樟木头镇“8.7”一般高处坠落事故调查报告

1、樟木头镇“8.7”一般高处坠落事故调查报告 2018年8月7日早上6时50分左右，位于东莞市樟木头镇莞樟西路62号帝景花园侧湘塑城1.2.3号商业办公楼（以下简称“湘塑城”）项目发生一起一般高处坠落事故，一名工人杨再元（身份证 ）在车库出入口坡道进行清理作业时，从脚手架上距离地面约5米高处坠落至地面，后经樟木头人民医院急救车到现场抢救无效死亡。为查清事故原因，追究相关单位和责任人责任，防止类似事故的发生，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定及关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知（东府办函2014413号）精神，8月7日，东莞市人民政府成立了由樟木头镇监察室、樟木头镇住房规划建设局、樟

2、木头镇总工会、樟木头镇安监分局、樟木头镇社保分局、樟木头镇人力资源分局、樟木头镇公安分局樟木头派出所、樟木头镇樟罗社区等有关负责同志参加的樟木头镇“8.7”一般高处坠落事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位和工程基本情况（一）事故相关单位情况1.建设单位：东莞市湘塑实业投资有限公司，统一社会信用代

3、码： ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市樟木头镇龙都二期综合楼 ，法定代表人：李玉叶，成立日期：2013年05月24日，营业期限：长期，经营范围：实业投资、物业管理、房地产开发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）2.施工单位：东莞市嘉鹏达建设工程有限公司（以下简称“嘉鹏达”公司），统一社会信用代码： ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市南城区元美路财富广场 ，法定代表人：郑志鹏，成立日期：2004年01月07日，经营范围：道路交通设施安装、施工，市政道路工程，房屋建设工程，室内装饰工程，钢结构安装工程，园林绿化工程，土石方工程，体育

4、设施工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）3. 监理单位：深圳市建明达建设监理有限公司，统一社会信用代码： ，主体类型：有限责任公司，住所：深圳市福田区华强北街道上步中路 ，法定代表人：陈培潮，成立日期：1998年04月13日。4.劳务分包单位：广东力宏建筑劳务分包有限公司，统一社会信用代码： ，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市莞城东城中路恒福大厦 ，法定代表人：王欢欢，成立日期：2009年10月20日，营业期限：长期，经营范围：建筑劳务分包。（凭有效资质证经营）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（二）事故建设项目情况工程概

5、况 ：发生事故的湘塑城项目建筑施工工地，地点位于樟木头镇莞樟西路62号帝景花园侧。该工地占地面积6033.79，总建筑面积53456.38，共有三栋商业办公楼，建筑层数为地上22层+地下室1层，建筑总高度79.4m，为框架剪力墙结构，已办理建设工程施工许可证手续。该工地的建设单位为东莞市湘塑实业投资有限公司，施工单位为东莞市嘉鹏达建设工程有限公司，监理单位为深圳市建明达建设监理有限公司，劳务分包单位为广东力宏建筑劳务分包有限公司。该工地于2015年10月份开工，2018年8月7日发生高处坠落事故，致一人死亡,死者为嘉鹏达公司杂工班工人杨再元。二、事故发生经过、应急救援及善后情况（一）事故发生经

6、过8月7日早上，嘉鹏达公司2名工人舒月平和杨再元，按照该公司施工员谢安乐的安排，来到湘塑城1.2.3号商业办公楼车库出入口处进行现场清理作业，对车库出入口坡道路面下侧的竹排和建筑垃圾进行清理。在作业过程中，杨再元在未做足安全措施的情况下，爬上脚手架距离地面约5米高处进行作业。6点50分左右，距离杨再元作业约20多米之外的舒月平听到一声响声，回头一看，杨再元已经从脚手架上距离地面约5米高处坠落至车库入口坡道处。（经现场勘查，作业现场未安装视频监控。坠落处脚手架最大高度约9米。事故发生时，事故现场无安全管理人员，只有杨再元和舒月平两名工人在作业，舒月平也未目击杨再元坠落过程。）舒月平跑到杨再元身边

7、查看情况，发现其头部受伤并在大量出血，安全帽掉落在身旁，身上未佩戴安全带，躺在地上一动不动，就马上去叫嘉鹏达公司安全员杨伟标。（二）应急救援情况安全员杨伟标到达现场后立刻拨打120。大约7点15分，樟木头人民医院急救车到达现场对杨再元进行抢救。约半个小时后，杨再元经抢救无效在车库入口坡道处死亡。随后，有人拨打了110报警。7点20分施工单位安全员杨伟标告诉监理工程师龚正春发生了坠落事故。几分钟后，龚正春到达了事发现场。龚正春和监理公司的总监理工程师张炳贤一起协助施工单位做好现场调查工作，将情况报告给樟木头镇住建局。接到事故报告后，樟木头派出所、樟木头镇住房规划建设局、樟木头镇安全监管分局等部门

8、迅速赶赴事故现场进行处置，实施相应的应急救援，控制并妥善保护好事故现场，确保施工工地现场安全，避免事态进一步扩大，同时立即展开调查取证。经公安机关现场勘查，排除他杀，证实杨再元从高处意外坠落死亡。镇安全监管分局按规定程序第一时间向市安全监管局报告了事故的有关情况。（三）事故善后处理事故发生后，樟木头镇政府相关部门会同嘉鹏达公司及时与死者家属取得了联系，并积极做好家属安抚及相关善后处理工作。督促嘉鹏达公司与死者家属商讨解决问题、协商赔偿方案，及时支付赔偿金。整个事故善后工作得到了妥善处理。8月9日，嘉鹏达公司与死者家属签订赔偿协议，并已支付了赔偿款。经评估，本次事故应急处置及时、事态得到有效控制

9、。三、事故伤亡情况及直接经济损失该起事故共造成一人死亡，死者杨再元（身份证 ），贵州省黎平县敖市镇新寨屯村七组人，因死者家属拒绝法医尸检，故未确定死亡原因。事故造成直接经济损失约155万元。四、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。（一）事故原因1、直接原因：工人杨再元在未正确佩戴好安全帽、未佩戴安全带的情况下，爬上已经开始拆除的脚手架上距离地面约5米高处进行作业，脚下不慎踩空，坠落至车库入口坡道混凝土地面死亡，导致安全事故

10、发生。2、间接原因：施工单位安全管理不到位，工地现场（有较大危险因素的生产场所）未悬挂安全警示标识，无安全标语；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品；未制止和纠正从业人员违反操作规程行为；作业人员未持有高处作业证从事高处作业；对从业人员安全教育培训不到位，安全教育培训记录缺少对从业人员考核情况，从业人员的安全意识淡薄。（二）相关责任单位、人员履行职责情况1、樟木头镇住建局履职情况。樟木头镇住建局内设工程安全监督组，制定了樟木头镇建设工程施工安全监督工作计划，安监组对受监工程日常监督按照差异化监督管理的原则，包括日常抽查、标准化评价、监督抽检、专项检查等方式。并积极开展各参建单位安全

11、生产监管工作，同时建立了东莞市建设安全生产、文明施工不良行为责令改正通知书台账东莞市建设安全生产、文明施工不良行为扣分通知书台账，并督促施工、监理单位整改落实。湘塑城1.2.3号商业办公楼项目已办理建筑工程施工许可证，编号2016.7.20）。2016年1月至2018年8日，樟木头镇住建局对湘塑城1.2.3号商业办公楼项目进行监督检查并记录了检查情况，近三个月检查情况如下：6月13日，开展了2018年上半年全市建设工程安全专项执法大检查，针对现场发现安全隐患向施工单位签发限期整改通知书“东建改（zmt）字【2018】第02031号”；6月21日，按时对限

12、期整改通知书“东建改（zmt）字【2018】第02031号”进行复查，现场主要部分已按要求整改到位；7月5日，桥头镇截污次支管网工程安全事故后，对该项目开展了安全生产大排查，现场基本符合要求；7月26日，该项目一台塔吊进行拆除作业，安全监督组两名工作人员对安拆单位安全员到岗情况和拆除人员持证上岗情况进行了核查，符合有关要求才让安拆人员进行作业； 7月31日，麻涌一般安全事故后，对该项目开展了安全生产大排查，现场基本符合要求；8月1日，针对监理单位未按时提交监理周报问题，对监理单位签发限期整改通知书“东建改（zmt）字【2018】第01099号”及扣分通知书“东建扣（zmt）字【2018】第01

13、039号”。8月8日，事故发生第二天，我局对湘塑城项目签发全面停工整改通知书“东建改（zmt）字【2018】第01113号”，要求施工单位进行全面停工整顿，未整改到位不得擅自施工；9月4日，对限期整改通知书“东建改（zmt）字【2018】第01099号”及全面停工整改通知书“东建改（zmt）字【2018】第01113号”进行复查，主要部分已按要求整改，并签发复工通知书“东建安复（zmt）字【2018】第01052号”。综上，樟木头镇住建局履职到位。2、东莞市嘉鹏达建设工程有限公司履职情况。嘉鹏达公司对施工现场安全管理不到位，施工现场未安排安全员进行管理，未及时发现并纠正作业人员的违规作业行为；

14、施工现场未设置安全警示标志；安全教育培训流于形式，对作业人员安全教育培训不到位，安全教育培训记录缺少对从业人员考核情况，致使作业人员安全意识薄弱违反操作规程。综上，嘉鹏达公司履职不到位。3、深圳市建明达建设监理有限公司履职情况。通过查阅资料和询问相关人员，该公司对湘塑城项目制定了相关的监理实施细则，记录了安全监理日记。对施工单位编制的专项施工方案进行了审批，并监督现场按照专项施工方案进行施工，且已与施工单位共同验收。事发时脚手架正在拆除中，是该公司的专业监理工程师龚正春做的旁站。事故发生后，该公司总监理工程师张炳贤迅速赶到现场，与公司的专业监理工程师龚正春一起协助施工单位做好现场调查工作，并将

15、情况报告给镇住建局。经调查，深圳市建明达建设监理有限公司履职基本到位。4、郑志鹏履职情况。东莞市嘉鹏达建设工程有限公司法定代表人郑志鹏，是该公司安全生产的主要负责人，能够贯彻执行有关生产的法律、法规和规章，建立、健全本单位安全生产责任制，组织成立本公司安全生产管理机构;组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;组织召开公司安全生产工作会议，部署安全生产工作；组织开展本单位安全生产教育培训;保证本单位安全生产投入的有效实施;督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;及时、如实报告生产安全事故。综上，郑志鹏履职基本到位。（三）事故性质

16、经调查组调查认定,该事故是一起由于工人杨再元违规作业、安全意识淡薄，施工单位安全管理不到位而引发的一起生产安全责任事故。五、事故责任认定（一）事故责任认定1. 杨再元未持有高处作业证，不具备高处作业资质从事高处作业；作业时防范措施不到位，未按要求正确佩戴安全帽和佩戴安全带；安全防范意识淡薄，攀爬脚手架距离地面约5米高处进行作业时，不慎踩空坠落地面死亡。在事故认定上，杨再元对事故发生负有责任。2.嘉鹏达公司作为工程的施工单位，安全管理不到位，安全教育培训流于形式，对从业人员安全教育培训不到位，安全教育培训记录缺少对从业人员考核情况；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品；未能督促和确保

17、现场作业人员严格执行本公司现有的规章制度和操作规程，未制止和纠正从业人员违反操作规程行为；施工现场（有较大危险因素的生产场所）未设置明显的安全警示标志。在事故认定上，嘉鹏达公司对事故发生负有责任。（二）对事故有关责任人和单位的处理意见1. 鉴于杨再元在事故中已死亡，建议不予追究责任。2.嘉鹏达公司作为工程的施工单位，安全管理不到位，对从业人员安全教育培训不到位；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品；未能督促和确保现场作业人员严格执行本公司现有的规章制度和操作规程，未制止和纠正从业人员违反操作规程行为；施工现场（有较大危险因素的生产场所）未设置明显的安全警示标志。依据中华人民共和国安

18、全生产法、生产安全事故报告和处理条例等有关法律法规的规定，建议由安监部门对嘉鹏达公司进行行政处罚。3.其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。六、事故防范和整改措施（一）强化安全生产监管责任落实。相关负有安全监管职责的部门要切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，严格落实“党政同责，一岗双责，齐抓共管，失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的要求，狠抓建筑施工安全监管工作，加大执法力度，加强对施工现场的监督和指导，及时排查和消除事故隐患，严厉打击“三违”行为，有效防范建设工程领域安全事故的发生。（二）强化属地监管责任。社区要切实履行属地管理职责，认真落实安全生产责任，健全安全生产巡查队伍，提高巡查队伍能力，加大巡查力度，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，发现安全隐患应当及时排除并上报相关职能部门。（三）强化企业安全生产主体责任的落实。施工单位要按照制定的安全管理制度，切实履行现场安全生产管理职责，定期对管理人员进行培训