老人健康管理重点（干货分享）

1、1 老人健康管理重点 2 老年人健康管理内容老年人健康管理内容 管理对象：辖区内管理对象：辖区内6565岁以上常住居民岁以上常住居民 一、老年人健康信息管理一、老年人健康信息管理 二、健康档案建立与管理二、健康档案建立与管理 三、健康体检三、健康体检 3 中国老龄人口比例 4 一、一、老年人健康信息管理老年人健康信息管理 1 1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年度辖区内老、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年度辖区内老 年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检、健康年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因素调查、健康体检、健康 指导及干预等。指导及干

2、预等。 2 2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或电话随访核、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或电话随访核 实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、自救和他救等基本知识知实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、自救和他救等基本知识知 晓情况；核实已管理数，计算老年居民健康管理率。晓情况；核实已管理数，计算老年居民健康管理率。 老年居民健康管理率老年居民健康管理率= =接受健康管理人数年内辖区内接受健康管理人数年内辖区内6565岁及以上常住岁及以上常住 居民数居民数100%100% 20102010年，年，6565岁以上老年居民健康管理率城市岁以上老年居民健康管理率城

3、市60%60%， 农村农村 50%50%。 3 3、设全科医生专（兼）职专项管理。、设全科医生专（兼）职专项管理。 5 健康管理的定义健康管理的定义 对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评 估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素 进行干预的全过程。进行干预的全过程。 宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性， 有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。 做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针

4、 对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改 善健康善健康 。 6 第一部分： 健康信息的管理 个人注册 个人信息问 卷 个人数据录 入 数据的储存及使用 （时间序列数据跟 踪） 个人健康信息清单 A一般信息 B目前健康状况及家族史 C膳食 D 生活方式 E 体格检查 F实验室检查 A一般信息 B目前健康状况及家族史 C膳食 D 生活方式 E体格检查 F实验室检查 第 二 部 分 7 第二部分： 健康与疾病风险性评估 管理的疾病与疾病相关的危险 因素 糖 尿 病 高血脂 血糖 控制无效 体力活动少 超重 高血压 腰围 饮食因素 年龄 性别 家族史 冠 心

5、病 高血脂 高血 压 低运动水平 吸烟 糖尿病 体质 指数/腰围 饮食因素 紧张 的生活方式 年龄 性别 家族史 高 血 压 中 风 高血脂 体质 指数高 低运动水平 紧 张的生活方式 高血压 过度 饮酒 吸烟 年龄 心脏病史 性别 危险因素与中风相同 ， 加上不合理饮食方式 肥 胖 和 超 重 不合理饮食方式 低运动水平 过度饮酒 个人疾病危险 性评价 糖尿病 冠心病 中风 第三部分 8 第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制 个人健康管理处 方 找出可控制 的危险因素 体 力 活 动 水平 脂 肪 摄 入 量 肉 类 摄 入 量 粮 谷 类 摄 入量 饮酒 食 盐 摄 入 量 食 糖

6、摄 入 量 水 果 和 蔬 菜的摄入量 精神紧张 吸烟 营养知识 确立 目标 建立行为改善的计 划 A提高体力活动 水平 B减少脂肪摄入 量 C控制肉类摄入 量 D增加谷物消费 量 E控制饮酒 F减少食盐摄入 G减少食糖摄入 H增加水果和蔬 菜的 摄入 I增加饮水量 J减少精神压力 K戒烟 L遵从临床医生 医嘱 M坚持记健康日 记 采取行动控制健 康 随访 低度危险：1年 1次 中度危险：6个 月1次 高度危险：3个 月1次 进入下一循 环 9 老年人进行健康管理的必要性老年人进行健康管理的必要性 平均寿命延长，但总体健康状况欠佳平均寿命延长，但总体健康状况欠佳 医疗保健的需求与医疗资源配置不

7、协调医疗保健的需求与医疗资源配置不协调 医疗费用快速上涨医疗费用快速上涨 地区经济发展的不均衡性地区经济发展的不均衡性 医疗卫生资源的不合理分布医疗卫生资源的不合理分布 10 健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过 程程, , 在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、 调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚 持，才能达到健康管理的预期效果持，才能达到健康管理的预期效果 11 二、健康档案建立与管理二、健康档案建立与管理 （一）规范管理：定期核查

8、、及时更新、逐步实行计算机管理。（一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行计算机管理。 （二）检查核实（二）检查核实6565岁以上老年人数、建档数、建档率。岁以上老年人数、建档数、建档率。20102010年，年，6565岁以岁以 上老年人建档率城市上老年人建档率城市6060，农村，农村50%50%。 （三）表格填写：（三）表格填写： 内容真实、填写完整、记录规范。内容真实、填写完整、记录规范。 12 健康档案的建立是否有用？健康档案的建立是否有用？ 建立老年人健康档案，能够了解老年人的健建立老年人健康档案，能够了解老年人的健 康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学康状况；掌握老年人主要健康

9、问题和流行病学 特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措、施奠定基础。卫生服务中心需针对性预防措、施奠定基础。卫生服务中心需 要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和 有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。 13 2.2.全科医全科医 疗实践疗实践 3.3.实施预防实施预防 医学措施医学措施 4.卫生服务卫生服务 规范化规范化 5.5.卫生资源卫生资源 合理利用合理利用 6.6.评价服务质量评价服务质量 7.7.科学决策科学决策 与管理与管理 8.8.教学科研

10、教学科研 1.1.满足老年人满足老年人 卫生服务需求卫生服务需求 多重 需要 14 1 1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行健康评估，为决策管、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行健康评估，为决策管 理部门完善健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的老年人健理部门完善健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的老年人健 康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定 区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。

11、 通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提供便捷、有效和连续通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提供便捷、有效和连续 性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。性卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 15 3 3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人不同时期的基线健康资、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人不同时期的基线健康资 料，保证了卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六料，保证了卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六 位一体功能的实现。位一体功能的实现。 4 4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的、用于卫生诊断：应用流行

12、病学及医学统计学方法对健康档案中记载的 卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其 进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。 16 5 5、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了老年人疾病、健康状况，、用于预测需求：连续完整的健康档案记录了老年人疾病、健康状况， 也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出老年人也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出老年人 对卫生服务的需求。对卫生服务的需求。 17 老 年 人 个

13、人 健 康 档 案 以问题为导向 记录 以预防为导向 记录 病人的基础资料、健康问题目录、 问题描述、病程流程表、化验及检 查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、病人教育、危险 因素筛查及评价等 18 设计要科学、合理，记录格式要简 洁、明了，文句描述要条理清晰， 善于使用关键词、关键句 是保管简便，查找方便，能充分体 现其使用价值的“活”资料 以问题为导向的记录方式是把居民 的健康问题进行分类记录，每次患 病的资料可以累加，从而保持了资 料的连续性 。有别于以疾病为导 向的记录方式 按医学科学通用规范记录 图表、文字、计量单位使用符合有关规 定准确无误 健康问题名称符合疾病分类标准

14、健康问题描述符合医学规范 如实地记载 调查不太明晰的情况 不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力 19 多元化 信息采集方式 v档案建立原则 v档案建立主体 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 卫 生 服 务 人 员 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 20 确定建档对象 询问 分类建立健康档案 归档 保管 调用、更新 具体流程 发放信息卡 21 现有疾病管理效果 及下次年检目标表 健康评价表 建立老年人个人健康档案 填写首页 v填写年检表 询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日 期、民族、身份证号、家 庭住址、联系电话、工作 单位、联系人姓名与电

15、话 以及是否为常住人口、血 型、文化程度、从事职业、 婚姻状况、医疗费用支付 方式等 包括过敏史及过敏物质、 有害因素暴露史、慢性病 既往史、手术史、外伤史、 家族史、遗传病史、有无 残疾等 生活方式及 疾病用药情况表 健康检查表 22 概念 建立老年人个人健康档案 v填写服务记录表 v填写封面 随访表 接诊记录 转会诊记录 （转诊单） v填写健康问题目录 长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录 v填 写 信 息 卡 23 首首 页：一般情况表页：一般情况表 问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表年检记录：健康管理年检表 特定

16、人群健康管理年检表特定人群健康管理年检表 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等）服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等） 暂时性健康问题接诊记录表（感冒）暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单会诊记录表、转诊记录表、转诊单 信息卡信息卡 老年人个人健康档案文本概貌老年人个人健康档案文本概貌 24 三、健康体检三、健康体检 健康体检：使用健康管理适宜技术健康体检：使用健康管理适宜技术 （一）规范体检，每年一次。（一）规范体检，每年一次。 体格检查。体格检查。 辅助检查：检测空腹血糖辅助检查：检测空腹血糖1 1次次 。 （二）规范健康体检工作流程。（二）规范健康

17、体检工作流程。 准备工作。准备工作。 健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估结果。健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估结果。 随访流程。随访流程。 25 （三）健康体检分类处理。（三）健康体检分类处理。 评估评估健康状况。健康状况。 筛查筛查发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性传染病、肿瘤）。发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性传染病、肿瘤）。 复查复查既往确诊慢性病患者。既往确诊慢性病患者。 干预干预药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。 （四）要求健康体检表完整率（四）要求健康体检表完整率80%80%。 健康体检表，内容填写完整，

18、记录如实规范；计算健康体检表完整率。健康体检表，内容填写完整，记录如实规范；计算健康体检表完整率。 健康体检表完整率健康体检表完整率= =填写完整的健康体检表数抽样的健康体检表数填写完整的健康体检表数抽样的健康体检表数 100%100% 26 体格检查体格检查 （一）（一） 测量血压测量血压 （二）（二） 测量体重和身高测量体重和身高 （三）（三） 皮肤检查皮肤检查 （四）（四） 乳腺检查乳腺检查 （五）（五） 睾丸检查睾丸检查 （六）（六） 直肠检查直肠检查 27 实验室检查实验室检查 （一）常规慢性病实验室检查项目：（一）常规慢性病实验室检查项目： 1 1、高血压：血脂类。、高血压：血脂类

19、。 2 2、糖尿病：糖类、蛋白。、糖尿病：糖类、蛋白。 3 3、恶性肿瘤：见、恶性肿瘤：见“肿瘤的筛查肿瘤的筛查”。 （二）实验室筛检注意事项：（二）实验室筛检注意事项： 1 1、筛查不同于检查，、筛查不同于检查， 2 2、方法简单，速度要快。、方法简单，速度要快。 3 3、费用低廉。、费用低廉。 4 4、灵敏度高。、灵敏度高。 5 5、准确率高。、准确率高。 合理解释合理解释 28 周期性健康检查周期性健康检查 （一）重视健康史的询问：（一）重视健康史的询问： 技巧，技巧， 策略，策略， 访谈，访谈， 沟通，沟通， 干预措施。干预措施。 29 （二）筛查：（二）筛查： 应用简单方法早期发现应用简单方法早期发现“线索线索”，非诊断性；非诊断性； 寻找高危人群；寻找高危人群； 发现可疑者发现可疑者进一步诊断或治疗。进一步诊断或治疗。 慢性病筛查原则：慢性病筛查原则： 本地区（社区）危害较大的慢性病；本地区（社区）危害较大的慢性病； 以高危人群为重点；以高危人群为重点； 所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病率、死亡率）；廉价无创方所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病率、死亡率）；廉价无创方 法。法。 30 （三）筛查异