肾癌--（干货分享）

1、1 肾癌- 2 一、肾癌的病理学分类一、肾癌的病理学分类 3 Renal TumorFrequencyFrequency5 yrs Clear Cell RCC58.6%63.0%70% Papillary RCC15.4%18.5%88% Oncocytoma8.4%6.7%100% Chromophobe7.3%5.9%94% Unclassified RCCNA5.7%18% Sarcomatoid1.6%5.5%27% Renal Cell Tumors Classification 4 n 病理分类： 病理分类： n肾透明细胞癌 肾透明细胞癌 n乳头状肾细胞癌 乳头状肾细胞癌 n嫌色

2、细胞癌 嫌色细胞癌 n集合管癌 集合管癌 n未分化癌 未分化癌 n其它 其它 n 肾透明细胞癌 肾透明细胞癌组织发生：近端肾小管上皮细胞组织发生：近端肾小管上皮细胞 肾细胞癌肾细胞癌( renal cell carcinoma )( renal cell carcinoma ) 5 肾透明细胞癌肾透明细胞癌 肾透明细胞癌病理特点：肾透明细胞癌病理特点： n常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请 n细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细胞胞浆也可呈红染颗细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细胞胞浆也可呈红染颗 粒状（颗粒细胞癌）粒状（颗粒细胞癌）

3、 n癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、坏死癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、坏死 6 7 肾母细胞瘤 8 肾母细胞瘤 9 10 11 Fuhrman 肾细胞癌的组织学分级肾细胞癌的组织学分级 I级：细胞核一致，圆形，级：细胞核一致，圆形，10微米，无核仁微米，无核仁 II级：细胞核略不规则，级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁微米，偶见核仁 III级：细胞核不规则，级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁微米，可见大核仁 IV级：细胞怪异或多核，级：细胞怪异或多核，20微米，可见明显的大核仁，分裂像易见微米，可见明显的大核仁，分裂像易见 12 13 14 15 16 生物学

4、特性生物学特性 中老年好发；因血管丰富，可早期血行转移至肺、骨，也可直接蔓延或经淋巴道转移中老年好发；因血管丰富，可早期血行转移至肺、骨，也可直接蔓延或经淋巴道转移 17 VHLVHL相关肾癌相关肾癌 18 遗传性乳头状肾细胞癌遗传性乳头状肾细胞癌 19 病例病例1 1：病史及临床资料：病史及临床资料 患者男性，31岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在当地医院检查，发现小脑及左肾各有 一占位性病变，在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。 既往史：20年前发现双侧附睾有大小不等的结节，未见明显长大。 家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。 检查：双侧附睾，可触及大小不等数个类圆形肿物，轻触疼。B

5、超：左侧附睾有直径2.5cm 肿物，右侧附睾有直径1.8cm肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血流信号丰富。CT：左 肾上极有一直经5cm占位，胰腺多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。 20 病理学检查病理学检查 送检左肾上极可见一大小5cm4cm4cm肿物，灰黄色，累及肾被膜，未累及 肾盂。 左附睾头部见一大小2cm1.3cm1cm肿物，囊实性，囊性区内容已流失，囊 壁厚0.1cm0.5cm，实性区灰黄色。右附睾大小7cm1.5cm1.5 cm，切面见 多个结节，灰黄、灰粉色。 显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。 附睾肿瘤有三种基本结构：扩张的导管和小囊肿，囊壁由纤维结缔组织构成，

6、 被覆扁平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质，PAS染色阳性。有较多的乳 头形成突入囊腔，乳头以纤维血管间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮 被覆，表面有纤毛，瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。 细胞核无异形性，位于细胞的基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核，核膜厚， 通常有一个核仁。致密的纤维性间质，可伴玻璃样变性及炎细胞浸润，炎细 胞包括淋巴细胞和组织细胞。 21肾透明细胞癌肾透明细胞癌 22 附睾乳头状囊腺瘤附睾乳头状囊腺瘤 23 附睾乳头状囊腺瘤附睾乳头状囊腺瘤 24 小脑血管母细胞瘤小脑血管母细胞瘤 25 病理诊断病理诊断 Von Hipppel-Lindau(VHL)

7、综合征，左肾透明细胞癌 ，双侧附睾乳头状囊腺瘤。 26 诊断及鉴别诊断要点诊断及鉴别诊断要点 VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于3号染色体2区5带第5亚带的 肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。 良性或恶性肿瘤，包括中枢神经系统及视网膜的血管母细胞瘤；肾囊肿及肾 细胞癌；胰腺及肝的囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男）及阔韧带（女）乳头状 囊腺瘤等 。 VHL根据是否有嗜铬细胞瘤分为VHL-I型和VHL-II型 。VHL-I型不包括嗜铬细 胞瘤；VHL-II型伴有嗜铬细胞瘤，又可分2种：VHL-II A型包括嗜铬细胞瘤、 视网膜或中枢神经系统的血管母细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；VHL-II B型：

8、包括嗜铬细胞瘤，视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包括胰腺或肾的 囊肿或肿瘤等。 VHL综合征的诊断标准 ：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤的家族史， 当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做出VHL的诊断。对于没有明 确的家族史，当出现该两部位血管母细胞瘤或1个部位血管母细胞瘤加上1个 内脏病变也可做出VHL的诊断。 27 VHLVHL综合征的遗传学综合征的遗传学 VHL基因位于3p25.5 3个外显子，根据外显子2是否存在，有2个mRNA异构体。肿瘤的发生是由于细胞内野生型等 位基因的缺失、失活。 VHL家族100%有胚系突变。大部分VHL-型家族为错义突变；VHL-型有基因的缺失或

9、 premature termination突变 。 28 病例病例2 2：病史及临床资料：病史及临床资料 患者女性，患者女性，2525岁，七个月前体检发现左肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术中见左肾上岁，七个月前体检发现左肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术中见左肾上 极直径约极直径约3cm3cm的囊性肿物，行囊肿单纯切除。的囊性肿物，行囊肿单纯切除。 29 肉眼和镜下特点肉眼和镜下特点 大体检查：囊壁组织大体检查：囊壁组织2 2块，大小分别为：块，大小分别为：2.5cm2.5cm1cm1cm0.2cm0.2cm和和2cm2cm1cm1cm0.1cm0.1cm。两侧面光。两侧面光 滑。滑。 囊

10、壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁内也可见灶状分布的胞质透明的细胞，细胞核呈小囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁内也可见灶状分布的胞质透明的细胞，细胞核呈小 圆形，染色质细腻，未见核分裂像）。圆形，染色质细腻，未见核分裂像）。 30 囊性肾细胞癌囊性肾细胞癌 约占肾细胞癌的约占肾细胞癌的3.5%3.5%，常为分化好的低分级（，常为分化好的低分级（96%96%）、低分期（）、低分期（89%89%）的肾细胞癌。此肿瘤）的肾细胞癌。此肿瘤 仅仅70%70%可由术前影像学检查诊断。可由术前影像学检查诊断。 预后好（生存率：一年预后好（生存率：一年95%95%；三年；三年89.7%89.7%；三年以上

11、；三年以上84.4%84.4%），尤其是源于肾囊肿的囊性肾细），尤其是源于肾囊肿的囊性肾细 胞癌，尚未发现因癌死亡者，但术前诊断困难。胞癌，尚未发现因癌死亡者，但术前诊断困难。 31 囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润 32 囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润 33 囊壁內透明细胞CK阳性 34 囊壁內透明细胞Vimentin阳性 35 辅助检查结果：辅助检查结果：AE1/AE3（+），VIM（+） CD68（-） 病理诊断：囊性肾细胞癌病理诊断：囊性肾细胞癌 36 诊断及鉴别诊断要点诊断及鉴别诊断要点 囊性肾细胞癌（Cystic renal cell carc

12、inoma）是肾细胞癌中的特殊类型， 常呈多房性，囊壁由致密结缔组织构成，囊内衬覆透明细胞，有时脱落， 极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来，有的则为透明性肾细胞癌的特殊类型， 两者的形态相同，有多年的肾囊肿的历史或多发性肾囊肿中的部分恶变， 方能证明为肾囊肿恶变而来。 需要和一下疾病鉴别： 1透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌的背景上，癌组织液化坏死形 成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留的实性癌组织 2肾囊肿壁的组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织细胞和泡沫细 胞浸润，但这种细胞CK阴性，而CD68阳性。 37 乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌 38 集合管癌 39 集合管癌，预后差

13、约1/3诊断时已有转移 转移至骨为成骨性 2/3诊断后2年内死亡 40 年龄17-82岁（平均53岁） 预后较好，仅有1例转移 的报告 41 Chromophobe RCC 42 病例病例3 3：病史及临床资料：病史及临床资料 患者男性，患者男性，5858岁，曾右扁桃体活检病理诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾区巨大肿物，岁，曾右扁桃体活检病理诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾区巨大肿物， 腹膜后淋巴结怀疑转移，高血压。行右肾肿物切除。腹膜后淋巴结怀疑转移，高血压。行右肾肿物切除。 43 肉眼及镜下特点肉眼及镜下特点 大体检查：肿物大小大体检查：肿物大小15cm15cm15cm15cm13cm

14、13cm，肿瘤累及大部分肾组织，切面黄，肿瘤累及大部分肾组织，切面黄 褐色，有多处坏死。褐色，有多处坏死。 光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被纤细的纤维血管索分隔光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被纤细的纤维血管索分隔, , 肿瘤细胞染色质细腻，核周空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植肿瘤细胞染色质细腻，核周空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植 物细胞，部分区域呈肉瘤样。物细胞，部分区域呈肉瘤样。 电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。在肿瘤细胞和间电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。在肿瘤细胞和间 质间可见基底膜样物，最重要及具有诊断意义的

15、是绝大多数细胞具有胞质质间可见基底膜样物，最重要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质 内多少不等的微囊泡，大小从内多少不等的微囊泡，大小从100nm100nm到到350nm350nm不等，有膜包裹，有些微囊内不等，有膜包裹，有些微囊内 包含小微囊及糖原颗粒，少数还包裹色深均质物，类似溶酶体。包含小微囊及糖原颗粒，少数还包裹色深均质物，类似溶酶体。 44 肿瘤细胞胞膜清楚，胞质嗜酸 45 核周透明区明显，间质为纤细的纤维血管 46肉瘤样成分为纤维肉瘤 47 Hale胶体铁染色，嫌色细胞癌阳性 48 免疫组化染色：免疫组化染色：AE1/AE3AE1/AE3（+ +） CK7 CK7（+ +） v

16、imentin- vimentin- 组织化学染色：胶体铁染色阳性组织化学染色：胶体铁染色阳性 病理诊断：肾嫌色细胞癌肉瘤样变病理诊断：肾嫌色细胞癌肉瘤样变 49 诊断及鉴别诊断要点诊断及鉴别诊断要点 肾的肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立的组织学类型： 肾的透明细胞癌（ 8% ）、乳头状癌（ 3% ）、嫌色细胞癌（ 9% ）、集合 管癌（ 29% ）及不能分型的肾癌（ 11% 。 多见于老年人（中位年龄为60岁），男性稍多（男：女为1.6:1）。 发现时往 往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快，预后差。 肾的肉瘤样癌形态可以多种多样，其中最常见的是纤维肉瘤样、未分化肉瘤样、 横纹肌样瘤，

17、少见的是软骨肉瘤样和成骨肉瘤样等。 镜下癌与肉瘤样成分无过渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤样区域内; 肉 瘤样区常见坏死。 免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性，有时Vimentin 阳性，而肌源性标记物、S-100和CD34阴性。 电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化的特点。 肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。 50 Oncocytoma 51 Oncocytoma or Chromophobe RCC 52 Oncocytoma or Chromophobe RCC 53 clear cell 40 M clear cell 40 P sarco

18、matoid 2 papillary 6 papillary 1 papillary 2 papillary 5 papillary 3 papillary 4 clear cell/sar 39 TCC 1 TCC 2 TCC 3 Wilms 1 Wilms 3 Wilms 4 Wilms 5 Wilms 2 sarcomatoid 1 clear cell 10 clear cell 29 clear cell 36 granular 2 oncocytoma 1 chromophobe 4 oncocytoma 2 chromophobe 5 chromophobe 3 chromoph

19、obe 1 chromophobe 2 granular 5 clear cell 3* clear cell 12 clear cell 2 clear cell 9 clear cell 4 clear cell 1 clear cell 27 clear cell 20 clear cell 11 clear cell 38 clear cell 37 granular 1 granular 3 clear cell 5 clear cell 15 clear cell 13 clear cell 22 clear cell 21 clear cell 14 clear cell 19

20、clear cell 34 clear cell 24 clear cell 18 clear cell 23 granular 4 clear cell 32* clear cell 28* clear cell 7* clear cell 16 clear cell 31 clear cell 26* clear cell 25* clear cell 35 granular 6 clear cell 33 clear cell 30* clear cell 17* clear cell/sar 8* clear cell/sar 6* A B C D E A: Chromophobe R

21、CC /Oncocytoma B: Papillary RCC C: Wilms Tumor D&E: Clear Cell RCC Global Genotyping of 70 Cases of Kidney Tumors By cDNA Microarray 54 Renal Medullary Carcinoma Rare malignancy Associated with sickle cell trait Young patients Essentially Lethal （POMS 15W） No molecular study reported 55 Immunostaing

22、 in Renal Medullary Carcinoma CK19Topo IIa 56 二、肾癌转移二、肾癌转移 636636例转移性肾癌的尸检：例转移性肾癌的尸检： 肺 75% 骨 40% 肝 40% 软组织 34% 胸膜 31% 肾上腺 22% 心脏 16% 脑 15% 肾脏 14% 甲状腺 13% 腹膜 10% GI 9% GU 8% 胰腺 8% 皮肤 4% 脾脏 2% 57 58 MCUPMCUP原发肿瘤位置原发肿瘤位置 最常见部位：胰、肺、肾、结直肠最常见部位：胰、肺、肾、结直肠 男女均有较高比例的双原发癌男女均有较高比例的双原发癌 59 MCUPMCUP原发肿瘤位置原发肿瘤位置

23、 骨转移：肺、乳腺、泌尿生殖道（包括肾和前列腺）骨转移：肺、乳腺、泌尿生殖道（包括肾和前列腺） 肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌 眼原发性恶性黑色素瘤眼原发性恶性黑色素瘤 脑转移：肺、乳腺、脑转移：肺、乳腺、GIGI多见多见 卵巢、前列腺、胰胆管癌少见卵巢、前列腺、胰胆管癌少见 多数病人存活多数病人存活3-113-11个月个月 肺转移：区别原发性肺癌与转移癌困难肺转移：区别原发性肺癌与转移癌困难 重要性在于鉴定易于化疗和重要性在于鉴定易于化疗和/ /或内分泌治疗的或内分泌治疗的 乳腺癌和前列腺癌乳腺癌和前列腺癌 （1/31/3的转移癌对性激素阻断剂有反映）的

24、转移癌对性激素阻断剂有反映） 60 nCK 7 pos, CK 20 pos: Urothelial, Pancreatic, Ovarian Mucinous, Stomach nCK 7 pos, CK 20 neg: Lung, Breast, Ovary (non-mucinous), Endometrial, Mesothelial, Pancreaticobiliary, Stomach, Small bowel, Thyroid n CK 7 neg, CK 20 pos: Colon, Duodenal / Ampullary，Stomach n CK 7 neg, CK 20

25、 neg: Lung squamous, Hepatoma, Kidney, Prostate, Stomach Met Ca: CK 7 and 20 (Wang 1995) 61 Cytokeratin (AE1/AE3) Imperfect “first line” epithelial screen: not a true “Pankeratin” Neg: Hepatoma, Seminoma, some Renal cell, Adrenal, Prostate, some Carcinoid & Islet Cell Met Ca: Useful Abs AE1/AE3 neg

26、Hepatoma AE1/AE3 pos Lung ca AE1/AE3 neg Hepatoma Hepatoma, foc+ 62 Cytokeratin LMW (8,18) Compliments AE1/AE3 Pos: Hepatoma, Carcinomas neg w AE1/AE3 (Renal cell ca, Carcinoid, Prostate ca, etc.) Better for detecting Small Cell Ca than AE1/AE3 in most cases (perinuclear dots) Met Ca: Useful Abs Pag

27、ets Disease Small cell ca Hepatom a AE1/A E3 Merkel Merkel 63 Use of Cytokeratin LMW & HMW nLMW POS, HMW NEG:HCC, RCC (conv. type), Prostate nLMW POS, HMW POS:Many Tumors (incl well diff Squamous) nLMW NEG, HMW POS: Squamous Ca (well differentiated) Squamous Cas: HMW LMW Strong coexpression of CK5 a

28、nd p63 64 CEA (clone COL1) Pos: Many Adenocarcinomas, Medullary ca Thyroid (100% of cells) Neg: Renal Cell ca, Hepatoma (rare canalicular), Thyroid, Adrenal, Mesothelioma Met Ca: Useful Abs 65 N-Cadherin Pos: Serous ca (mucinous neg) Endometrioid ca, Hepatoma, Renal cell ca, (also Mesothelioma, Squa

29、mous ca, Thyroid, Adrenal, SFT, ESS, Thymoma, Germ cell tumors, NE tumors, Schwannoma, etc.) Liver Met Ca: Useful Abs 66 67 M. Renal cell carcinoma 68 M. Renal cell carcinoma 69 M. Renal cell carcinoma 70 M. Renal cell carcinoma 71 病例病例4 4：病史及临床资料：病史及临床资料 右肾中上部见右肾中上部见7cm7cm6cm6cm5cm5cm肿物，与周围界限尚清楚，外缘

30、与肾周肿物，与周围界限尚清楚，外缘与肾周 脂肪囊粘连，切面实性，灰白色，中等硬度。另见淋巴结脂肪囊粘连，切面实性，灰白色，中等硬度。另见淋巴结7 7枚，直径枚，直径 0.4cm1.5cm0.4cm1.5cm。 镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，部分区域呈血管外皮瘤样结构。瘤细胞镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，部分区域呈血管外皮瘤样结构。瘤细胞 圆形、多边形或梭形，胞质丰富、淡嗜伊红，核圆或卵圆形，染色质圆形、多边形或梭形，胞质丰富、淡嗜伊红，核圆或卵圆形，染色质 细，核仁明显。大部分区域肿瘤细胞异形性明显，可见多核巨细胞，细，核仁明显。大部分区域肿瘤细胞异形性明显，可见多核巨细胞， 有少数核分裂像。局部区域有少量异常厚壁血管及血窦。少部分区域有少数核分裂像。局部区域有少量异