发热的机理教学课件PPT

1、发热 正常人的体温受体温调节中枢所调控， 并通过神经、体液因素使产热和散热过程 呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围 内。当机体在致热源（pyrogen）的作用下 或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超过正常范围，称为发热 （fever）。 一、发热的定义一、发热的定义 人体正常体温范围人体正常体温范围 19世纪，世纪，carl reinhoid august wunderlich对对25000人进人进 行了近行了近100万次的腋温测量：万次的腋温测量： 平均体温平均体温37.0 ，波动范围，波动范围36.237.5 早晨早晨6点最低，午后点最低，午后46点最高。点最高。 发热的

2、定义发热的定义 口温高于口温高于37.3，肛温高于，肛温高于37.6，并且一日内体温，并且一日内体温 变动超过变动超过1.2 产热器官产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官散热器官 直接导致直接导致 发发 热热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理二、发热的机理 下丘脑下丘脑 前前 部部 后后 部部 密集的温觉感受器密集的温觉感受器 少数冷觉感受器少数冷觉感受器 刺

3、刺 激激 散热反应散热反应 产热反应产热反应 神经神经“情报情报”整合处理的部整合处理的部 位位 体温调节中枢体温调节中枢 发热的机理 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作）作 用于体温调节中枢有关用于体温调节中枢有关 调定点学说调定点学说 外源性致热原外源性致热原：、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺：、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺 旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、等。抗体复合物、等。 内源性致热原内源性致热原：il-1、il-6、ifn-、ifn-、tnf等等 (白细胞介

4、素白细胞介素 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子) 正常人的体温一般为3637左右， 正常体温在不同个体之间略有差异，且常 受机体内、外因素的影响略有波动。在24 小时内下午体温较早晨稍高，剧烈运动、 劳动或进餐后体温也可略升高，但一般波 动范围不超过1。 在正常情况下，人体的产热和 散热保持着动态平衡。由于各种原 因导致产热增加或散热减少，则出 现发热。 外源性致热源 如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、 无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不 能直接作用于体温调节中枢，而是通过激 活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和 单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源 性致热源，通过下述机构引起发热。 体温下降期

5、 由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱 或消失，体温中枢的调定点逐渐降至正常 水平，产热相对减少，散热大于产热，使 体温降至正常水平。此期表现为出汗多， 皮肤潮湿。 体温下降的两种方式 骤降（crisis）：是指体温于数小时内降至 正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋 漓。常见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性 肺炎及输液反应等。 渐降（lysis）：指体温在数天内恢复正常， 如伤寒、风湿热等。 常见的热型 稽留热：体温恒定的维持在3940以上， 达数天或数周。24小时内体温波动范围不 超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。 弛张热：体温常在39以上，波动幅度大， 24小时内波动范围超过2，但都在正常

6、水 平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺 结核及化脓性炎症等。 常见的热型 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时， 又迅速降至正常水平，间歇期可持续1天或 数天，如此高热期与无热期反复交替出现。 波状热：体温逐渐上升达39或以上，数 天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后 又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁 菌病。 发热的机理 发热的目的：发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。于感染或其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现发热可作为临床许多类疾病的共同表现 四、鉴别发热总体上应

7、把握的两个要点四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛；肝区肿痛、叩痛； 胆道感染胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 提示：治疗得当，病情恢

8、复提示：治疗得当，病情恢复 情情 况况 1 情情 况况 3 提示：提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株；用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能可能 出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时出现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 情情 况况 2 37 38 39 40 41 12345678910 11 12 治治疗疗时时间间（天天） 当 日 最 高 体 温 （ 情情 况况 3 提示：提示： 细菌感染的诊断是否正确；细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可感染菌可 能对所用抗菌药

9、物耐药；能对所用抗菌药物耐药； 是否出现药物热是否出现药物热 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。 2.2.原因不明发热（原因不明发热（fever of unknown origin，fuo）：）： 定义：定义：指发热持续指发热持续23周以上，体温几度超过周以上，体温几度超过38.5 ，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验，经完整的病史询问、体格检查以及常规的实验 室检查不能明确诊断者。室检查不能

10、明确诊断者。 fuo 病因 感感 染染 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 结缔组织病结缔组织病 最终诊断不明者最终诊断不明者 80% 510% 3.3.长期低热（慢性微热）长期低热（慢性微热） 定义：体温定义：体温37.538.4，持续，持续4周以上周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后、慢性尿路感染、慢性病灶性结核、链球菌感染后、慢性尿路感染、慢性病灶性 感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、 慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、cmv感染、梅感染、梅 毒等毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未

11、甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 性选择性性选择性iga缺陷病等缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等感染后低热等 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一长期低热者如伴有血沉明显增快，一 般不能用功能性疾病解释，而应考虑结般不能用功能性疾病解释，而应考虑结 核、肿瘤或结缔组织病等可能。核、肿瘤或结缔组织病等可能。 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别

12、： 输输 液液 反反 应应 输液后不久即开始输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全靡等全身毒血症表现身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，停止补液并给予糖皮质激素等处理后， 1010 1515分钟内寒战即可终止。分钟内寒战即可终止。 二、辅助检查及化验二、辅助检查及化验 常常 规规 血、尿、粪常规，胸片、血、尿、粪常规，胸片、b b 超、血沉等超、血沉等 感染病感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、；冷凝集试验、 嗜异凝集反

13、应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；c c 反应蛋白；反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片；痰、粪涂片 查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组结缔组 织病织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶恶 性性 肿肿 瘤瘤 ctct、mrimri、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、

14、胃镜、肠 镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探 查、查、afp afp 、本、本周蛋白等周蛋白等 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多 次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 l-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872 小时后采血培养。 血培养标本采集要求 一、感染性疾病一、感染性疾病 （一）细菌感染（一）细菌感染 结结 核核 病病 结核病是结核病是fuo 中最常见的全身性感染之一中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药

15、性问题也日益尖锐结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常胸部放射学检查正常 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧，腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现黄疸并非其必备表现 影像学检查（影像学检查（b b超最常用）往往提示胆道有慢性炎超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。症或结石。 1胆道感染 2 2肝脓肿肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病不典型病例：早期肝区疼

16、痛可缺如或晚至起病3 3个个 月后出现，往往经影像学检查而证实月后出现，往往经影像学检查而证实 3 3膈下脓肿膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 4 4感染性心内膜炎感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近有近7%7%28%28%的病例血中不能培养出细菌。的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要

17、时应作厌氧菌及必要时应作厌氧菌及l l型细菌培养型细菌培养 不典型病例：不典型病例： （二）病毒感染（二）病毒感染 特特 点：点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外）热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过自然病程较短，一般不超过2 2周周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 二、结缔组织病及过敏性疾病二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动系统性红斑狼疮、多发性肌炎、

18、皮肌炎、结节性多动 脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。害表现，并结合相应的免疫学检查。 1. 1. 药物热药物热 致热药物：致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其内酰胺类似物引起药热后，换用其 他他-内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热内酰胺类制剂或其类似物，仍可持续发热 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应生过敏反应 药物热 药热的临床特征：药热的临床特征： 一般于用药后一般于用药后7 71010天出现，短者仅天出现，短者仅4