糖尿病足（干货分享）

1、1 糖尿病足 2 目 录 3 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 4 5 6 7 糖尿病足流行病学资料 西方国家：西方国家：5-10%5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%1%的糖尿病患者截肢。的糖尿病患者截肢。 糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施6000060000例非创伤性手术中例非创伤性手术中 50%50%为糖尿病患者。为糖尿病患者。 我国糖尿病患者我

2、国糖尿病患者15%15%左右发生糖尿病足。左右发生糖尿病足。 我国糖尿病患者我国糖尿病患者15%15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过2500025000元。元。 早期正确的预防和治疗。早期正确的预防和治疗。454585%85%的患者可以免于截肢。的患者可以免于截肢。 8 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 9 糖尿病足溃疡的危险因素 内因内因 神经病神经病 感觉感觉 自主自主 血管病血管病 大血管大血

3、管 微血管微血管 免疫病免疫病 对感染的易感性对感染的易感性 结构畸形结构畸形 关节活动受限关节活动受限 肾脏病肾脏病 老年老年 糖尿病病程糖尿病病程 视力视力 既往溃疡史既往溃疡史 外因外因 轻度的创伤轻度的创伤 机械的机械的 压力增高压力增高 鞋的压力鞋的压力 压迫压迫 胼胝胼胝 温度受损温度受损 热水浸泡、冻伤热水浸泡、冻伤 化学灼伤化学灼伤 澡堂修脚澡堂修脚 职业危险职业危险 独立生活独立生活 吸烟吸烟 糖尿病知识缺乏糖尿病知识缺乏 心理因素心理因素 10 截肢术截肢术 11 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类

4、及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 12 糖尿病足病变的分类 常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽 少见的足病变：少见的足病变：CharcotCharcot关节病和神经性水肿关节病和神经性水肿 13 糖尿病足分级(Wagner法) 0 0期：高危险足，无溃疡。期：高危险足，无溃疡。 1 1期：浅表溃疡，无感染。期：浅表溃疡，无感染。 2 2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感 染。染。 3 3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。期：深部溃

5、疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。 4 4期：局部的坏疽期：局部的坏疽( (趾、足根或前足背趾、足根或前足背) )，并有神经病变。，并有神经病变。 5 5期：全足坏疽。期：全足坏疽。 14 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 15 糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉 粥样硬化和微血管病变为主要病理改变粥样硬化和微血管病变为主要病理改变, ,并出现缺血性表现

6、的一并出现缺血性表现的一 种慢性病症。种慢性病症。 16 17 糖尿病下肢PAD的特点 病变广泛病变广泛 多部位、多节段多部位、多节段 小血管病变小血管病变 并有微血管病变并有微血管病变 内科治疗为主，兼顾其他学科治疗内科治疗为主，兼顾其他学科治疗 PADPAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动 脉、脑血管、肾动脉；脉、脑血管、肾动脉； PADPAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的 风险均大大增加。风险均大大增加。 18 长期糖尿病可以影响下肢和足部的血长期糖尿病可以影响下肢和足部的血

7、 流供应。通常早期的表现：流供应。通常早期的表现： p- -小腿抽筋小腿抽筋 p- -足部苍白足部苍白 p- -足趾冰凉、皮肤温度低足趾冰凉、皮肤温度低 p- -严重者可因疼痛而出现跛足行走严重者可因疼痛而出现跛足行走 下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自 愈下降。愈下降。 19 糖尿病足定义糖尿病足定义 糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的病因及发病机制 糖尿病足的分类及分期糖尿病足的分类及分期 糖尿病足与血管病变糖尿病足与血管病变 糖尿病足与神经病变糖尿病足与神经病变 20 21 22 神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼神经病变可

8、致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼 热、针刺等。热、针刺等。 23 24 25 26 27 糖尿病足的实验室检查 周围血管病变：周围血管病变： 触诊、踝肱指数触诊、踝肱指数ABIABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、多普勒超声检查、皮肤温度 检查、经皮氧检查、经皮氧TCPO2TCPO2监测、血管造影监测、血管造影DSA DSA 、核磁、核磁MRIMRI 周围神经病变：周围神经病变： 肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量 检查检查 足底压力检查：足底压力检查： 风险筛查、预防治疗风险筛查、预防治疗 28 糖尿病足的实验室检查

9、 踝肱指数（踝肱指数（ABIABI）测定：）测定： 正常比值正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 轻度供血不足：轻度供血不足： 0.90.9 中度供血不足：中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7 跛行跛行 重度供血不足：重度供血不足： 0.3-0.5 0.3-0.5 静息痛静息痛 极重度供血不足：极重度供血不足：0.3 0.3 足坏死足坏死 29 30 糖尿病足治疗的“五个结合” 内科与外科的结合内科与外科的结合 整体与局部的结合整体与局部的结合 西医与中医的结合西医与中医的结合 药物治疗与非药物疗法的结合药物治疗与非药物疗法的结合 治疗与预防的结合治疗与预防的结合 31 内

10、科综合治疗 严格控制血糖、血压严格控制血糖、血压 药物调脂药物调脂 戒烟戒烟 改善周围循环药物的应用改善周围循环药物的应用 654-2654-2、 前列腺素前列腺素E1E1、西洛他唑、西洛他唑、AspirinAspirin、潘生丁、己酮可、潘生丁、己酮可 可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。可碱，沙格雷酯（安步乐克）、贝前列腺素等。 活血化瘀中药活血化瘀中药 改善神经功能、营养神经药物改善神经功能、营养神经药物 甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸、神经节苷酯、神经生长因子 32 33 控制血糖 应用胰岛素控制血糖应用胰岛素控制血糖 感染控制后注意胰

11、岛素减量，防止低血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖 34 内科药物治疗：内科药物治疗： 抗凝疗法抗凝疗法 纤维蛋白溶解疗法（溶栓）纤维蛋白溶解疗法（溶栓） 降纤疗法降纤疗法 抗血小板聚集疗法抗血小板聚集疗法 扩张血管疗法扩张血管疗法 改善脂代谢改善脂代谢 35 阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)(Aspirin)： 能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素A2A2的的 形成。形成。 通常剂量是通常剂量是40-100mg40-100mg，每日一次口服。，每日一次口服。 36 潘生丁潘生丁 通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内通

12、过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内cAMPcAMP水平来抑水平来抑 制血小板的聚积功能。制血小板的聚积功能。 常与阿斯匹林合用，剂量常与阿斯匹林合用，剂量252550mg50mg，每日三次，每日三次 37 己酮可可碱己酮可可碱 是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度 的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白 原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。 每次口服每次口服200200400mg400mg，一日

13、，一日2 2次，次，6 68 8周为一疗程。周为一疗程。 38 5-HT5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂沙格雷酯（安步乐克）沙格雷酯（安步乐克） 可抑制血小板凝聚，特别是抑制由可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT5-HT增强的血小板凝集作用，增强的血小板凝集作用， 抑制血管收缩等抑制血管收缩等. . 对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的 改善有疗效。改善有疗效。 每次口服每次口服100mg100mg，一日，一日2 2次，次，6 68 8周为一疗程。周为一疗程。 39 西洛他唑（培达）西洛他唑（培达） 磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二

14、酯酶抑制剂： 抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、 降低血甘油三酯、心功能差者禁用降低血甘油三酯、心功能差者禁用 FDAFDA于于19991999年批准使用该药年批准使用该药 成人成人50-100 mg50-100 mg次，每日次，每日2 2次次 40 前列腺素前列腺素E-1E-1： 靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止 “窃血窃血”； 抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制血小板凝集，防止血栓形成； 抑制活性氧，防止组织细胞缺血抑制活性氧，防止组织细胞缺血- -再灌注损伤；再灌注损伤； 保护细胞膜

15、，稳定溶酶体膜；保护细胞膜，稳定溶酶体膜； 促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管， 改善改善 微循环；微循环； 抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%30%动脉壁胆固动脉壁胆固 醇的含量。醇的含量。 41 中医治疗 糖尿病肢端坏疽属中医糖尿病肢端坏疽属中医“消渴病消渴病”、“痹痹”、“脱疽脱疽”等范等范 畴。畴。 病因病机：病因病机：气虚阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦，气虚阳衰寒凝，气虚不能帅血，阳衰不能温煦， 寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢端坏死而成脱疽；寒凝则血液瘀滞不行，久之则肢

16、端坏死而成脱疽；病机主要病机主要 是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养，是消渴日久，气阴两虚，经脉瘀阻，血行不畅，肢端失养， 加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。加之湿热下注，热毒血瘀，而成脉痹、脱疽。 42 分型：分型： 瘀血阻滞、脉络痹阻瘀血阻滞、脉络痹阻 湿热下注、热毒蕴结湿热下注、热毒蕴结 精血亏损、气阴两伤精血亏损、气阴两伤 43 丹参川芎嗪注射液丹参川芎嗪注射液 血栓通注射液血栓通注射液 疏血通注射液疏血通注射液 脉络宁注射液脉络宁注射液 葛根素注射液葛根素注射液 灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液 银杏达莫注射液银杏达莫注射液. . 44 控制感染 45 46 47

17、局部清创 一消（消炎）一消（消炎） 二减（切开减压）二减（切开减压） 三清除（清除隔膜，三清除（清除隔膜， 充分引流）充分引流） 分次清除坏死组织。分次清除坏死组织。 48 49 全身性评估的内容 年龄年龄 原发性疾病原发性疾病 糖尿病糖尿病 贫血贫血 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 恶性疾病恶性疾病 血液循环系统功能血液循环系统功能 营养状况营养状况 肥胖肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态心理状态 全身用药情况全身用药情况 50 局部性评估的内容 创面的类型以及其所处的阶段创面的类型以及其所处的阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面的大小、深度以及组织

18、丢失量的估计 创面局部临床表现创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少渗出物的特点与多少 局部温度局部温度 异物异物 环境异物，如灰尘环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线敷料纤维或手术缝线 局部感染体征局部感染体征 创面的解剖部位创面的解剖部位 51 营养神经 改善周围神经功能的药物改善周围神经功能的药物 -硫辛酸硫辛酸 甲钴胺甲钴胺 腺苷钴胺腺苷钴胺 神经节苷酯神经节苷酯 神经生长因子神经生长因子 52 对症支持 支持疗法可改善患者的全身状况，支持疗法可改善患者的全身状况， 为坏疽治疗奠定基础。为坏疽治疗奠定基础。 53 其他治疗方法 介入治疗介入治疗 球囊扩张球囊扩张 支架支架 超声消融超声消融 血管搭桥血管搭桥 自体骨髓干细胞移植自体骨髓干细胞移植 54 糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机 糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而PTAPTA成成 功率较高；功率较高； 介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；