mg/(kg.d), 滴注滴注, q8h, , q8h, 每次每次1h, 1h, 14 14 21d, 21d, 病情重可延长疗程病情重可延长疗程 p 副作用副作用: : 肝肾功能损害，骨髓抑制等肝肾功能损害，骨髓抑制等 更昔洛韦更昔洛韦: 5: 5 10mg/(kg.d), 1410mg/(kg.d), 14 21d21d 治疗治疗 1. 1. 病因治疗病因治疗 早期治疗是降低死亡率的关键早期治疗是降低死亡率的关键 W 干扰素干扰素 转移因子转移因子& &肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 治疗治疗 2. 2. 免疫治疗免疫治疗 3. 3. 对症支持治疗对症支持

12、治疗 W 重症重症& &昏迷须维持营养昏迷须维持营养& &水水 电解质平衡电解质平衡, , 给予静脉高营养给予静脉高营养 W 高热高热: : 物理降温物理降温 抗惊厥抗惊厥 W 脑水肿脑水肿: : 脱水降颅压脱水降颅压, , 可短程用皮质类固醇可短程用皮质类固醇 W 加强护理加强护理, , 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅, , 预防褥疮预防褥疮& &呼吸呼吸 道感染等并发症道感染等并发症 W 恢复期康复治疗恢复期康复治疗 目前用特异性抗目前用特异性抗HSVHSV药早期有效药早期有效, , 死亡率下降死亡率下降 三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症三分之二的存活患者遗留神经精神后遗症 记忆力缺陷（

13、记忆力缺陷（69%69%）；）； 性格或行为改变（性格或行为改变（45%45%）；）； 言语障碍（言语障碍（41%41%）；）； 癫痫（癫痫（25%25%） 预后预后 致残率致残率& &死亡率较高死亡率较高, , 重症者预后差重症者预后差 28 细菌性脑膜（脑）炎 常见致病菌常见致病菌 脑膜炎双球菌（脑膜炎双球菌（10103030，儿童达，儿童达30304040） 肺炎球菌（老年人和婴儿肺炎球菌（老年人和婴儿30305050） 嗜血流感杆菌（嗜血流感杆菌（6 6岁以下儿童岁以下儿童35354545） 大肠杆菌（主要为新生儿达大肠杆菌（主要为新生儿达55556060） 金黄色葡萄球菌（脓肿）金黄

14、色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染）绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜 杆菌杆菌 1010的病例不能分离出病原菌的病例不能分离出病原菌 感染途径感染途径 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖鼻咽部繁殖 肺炎球菌肺炎球菌 呼吸道感染呼吸道感染 菌血症菌血症 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 中耳炎中耳炎 乳突炎乳突炎 直接蔓延直接蔓延 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 颅骨颅骨 头颅外伤头颅外伤 副鼻窦副鼻窦 骨折骨折 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏 乳突乳突 腰穿或鞘内注射污染腰穿或鞘内注射污染 病理病理 淋巴细胞 浆细胞 病理病理 临

15、床表现症状临床表现症状 多急性起病多急性起病 全身症状全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、颈强直脑部症状：头痛、呕吐、颈强直 精神症状，意识障碍，昏迷精神症状，意识障碍，昏迷 癫痫发作：婴幼儿多见癫痫发作：婴幼儿多见 临床表现体征临床表现体征 脑膜刺激征脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等） 脑实质受累脑实质受累: :意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、 病理征（）病理征（） 颅外感染灶颅外感染灶 临床表现并发症临床表现并发症 硬膜：积液、脓肿硬膜：积液、脓肿 脑内：

16、脑脓肿、脑梗塞脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成静脉窦血栓形成 脑积水脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、 呼吸窘迫综合症、心衰、休克、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DICDIC 辅助检查辅助检查 脑脊液：脑脊液： l 压力高；压力高； l 混浊呈脓性；混浊呈脓性； l 白细胞升高，白细胞升高，100010001000010000，中性粒为主；，中性粒为主； l 蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。 l 可找到病原菌。可找到病原菌。 l 细菌培养阳性。细菌培养阳性。 l 乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋乳酸，乳酸脱氢酶，

17、溶菌酶，免疫球蛋IgG,IgMIgG,IgM增高增高 影像学特征影像学特征 早期可正常早期可正常 蛛网膜下腔、软脑膜蛛网膜下腔、软脑膜 增强增强 早期可出现脑积水早期可出现脑积水 轴位图显示蜿蜒的软轴位图显示蜿蜒的软 脑膜脑膜- -蛛网膜下腔感染蛛网膜下腔感染 （箭），是急性化脓（箭），是急性化脓 性脑膜炎的最常见表性脑膜炎的最常见表 现。现。 影像学特征影像学特征 CTCT征象征象 平扫平扫 轻度脑室增大轻度脑室增大 基底池消失基底池消失 增强增强 脑沟、脑池内渗出有强化脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关低密度区与脑血流灌注改变有关 影像学特征影像学特征 MRMR征象征象

18、渗出在渗出在T1WIT1WI上为等信号，在上为等信号，在T2WIT2WI为高信号，为高信号， 增强上有强化增强上有强化 FLAIRFLAIR显示脑沟、脑池内高信号显示脑沟、脑池内高信号 并发症并发症 梗阻性脑积水梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死脑水肿、梗死 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI a a、横断、横断T1T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b b、与、与a a同一层面的增强扫描同一层面的增强扫描T1T1像显示脑膜明显强化；像显示脑膜明显强化； c c、冠状、冠状T1T1像

19、增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI 硬脑膜广泛增厚并强化硬脑膜广泛增厚并强化 治疗原则治疗原则 早诊断、早治疗与预后密切相关早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗降颅压、对症和全身支持治疗 抗生素选择抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素选用抗菌

20、力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分总原则：抗生素要足量，疗程要充分 抗生素用药程序抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、 当地致病菌和抗菌药物敏感性当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及若未检测到病原体，依临床表现及CSFCSF结果调整用药结果调整用药 抗生素治疗的注意事项抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过细菌感染时，抗生素通过BBBBBB增加

21、，随着炎症消增加，随着炎症消 退，抗生素进入降低。退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着随着CSFCSF乳酸堆积，乳酸堆积，pHpH降低，氨基糖甙类抗生素抗降低，氨基糖甙类抗生素抗 菌活性降低。菌活性降低。 抗菌治疗效果判定抗菌治疗效果判定 1 1、症状、症状 2 2、体征、体征 3 3、血常规、血常规 4 4、腰穿检查、腰穿检查 对症支持治疗对症支持治疗 监测生命体征，降颅压，防治脑疝。监测生命体征，降颅压，防治脑疝。 维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。 保证呼吸道通畅，必要时气管切开。保证呼吸道通畅，必要时

22、气管切开。 加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。加强护理，防止压疮、尿路感染及肺部感染。 抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。 流脑需及时隔离流脑需及时隔离 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 结核分枝杆菌结核分枝杆菌 经经血传播血传播 软脑膜软脑膜 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脊髓膜脊髓膜 TBMTBM 最常见的神经系统结核病 病因病因 r单核细胞渗出-颅底脑膜 r结核结节-脑膜&脑表面 r脑室扩张-脑积水 r渗出或肉芽肿-室管膜 病理病理 n 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断 脑膜炎的重要临床体征 n 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像 学

23、检查 临床表现临床表现 要点提示要点提示 发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；发热、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等； 起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重， 逐渐出现意识障碍；逐渐出现意识障碍； 脑膜刺激征明显；脑膜刺激征明显； 外周血白细胞多正常，血沉增快；外周血白细胞多正常，血沉增快； CSFCSF呈非化脓性炎症变化，呈非化脓性炎症变化， 压力增高，压力增高， 白细胞增多，单核细胞为主，白细胞增多，单核细胞为主， 蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低；蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低； 临床表现临床表现 临床表现临床表现 老年人症状不典型老年人症状不典型

24、 头痛头痛 呕吐较轻呕吐较轻, , 颅内压增高症状不明显颅内压增高症状不明显 约半数患者约半数患者CSFCSF改变不典型改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎易合并结核性动脉内膜炎& &脑梗死脑梗死 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数增多，常为50500106/L 蛋白, 糖&氯化物 抗酸涂片结核分枝杆菌培养PCR CT/MRI: 基底池&皮层脑膜强化脑积水 辅助检查辅助检查 CTCT增强增强 结核性脑膜炎伴结核瘤结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查辅助检查 结核病史结核病史 结触史结触史 临床表现；临床表现； 结核皮试；结核

25、皮试； CSFCSF淋巴细胞淋巴细胞 , , 糖含量糖含量 ； CSFCSF抗酸涂片抗酸涂片 结核分枝杆菌培养结核分枝杆菌培养PCR PCR 诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断 1. 1. 诊断诊断 1. 亚急性，意识模糊，CSF淋巴细胞 隐球菌脑膜炎 病毒性脑膜炎 细菌性脑膜炎 梅毒&肿瘤等 2. 合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压 与脑肿瘤鉴别 诊断诊断& &鉴别诊断鉴别诊断 2. 2. 鉴别诊断鉴别诊断 n 患者临床症状体征&实验室检查高度提示 本病 n CSF抗酸涂片()亦应立即抗痨治疗 治疗治疗 1. 1. 抗痨治疗抗痨治疗 表表9-19-1 主要的一线抗结核药物主要的一线抗结核药物 药物成

26、人日常用量儿童日用量用药途径用药时间 异烟肼600mg, q. d1020mg/kg静脉及口服12年 利福平450600mg, q.d1020mg/kg口服612月 吡嗪酰胺500mg, t. i. d2030mg/kg口服23月 乙胺丁醇750mg, q. d1520mg/kg口服23月 链霉素750mg, q. d2030mg/kg肌注36月 治疗治疗 1. 1. 抗痨治疗抗痨治疗 原则：早期、合理、联合、系统原则：早期、合理、联合、系统 n WHO WHO建议应至少选择三种药联合治疗建议应至少选择三种药联合治疗 常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 可加用第可加用第4

27、 4种药种药: : 链霉素链霉素 乙胺丁醇乙胺丁醇 n 药物副作用药物副作用: : 肝功能障碍肝功能障碍 多发性神经病多发性神经病 视神经炎视神经炎 癫痫发作癫痫发作 耳毒性耳毒性 治疗治疗 n适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 治疗治疗 2. 2. 皮质类固醇皮质类固醇 3. 3. 处理合并症处理合并症 n 重症患者: 地塞米松510mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1500u, 鞘内注射, 1次/23d 颅内压增高: 渗透性利尿剂 与年龄病情&是否及时治疗有关 发病时昏迷是预后不良的重要指征发病时昏迷是预后不良的重要指征 r症状体征完全消失症状体征完全消失, CSF, CSF恢复正常恢复正常 提示预后良好提示预后良好 预后预后 新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎 皮肤皮肤上呼吸道上呼吸道粘膜粘膜 为条件致病菌为条件致病菌 宿主免疫力低下时致病宿主免疫力低下时致病 新型隐球新型隐球 菌菌 最常见的神经系统真菌感染 病因病因&