广东省标准营养病历

1、附件三 广东省医院营养科标准营养病历首页姓名：性别：家庭住址：年龄：民族：工作单位：籍贯：职业：联系电话：科室：床号：入院日期：id号： 住院号： 营养治疗时间： 主管科室医生：主管营养医师：病史（主诉，现病史）： 既往史及个人史： 临床诊断：营养专科体格检查儿童及青少年：身高：cm体重： kg平常体重：kg头围：cm胸围：cm目标体重/身高：kg/cm成人：身高：cm体重：kg 平常体重：kg腰围：cm握力：kg理想体重：kg上臂围：cm体质指数：kg/m2三头肌皮褶厚度：mm头发：灰暗 黄 稀 密 干 脆 易断 秃发正常其他：眼结膜/角膜：充血 干燥 苍白 毕氏斑 正常 软化 溃疡正常其他

2、：舌：猩红色 舌缘齿痕 光滑舌 溃疡 乳头萎缩 乳头肥大正常其他： 齿龈/齿：充血 肿胀 易流血 苍白 溃疡 龋齿 缺齿少齿正常其他：甲状腺：肿大 结节 硬 软正常其他： 皮肤：干燥 瘀点 瘀斑 毛囊角化 水肿 黄染 皮炎正常其他：指/趾甲：反甲 苍白 杵状指 脊状甲正常其他：皮下组织：水肿 脂肪减少 脂肪增多正常其他：肌肉/骨骼：肌肉萎缩 颅骨软化 前囟未闭 方颅 干骺端肥大正常其他：鸡胸 漏斗胸 肋骨串珠 “x”形腿 “o”形腿 哈氏沟广东省医院营养科标准营养病历续页姓名： 科室： 床号: id号： 住院号：是否曾服用营养补充剂（种类、剂量、次数、服用持续时间）：忌食或过敏食物： 营养风险

3、筛查评分：_分营养评价：营养状况正常 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良营养治疗计划目标：能量： kcal 蛋白质： g 脂肪： g 碳水化合物： g 水分 ml营养治疗方案：途径：经口膳食 肠内 肠外 经口膳食（1）医院常规膳食：禁食 普食 软饭 半流质 流质（2）治疗膳食：限盐（钠）膳食 中链甘油三酯膳食 限饱和脂肪、胆固醇膳食限单胺类饮食 限脂肪膳食 低嘌呤膳食 少渣膳食 高纤维膳食高蛋白膳食 低蛋白膳食 高能量膳食 低能量膳食 正常膳食 肠内营养途径：经口 鼻胃管 鼻十二指肠管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造瘘（peg） 经皮内镜下空肠造瘘（pej）营养制剂：要素制剂：短肽型 中链甘油

4、三酯型 特殊治疗用途要素制剂非要素制剂：混合奶 匀浆膳 营养配方：儿童型 成人型 肠外营养途径：中心静脉：外周静脉中心静脉置管（picc） 锁骨下静脉 颈内静脉 股静脉外周静脉营养处方：单瓶脂肪乳: 长链脂肪乳 中长链脂肪乳 结构脂肪乳 鱼油脂肪乳 单瓶氨基酸：平衡型氨基酸 支链氨基酸 小儿氨基酸葡萄糖：50%葡萄糖 20%葡萄糖 10%葡萄糖 5%葡萄糖 5%糖盐水全合一 经管营养医师： 上级营养医师： 主任医师/主任： 标准营养医嘱单医嘱日期医嘱内容营养医师签字停用日期 标准营养医嘱单（首页）性别年龄 岁职业输注途径身高 cm标准体重 kg实体重 kg体温 临床诊断蛋白质热比 克 %碳水化

5、合物热比 克 %脂肪热比 克 %总能量 kcal/day总氮量 g/day氮/能量 1:总液量 ml/day钠 克钾 克钙 克镁 克磷 克维生素c 克膳食方案剂 量肠外营养配方剂 量膳食总量 kcal % 肠外营养总量 kcal % 肠内营养预包装产品肠内营养总量 kcal % 10%氯化钾水溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺精氨酸纤维素整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸营养医师签字： 日期： 年 月 日标准营养医嘱单（续页）日期膳食方案总量 kcal % 肠内营养预包装产品总量 kcal % 10%氯化钾 水溶性维生素脂溶性维生素谷氨酰胺 精氨酸 纤维素 整蛋白型短肽型氨基酸型中链脂肪酸肠外营养配

6、方总量 kcal % 总液体量 （ml）蛋白质 （克/%）脂肪 （克/%）碳水化合物 （克/%）总热量kcal/总氮量g钾 （克）钠 （克）钙 （克）24小时尿氮排出量g营养医师签字标准营养治疗评价单项目参考值治疗前治疗后体重（kg）体质指数18.5-23皮褶厚度（）男：12.5女：16.5上臂围（）男：27.4女：25.8臂肌围男：24.8女：21.0肌酐/身高指数（%）90-110血清前白蛋白（mg/dl）25.0-40.0血清运铁蛋白（mg/dl）220-400纤维连接蛋白（mg/l）200-280视黄醇结合蛋白（mg/l）25-69维生素c（mg/dl）0.2-0.4淋巴细胞总数（109/l）2.5-3.0皮肤超敏反应（mm）5预后营养指数（%）60%氮平衡（g/d）血清铁（mol/l）7-29血清锌（mol/l）11.6-23.0