机械通气模式的临床应用

1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用 机械通气是一种呼吸支持技术机械通气是一种呼吸支持技术 适应症适应症: 各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计各种原因导致的严重呼吸衰竭，预计 或经一般处理、给氧、药物治疗效果不或经一般处理、给氧、药物治疗效果不 佳者均应给予机械通气支持治疗。佳者均应给予机械通气支持治疗。 使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势使用呼吸机的适应症有明显扩大的趋势 1/141 维持适当的氧合和肺泡通气量维持适当的氧合和肺泡通气量 通气治疗的并发症最小通气治疗的并发症最小 对心功能和体循环灌注无明显影响对心功能和体循环灌注无明显影响 呼吸机治疗最终目的呼吸机治疗最终目的 2/141 机械

2、通气的分类：机械通气的分类： 按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分按照呼吸机为病人提供的呼吸功是部分 或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类：或是完全代替自主呼吸用力，分为两大类： 完全通气支持：完全通气支持： 指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部指呼吸机提供有效肺泡通气所需的全部 工作量，不需要患者进行自主呼吸。工作量，不需要患者进行自主呼吸。 部分通气支持：部分通气支持： 指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通 气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供气量，即患者有自主呼吸，呼吸机只提供 所需通气量的一部分。所需通气量的一部分。 3/141 基本原理及功能组成基本原理及

3、功能组成 5/141 驱动力由呼吸机的电动或气动装驱动力由呼吸机的电动或气动装 置产生的驱动气流提供，并产生可置产生的驱动气流提供，并产生可 变的压力和容积。变的压力和容积。 产生驱动力产生驱动力 6/141 先进的呼吸机有多种警报系统，并可根先进的呼吸机有多种警报系统，并可根 据需要设定阈值。常见的报警装置包括：据需要设定阈值。常见的报警装置包括： 报警系统报警系统 （1）电源切开报警装置）电源切开报警装置 （2）气道压力报警装置）气道压力报警装置 包括高压报包括高压报 警（提示有气道警（提示有气道 阻塞或气道阻力升高）和低压报警（提示气阻塞或气道阻力升高）和低压报警（提示气 路脱开或漏气）

4、；路脱开或漏气）； （3）氧气或空气源压力不足报警装置）氧气或空气源压力不足报警装置 （4）分钟通气量不足或过高报警装置）分钟通气量不足或过高报警装置 12/141 1.蒸气加湿蒸气加湿: 采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸入气采用热湿化器将水加温后产生蒸气，与吸入气 混合，兼有加温加湿的作用。一般调节温度范围混合，兼有加温加湿的作用。一般调节温度范围 为为3235。 温湿化装置温湿化装置 2.雾化加湿雾化加湿: 在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理在吸气回路中连接一个雾化器，利用射流原理 将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。将水滴形成雾粒，随吸入气进入气道。 13/141 常用的机械通气

5、模式常用的机械通气模式 14/141 一、控制通气一、控制通气 （controlled ventilation cv） 定定 义义 呼吸机完全代替患者的自主呼吸。呼吸机完全代替患者的自主呼吸。 即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气即患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气 量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼 吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。吸机控制，呼吸机提供全部呼吸功。 属于完全通气支持技术。属于完全通气支持技术。 实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由实施时，患者的呼吸应被有效地抑制，由 呼吸机来控制呼吸机来控制, 并按呼吸机设定的参数有并按呼吸机设定的参数有 规律地、强制性

6、地进行通气。规律地、强制性地进行通气。 15/141 cv 16/141 适应症适应症 中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格中枢神经系统功能障碍（高位脊髓损害、格 林林-巴利综合征、药物损害），患者微弱或无巴利综合征、药物损害），患者微弱或无 力进行自主呼吸；力进行自主呼吸； 重度呼吸肌衰竭；重度呼吸肌衰竭； 心肺功能储备耗竭。如急性肺水肿、心肺功能储备耗竭。如急性肺水肿、ards 等应用可以减轻心肺负荷；等应用可以减轻心肺负荷； 实施实施“非生理性非生理性”特殊通气（反比通气、分侧特殊通气（反比通气、分侧 肺通气、允许性高碳酸血症通气等）；肺通气、允许性高碳酸血症通气等）； 测量患者呼吸力

7、学时。测量患者呼吸力学时。 麻醉状态下，提供一种安全的通气方式；麻醉状态下，提供一种安全的通气方式； 17/141 呼吸机的设置需要按生理状况的改变认呼吸机的设置需要按生理状况的改变认 真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸真调节控制肺泡通气量和呼吸对酸-碱平碱平 衡的调节。衡的调节。 如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间如患者有自主呼吸倾向或呼吸肌和肋间 肌收缩则显著增加呼吸功或出现人肌收缩则显著增加呼吸功或出现人-机对机对 抗，此时需要换用其他通气模式或应用抗，此时需要换用其他通气模式或应用 镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。镇静剂、麻醉剂等抑制自主呼吸。 长期应用可造成呼吸肌衰竭、萎缩，出长期应用可造

8、成呼吸肌衰竭、萎缩，出 现撤机困难。现撤机困难。 评评 价价 18/141 二、辅助通气二、辅助通气（assisted ventilation， av） 定定 义 义 呼吸机由患者的吸气用力触发，触呼吸机由患者的吸气用力触发，触 发后就以预先设定的参数（潮气量发后就以预先设定的参数（潮气量 、吸、吸/ /呼时间比、吸入氧浓度等）提呼时间比、吸入氧浓度等）提 供通气辅助。供通气辅助。 辅助通气的频率取决于患者吸气用辅助通气的频率取决于患者吸气用 力的频率。力的频率。 属于部分通气支持技术。属于部分通气支持技术。 19/141 av 20/141 1. 呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭呼吸中枢驱动

9、力正常，但呼吸肌衰竭 不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功不能完成呼吸功；或由于所需呼吸功 增加呼吸肌不能完成全部呼吸功；增加呼吸肌不能完成全部呼吸功； 2. 允许患者设定自己的呼吸频率。允许患者设定自己的呼吸频率。 适应症适应症 21/141 评评 价价 必须保证患者有自主呼吸；必须保证患者有自主呼吸； 自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少 对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩； 预设恰当的触发敏感度和通气流速可大预设恰当的触发敏感度和通气流速可大 大减少患者所作的呼吸功，但机器提供大减少患者所作的呼吸功，但机器提供 的通气功不能根据患者的需要

10、调整的通气功不能根据患者的需要调整； 可减少机械通气对血流动力学的影响。可减少机械通气对血流动力学的影响。 设置不当，易出现呼吸性碱中毒；设置不当，易出现呼吸性碱中毒； 22/141 根据患者呼气末的气道压设置。根据患者呼气末的气道压设置。 一般设置于一般设置于-2-2cmhcmh2 2o o（患者的呼气末患者的呼气末 气道压通常为气道压通常为0 0）。）。 当加用当加用peeppeep或患者气道内存在或患者气道内存在peepipeepi 时，应将触发灵敏度设置于时，应将触发灵敏度设置于peeppeep或或 peepipeepi- -2 2cmhcmh2 2o o水平。水平。 正确应用正确应用

11、avav的关键是：的关键是： 预设潮气量和触发灵敏度要恰当预设潮气量和触发灵敏度要恰当 如预设潮气量过大，或患者呼吸频率过如预设潮气量过大，或患者呼吸频率过 快，可导致过度通气。快，可导致过度通气。 触发灵敏度的设置触发灵敏度的设置 23/141 a-cv是将控制呼吸和辅助是将控制呼吸和辅助 呼吸的特点结合在一起，预先呼吸的特点结合在一起，预先 根据潮气量的大小及机体所需根据潮气量的大小及机体所需 的通气量，设定一个通气频率。的通气量，设定一个通气频率。 三、辅助三、辅助-控制通气控制通气 （assist-controlled ventilation a-cv） 定定 义义 24/141 如每

12、分钟患者自主呼吸触发的机械通如每分钟患者自主呼吸触发的机械通 气次数大于或等于这一设定频率，则气次数大于或等于这一设定频率，则 控制通气模式不工作。控制通气模式不工作。 若吸气不能触发或频率低于设定频率若吸气不能触发或频率低于设定频率 时，则自动由控制通气来补充或取代。时，则自动由控制通气来补充或取代。 即有触发时为辅助通气，没有触发时即有触发时为辅助通气，没有触发时 为控制通气。为控制通气。 25/141 1. 呼吸中枢驱动力正常但不稳定；呼吸中枢驱动力正常但不稳定； 2. 呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由呼吸肌衰竭不能完成呼吸功；或由 于所需呼吸功增加，呼吸肌不能完于所需呼吸功增加，呼吸肌不

13、能完 成全部呼吸功；成全部呼吸功； 3. 允许患者设定自己的呼吸频率。允许患者设定自己的呼吸频率。 26/141 易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与易于保障安全。患者有自主呼吸时提供与 之同之同 步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时，步的通气，在自主呼吸抑制或暂停时， 又可保证必要的通气量。又可保证必要的通气量。 评评 价价 患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气患者自主呼吸与机械通气不同步时，患者气 道阻力或呼吸驱动力改变时，道阻力或呼吸驱动力改变时，vt也随之改变也随之改变 呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触 发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。发敏感度

14、和吸气流速可大量消耗呼吸功。 设置不当，易出现通气过度。设置不当，易出现通气过度。 可产生多方面血流动力学的影响。可产生多方面血流动力学的影响。 27/141 间歇指令通气（间歇指令通气（imv）是指呼吸机是指呼吸机 按照预设的潮气量和呼吸频率，间按照预设的潮气量和呼吸频率，间 歇对患者提供正压通气，在间歇期歇对患者提供正压通气，在间歇期 间允许患者自由呼吸。间允许患者自由呼吸。 指令通气可以和患者的自主呼吸完指令通气可以和患者的自主呼吸完 全同步，即同步间歇指令通气全同步，即同步间歇指令通气 (simv)。 定定 义义 28/141 imv simv 29/141 1. 呼吸中枢正常，但患者

15、的呼吸肌呼吸中枢正常，但患者的呼吸肌 群不能胜任全部呼吸功；群不能胜任全部呼吸功； 2. 患者的临床情况允许设立自己的患者的临床情况允许设立自己的 呼吸频率，以维持自己的呼吸频率，以维持自己的paco2； 3.3.撤离呼吸机。撤离呼吸机。 适应症适应症 30/141 1. 临床上临床上imv和和 simv主要用于疾病恢复主要用于疾病恢复 期及准备撤机时，作为由控制通气到完期及准备撤机时，作为由控制通气到完 全自主呼吸之间的过渡，也可作为部分全自主呼吸之间的过渡，也可作为部分 有自主呼吸能力的患者进行长期部分通有自主呼吸能力的患者进行长期部分通 气支持的标准技术。气支持的标准技术。 2. sim

16、v 能与患者自主呼吸配合，患者自能与患者自主呼吸配合，患者自 觉舒服，平均气道压低，血流动力学影觉舒服，平均气道压低，血流动力学影 响小，可减少潜在的并发症。响小，可减少潜在的并发症。 评价评价 31/141 3. 可改善通气可改善通气/血流比例，与血流比例，与a/c比较，较比较，较 少产生过度通气。如患自主呼吸良好，少产生过度通气。如患自主呼吸良好， 可使可使simv频率增加，超过预设频率，频率增加，超过预设频率， 使通气量增加。使通气量增加。 4. 有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免 呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当，呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。使用不当， 可

17、造成呼吸肌疲劳。可造成呼吸肌疲劳。 32/141 五、五、 压力支持通气压力支持通气（psv） 患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预患者的自主呼吸加上呼吸机释放出预 定正压的一种通气模式。属于部分支定正压的一种通气模式。属于部分支 持通气模式。持通气模式。 即由患者吸气触发，呼吸机提供一恒即由患者吸气触发，呼吸机提供一恒 定的气道压力以帮助克服吸气阻力和定的气道压力以帮助克服吸气阻力和 扩张肺泡，减少呼吸作功，而扩张肺泡，减少呼吸作功，而潮气量潮气量 流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸流速方式、吸气深度、呼吸频率和吸 /呼时间比均由患者决定。呼时间比均由患者决定。 定定 义 义 33/141 psv

18、 34/141 1.长时间的机械通气；长时间的机械通气； 2.撤离呼吸机撤离呼吸机 。 适应症适应症 1. 能降低与呼吸机管道和人工气道能降低与呼吸机管道和人工气道 相关的呼吸功；减少呼吸肌群的相关的呼吸功；减少呼吸肌群的 废用性萎缩。废用性萎缩。 2. 患者的舒适度好，同步性强。患者的舒适度好，同步性强。 评评 价价 35/141 3. 可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大可对较弱的自主呼吸及潮气量进行放大 达到理想的水平，而气道峰压和平均气达到理想的水平，而气道峰压和平均气 道压较小。但当患者的气道阻力增加或道压较小。但当患者的气道阻力增加或 肺顺应性降肺顺应性降 低时，如不及时增加压力支低

19、时，如不及时增加压力支 持（持（ps）水平，则不能保证足够的潮气水平，则不能保证足够的潮气 量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分量。故当呼吸功能不全或气道痉挛、分 泌物较多时，应引起注意。泌物较多时，应引起注意。 对患者对患者paco2和酸和酸-碱平衡的控制较好。碱平衡的控制较好。 36/141 5. 如有气体大量外泄，呼吸机多不能转如有气体大量外泄，呼吸机多不能转 为呼气相，而形成类似为呼气相，而形成类似cpap模式。模式。 6. 使用使用psv时，触发敏感度通常为时，触发敏感度通常为 - 2cmh2o，触发敏感度过低，增加患，触发敏感度过低，增加患 者的呼吸功，甚至不能启动通气，过者的呼吸功

20、，甚至不能启动通气，过 高即可致自动切换（高即可致自动切换（self- cycling）。）。 遇遇peepi或应用或应用peep时应作相应调整。时应作相应调整。 7. 常用的常用的ps水平为水平为530cmh2o。选用。选用ps 的高低取决于患者的通气需要、自主呼的高低取决于患者的通气需要、自主呼 吸能力、肺的阻力和顺应性。吸能力、肺的阻力和顺应性。 37/141 不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需ps水水 平可有较大差异。随着患者病情好转和呼平可有较大差异。随着患者病情好转和呼 吸功能的恢复，可逐渐降低吸功能的恢复，可逐渐降低ps水平。水平。 当当ps降至降至

21、58 cmh2o时，一般认为所提时，一般认为所提 供的供的ps仅够用于克服呼吸机回路的阻力。仅够用于克服呼吸机回路的阻力。 如能持续应用如能持续应用48 小时，而血氧合正常即小时，而血氧合正常即 可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。 38/141 预先设定呼吸频率，每次呼吸预先设定呼吸频率，每次呼吸 均能获得预设的吸气压力支持均能获得预设的吸气压力支持 的一种强制通气方式。的一种强制通气方式。 是一种完全通气支持模式。是一种完全通气支持模式。 六、六、 压力控制通气压力控制通气(pcv) 定定 义义 39/141 适应症适应症 1. 肺顺应性较差，使用容量切

22、换型肺顺应性较差，使用容量切换型 通气氧合不理想者；通气氧合不理想者； 2. 气道压力较高，使用容量切换型气道压力较高，使用容量切换型 通气氧合不理想者；通气氧合不理想者； 3. 急性呼吸窘迫综合征患者。急性呼吸窘迫综合征患者。 40/141 评价评价 1. 不需设定潮气量，每次接受的潮不需设定潮气量，每次接受的潮 气量是不断变化的。气量是不断变化的。 2. 吸气气流由所设定的压力水平控吸气气流由所设定的压力水平控 制，并在吸气过程中始终保持此制，并在吸气过程中始终保持此 压力。气体流量以减速波形式释压力。气体流量以减速波形式释 放，流速率自然衰减。放，流速率自然衰减。 41/141 3. 与

23、容量切换通气方式相比，与容量切换通气方式相比，pcv可可 在较高的通气压力和肺内气体分布在较高的通气压力和肺内气体分布 不均时产生较低的不均时产生较低的pip, 减少肺气压减少肺气压 伤的可能性。伤的可能性。 4. pcv在维持气道开放和改善气体分在维持气道开放和改善气体分 布方面较其他通气模式更为有效。布方面较其他通气模式更为有效。 5. 对一些心功能更差的患者，可减少对一些心功能更差的患者，可减少 回心血量、增加后负荷。回心血量、增加后负荷。 42/141 是以呼气气道正压来达到较大呼是以呼气气道正压来达到较大呼 气末肺容量的各种模式的总称。气末肺容量的各种模式的总称。 peep是指呼气末

24、借助于呼吸机是指呼气末借助于呼吸机 装置，使气道压力高于大气压，装置，使气道压力高于大气压， 即维持呼气末的气道正压。即维持呼气末的气道正压。 定定 义义 43/141 peep 44/141 适应症适应症 1. 各种原因引起的各种原因引起的型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，ards 有发生倾向或明确诊断应尽早应用有发生倾向或明确诊断应尽早应用 2. copd患者存在内源性患者存在内源性peep和过度充和过度充 气时；气时； 3. 急性左心功能衰竭；急性左心功能衰竭； 4.重症哮喘重症哮喘机械通气时；机械通气时； 5.充血性心力衰竭时可试用低水平充血性心力衰竭时可试用低水平peep; 45/141 6.

25、有明显的有明显的peepi时，加用外源性时，加用外源性peep应应 为为 peepi的的75%; 7.预防术后肺不张预防术后肺不张; 8.严重的双侧弥漫性肺部炎症严重的双侧弥漫性肺部炎症; 9.新生儿呼吸窘迫综合征。新生儿呼吸窘迫综合征。 46/141 peep禁忌症禁忌症: 1.未经治疗的气胸或张力性气胸未经治疗的气胸或张力性气胸 2.其他各种类型的气压伤其他各种类型的气压伤 3.支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘 47/141 相对禁忌症相对禁忌症: 低血容量状态低血容量状态 单侧肺损伤单侧肺损伤 近期内行肺切除术后近期内行肺切除术后 颅内高压颅内高压 n上述情况时慎用上述情况时慎用peep，权衡利

26、弊，权衡利弊 n应观察对应观察对peep的反应的反应 48/141 评价评价 1. 增加肺泡内压和功能残气量，在增加肺泡内压和功能残气量，在 整个呼吸周期维持肺泡的开放，整个呼吸周期维持肺泡的开放， 使使p（a-a）o2减少，有利于氧向减少，有利于氧向 血液内弥散。血液内弥散。 2. 使萎陷的肺泡复张；使萎陷的肺泡复张； 3. 改善通气改善通气/血流比例；血流比例； 49/141 4. 增加肺顺应性，减少呼吸功。增加肺顺应性，减少呼吸功。 5. 增加气道峰压和平均气道压，减增加气道峰压和平均气道压，减 少少 回心血量，降低心输出量和肝肾等回心血量，降低心输出量和肝肾等 重要脏器的血流灌注，增加

27、静脉压重要脏器的血流灌注，增加静脉压 和颅内压。和颅内压。 6. 高气道峰压增加了肺气压伤的危险。高气道峰压增加了肺气压伤的危险。 50/141 1. 最好的氧合。最好的氧合。 2. 最大的氧输送。最大的氧输送。 3. 最好的顺应性。最好的顺应性。 4. 最低的死腔量最低的死腔量/潮气量之比。潮气量之比。 5. 最低的肺血管阻力。最低的肺血管阻力。 6. 最低的肺内分流率。最低的肺内分流率。 7. 最低的动脉血和潮气末二氧化碳最低的动脉血和潮气末二氧化碳 分压差。分压差。 8. 最小的动态过度充气。最小的动态过度充气。 不同疾病选择不同疾病选择peep原则原则 51/141 呼吸机参数的设置呼

28、吸机参数的设置 52/141 不同的病人病情不同，同一病人在疾病发展不同的病人病情不同，同一病人在疾病发展 过程中病情特点过程中病情特点也不同也不同，应根据病理生理基，应根据病理生理基 础、临床情况等，选择和调整参数及通气模式础、临床情况等，选择和调整参数及通气模式 机械通气的实施是一个复杂的过程，合理的机械通气的实施是一个复杂的过程，合理的 参数设置能充分发挥机械通气的效能，避免参数设置能充分发挥机械通气的效能，避免 和减少并发症及不良反应和减少并发症及不良反应 53/141 常规通气时各种参数设置的范围常规通气时各种参数设置的范围 疾病的病理生理特点疾病的病理生理特点 所使用呼吸机的功能特

29、点所使用呼吸机的功能特点 在机械通气实践中积累的临床经验在机械通气实践中积累的临床经验 参数初步设置的主要依据参数初步设置的主要依据 54/141 呼吸机常规参数的设置呼吸机常规参数的设置 1. 潮气量潮气量 （ vt） 6. 吸氧浓度吸氧浓度 （fio2） 2. 通气通气 频率频率 ( f ) 7. 呼气末正压呼气末正压 （peep） 3. 吸气流速（吸气流速（vi） 8. 通气模式通气模式 4. 吸气时间（吸气时间（ti） 9. 湿化器湿度湿化器湿度 或吸呼时比（或吸呼时比（i e） 10. 报警范围报警范围 5. 触发敏感度触发敏感度 55/141 一、一、 潮气量（潮气量（vt）和）和

30、 每分钟通气量（每分钟通气量（vmin） 56/141 通气频率通气频率 （f） 每分钟通气量每分钟通气量 （vmin） 成人预设成人预设 vt为为515ml/kg f为为1525次次/min 潮气量潮气量 （vt） 57/141 选择预设选择预设vt时应考虑以下因素时应考虑以下因素 n患者身材、基础患者身材、基础vt水平、肺胸顺应性水平、肺胸顺应性 n气道阻力、呼吸机可压缩气量气道阻力、呼吸机可压缩气量 n氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀氧合和通气状况、避免局部肺泡过度膨胀 n 呼吸机相关肺损伤（呼吸机相关肺损伤（vili） 58/141 如何避免肺泡过度膨胀及呼吸机相关肺损伤如何避免肺

31、泡过度膨胀及呼吸机相关肺损伤 vt保持在呼吸机系统压力保持在呼吸机系统压力-容量曲线的容量曲线的 陡直段（陡直段（p-v曲线）曲线） 气道峰压（气道峰压（pip）不超过）不超过40 cmh2o 吸气平台压（吸气平台压（ppla，约等于肺泡内压，约等于肺泡内压) 不超过不超过30-35 cmh2o 59/141 压力控制通气压力控制通气 通过改变吸气压力调节通过改变吸气压力调节vt 初始设定初始设定15cmh2o的压力较为安全的压力较为安全 根据根据vt的大小，上调或下调压力水平的大小，上调或下调压力水平 61/141 paco2是反映通气量的指标，多据其高低调整通气量是反映通气量的指标，多据其

32、高低调整通气量 paco2 原发肺无疾病患者原发肺无疾病患者3545mmhg为适宜为适宜 copd患者患者维持在缓解期水平维持在缓解期水平 允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症一定范围内上升一定范围内上升 ph值不低于值不低于7.207.25 62/141 二、通气频率二、通气频率 (f) 63/141 f （1525次次/分分） 通气模式通气模式 vt, vd/vt比值比值 机体代谢率机体代谢率 paco2目标水平目标水平 自主呼吸水平自主呼吸水平 64/141 顺应性降低者顺应性降低者（ards）气道阻力升高者（如气道阻力升高者（如copd） 小潮气量小潮气量 稍快的稍快的f 稍慢的稍慢的f

33、完全支持通气完全支持通气 f设置设置1220次次/分（调整分（调整vt，保证，保证vmin） 65/141 部分通气支持时部分通气支持时f设置应偏低设置应偏低 辅助辅助/控制通气控制通气 (a-cv） f低于自主呼吸低于自主呼吸 24次当自主呼次当自主呼 吸停止吸停止/减慢时减慢时 备用备用f能保证基能保证基 本通气量本通气量 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 (simv) 最初最初f设置接近设置接近 自主呼吸频率适自主呼吸频率适 应后逐渐减少应后逐渐减少f 小于小于4次次/分可考分可考 虑脱机虑脱机 66/141 不同疾病状态下推荐的不同疾病状态下推荐的vt和和f 病人类型病人类型 vtf

34、成人成人 正常肺正常肺810ml/kg812/min copd810ml/kg（57ml/kg）810/min ards810ml/kg（57ml/kg 或更小）或更小） 1220/min 限制性肺疾病限制性肺疾病 10ml/kg1220/min 儿童儿童 816岁岁810ml/kg2030/min 08岁岁68ml/kg2535/min 67/141 三、吸气流速三、吸气流速 68/141 只有定容型通气模式需要并可以设只有定容型通气模式需要并可以设 置吸气流速置吸气流速 吸气流速取决于吸气流速取决于vt、患者吸气用力、患者吸气用力 和通气驱动和通气驱动 流速显著影响呼吸功，流速越低呼流速显

35、著影响呼吸功，流速越低呼 吸功越大吸功越大 69/141 临床上常用的吸气流速：临床上常用的吸气流速： 成人成人40100l/min，平均约，平均约60l/min 婴儿约婴儿约410l/min 有些呼吸机通过流速波型设置吸气流速有些呼吸机通过流速波型设置吸气流速 有方型波、减速有方型波、减速 波、加速波、正弦波波、加速波、正弦波 反映呼吸机的送气方式，常用前两种反映呼吸机的送气方式，常用前两种 70/141 4. 吸气时间或吸气时间或 吸呼气时比（吸呼气时比（i：e） 72/141 i e通常设置为通常设置为1 1.52.5，平均，平均 1 2 吸气时间约为吸气时间约为0.81. 2 s 预设

36、预设t i或吸呼气时比（或吸呼气时比（i e） 预设吸气时间或吸呼气时间比，要考虑通气对预设吸气时间或吸呼气时间比，要考虑通气对 血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平血流动力学影响、氧合状态、自主呼吸水平 73/141 自主呼吸能力较强时尽量取近似生理状态自主呼吸能力较强时尽量取近似生理状态 的的 ti (0.81. 2 s) 和和 i e (1 1.52.0)； 保障呼吸机送气与患者吸气用力同步，保障呼吸机送气与患者吸气用力同步， 以维持人以维持人-机协调机协调 （i e =1 2可避免肺内气体陷闭）可避免肺内气体陷闭） 74/141 完全控制通气时根据病情调整完全控制通气时根据病情调整t

37、i 、 i e 限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延长吸气时间限制性肺疾病主要矛盾是缺氧，延长吸气时间 即延长肺充气时间，增加平均气道压，改善氧合即延长肺充气时间，增加平均气道压，改善氧合 i e通常通常1 1.01 1.5，i e1时，时， 称为反比通气称为反比通气 延长吸气时间策略或反比通气会导致人延长吸气时间策略或反比通气会导致人-机对机对 抗、血流动力学损害、形成加重抗、血流动力学损害、形成加重peepi 75/141 阻塞性肺疾病气道阻力大，肺内气体滞留，阻塞性肺疾病气道阻力大，肺内气体滞留， 延长呼气时间利于充分呼气和排出延长呼气时间利于充分呼气和排出co2。 i e为为1 2.01 3

38、.0 压力控制通气时：压力控制通气时： 吸气时间占总呼吸周期的比值对吸气时间占总呼吸周期的比值对vt影响显影响显 著（尤其是著（尤其是copd），当比值为），当比值为0.37 时通气时通气 效果最佳（相当于效果最佳（相当于i e=1 2.0）。）。 76/141 5. 吸气压力吸气压力 78/141 n定压型呼吸机通过调节吸气压力获得定压型呼吸机通过调节吸气压力获得vt， ， 吸吸 气压力越高，气压力越高，vt越大越大 n通常调置为通常调置为2030cmh2o，据血气分析调整，据血气分析调整 n高吸气压可导致肺损伤和血流动力学改变高吸气压可导致肺损伤和血流动力学改变 79/141 6. 触发敏

39、感度触发敏感度 81/141 辅助或支持通气时呼吸机送气要靠患者触发辅助或支持通气时呼吸机送气要靠患者触发 触发灵敏度的设置使呼吸机送气过程与病人触发灵敏度的设置使呼吸机送气过程与病人 自主呼吸同步自主呼吸同步 合适的触发灵敏度能减少吸气负荷合适的触发灵敏度能减少吸气负荷 、降低、降低 呼吸功防止人呼吸功防止人机对抗机对抗 82/141 有流量（或流速）触发、压力触发有流量（或流速）触发、压力触发 （高档呼吸机两种设置均有）（高档呼吸机两种设置均有） 流量（或流速）触发灵敏度高，呼吸机流量（或流速）触发灵敏度高，呼吸机 应答时间短应答时间短（100ms），）， 减少触发呼减少触发呼 吸机工吸机

40、工 作作所需的呼吸功和改善人所需的呼吸功和改善人机协机协 调性较压力调性较压力触发触发要好。要好。 83/141 灵敏度设置水平灵敏度设置水平: 压力触发压力触发 基础压力以下基础压力以下0.51.5 cmh2o （-0.5 -1.5cmh2 o） 流量触发流量触发 13 l/min 存在存在peepi时，压力或流量的触发灵敏时，压力或流量的触发灵敏 度都将减低度都将减低 设置过低或系统有漏气可致呼吸机自动设置过低或系统有漏气可致呼吸机自动 触发使呼吸加快触发使呼吸加快 84/141 7. 吸入氧浓度（吸入氧浓度（fio2） 85/141 选择选择fio2 需考虑：需考虑： 氧合状况、氧合状况

41、、pa o2目标值、目标值、peep水水平、平、 平均平均气道压气道压 、血流动力学状态、血流动力学状态 大多数多功能呼吸机可在大多数多功能呼吸机可在21100 之间随意调节吸氧浓度之间随意调节吸氧浓度 86/141 机械通气初始阶段可给高机械通气初始阶段可给高fio2（1.0），）， 以迅以迅 速纠正严重缺氧速纠正严重缺氧 以后酌情尽快降低至以后酌情尽快降低至0.50以下，以下，fio2设设 置应保证置应保证: pao2 60mmhg ，sao2 90% 87/141 如如fio2已达已达0.5，仍不能维持，仍不能维持sao2 90，pao2 60mmhg ，应考虑加，应考虑加 用用peep

42、 、延长吸气时间等，增加平、延长吸气时间等，增加平 均气道压改善氧合。均气道压改善氧合。 应用镇静或肌松剂在保证适当心输出应用镇静或肌松剂在保证适当心输出 量情况下，也可适当降低量情况下，也可适当降低sao2 目标目标 值值 90。 88/141 8. 呼气末正压（呼气末正压（peep） 89/141 1. 在在ards时应尽量确立最佳时应尽量确立最佳peep 最佳最佳peep是指不影响血流动力学，是指不影响血流动力学， 而又达到最大肺顺应性、最佳氧合、而又达到最大肺顺应性、最佳氧合、 最小肺内分流、最低最小肺内分流、最低fio 2 的最小的最小 peep值。值。 即即 f i o 2 0 .

43、 4 ， p a o 2 在在 6 0 100mmhg之间。之间。 peep的调节方法：的调节方法： 90/141 2. 急性心源性肺水肿时急性心源性肺水肿时 为改善氧合和减少肺水肿，为改善氧合和减少肺水肿， 可逐渐增加可逐渐增加 peep，一般达，一般达510cmh2 o。 3. 上腹部或开胸手术后呼吸活动受限时上腹部或开胸手术后呼吸活动受限时 用较小用较小vt和较快和较快f 的同时给予低水平的同时给予低水平peep （35cmh2o），有助于预防和治疗肺不张。），有助于预防和治疗肺不张。 91/141 9. 湿化器湿化器 92/141 人工气道时吸入气体湿化方法：人工气道时吸入气体湿化方法

44、： 现代呼吸机均装有湿化器自动湿化现代呼吸机均装有湿化器自动湿化,调调 节温度以节温度以34为宜。为宜。 如无湿化设施，经人工气道口向气管如无湿化设施，经人工气道口向气管 滴入无菌生理盐水（滴入无菌生理盐水（24h不应低于不应低于 240ml，每次，每次35ml间断滴入；或确定间断滴入；或确定 总量后，严密监视下持续滴入）。总量后，严密监视下持续滴入）。 93/141 加热湿化器应用：加热湿化器应用： n设置使输入气体的温度达（设置使输入气体的温度达（332）， n湿化量以湿化量以500ml/d左右为宜，左右为宜， n痰液黏稠结痂，说明湿化不足，痰液黏稠结痂，说明湿化不足， n痰液稀薄量多，需

45、频繁吸引，提示湿化痰液稀薄量多，需频繁吸引，提示湿化 过度。过度。 94/141 10. 报警设置报警设置 95/141 机械通气初期常用的报警设置机械通气初期常用的报警设置 报报 警警 指指 标标设设 定定 分钟通气量上限分钟通气量上限高于设定或目标分钟通气量高于设定或目标分钟通气量10% 15% 分钟通气量下限分钟通气量下限低于设定或目标分钟通气量低于设定或目标分钟通气量10% 15% 呼气潮气量上限呼气潮气量上限高于设定或目标潮气量高于设定或目标潮气量10%15% 呼气潮气量下限呼气潮气量下限低于设定或目标潮气量低于设定或目标潮气量10%15% 气道压力上限气道压力上限高于平均气道峰压力

46、高于平均气道峰压力10 cmh2o 气道压力下限气道压力下限低于平均气道峰压力低于平均气道峰压力510 cmh2o peep/cpap下限下限低 于 设 定低 于 设 定 p e e p 或或 c pa p 3 5 cmh2o fio2510%设定值设定值 96/141 vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min vi （吸气流速）：40100l/min ti （吸气时间）:0.81.2s fio2（吸氧浓度）： peep（呼吸末正压）：35cmh2o i：e （吸呼比）：1：2 呼吸机参数的调整呼吸机参数的调整 97/141 参数调整的主要依据参数调整的主要依据

47、通气的疗效、动脉血气值、心肺通气的疗效、动脉血气值、心肺 监测结果、临床病情的进展等监测结果、临床病情的进展等 病情不断变化，通气参数的设置和病情不断变化，通气参数的设置和 调整应始终贯穿机械通气的全过程调整应始终贯穿机械通气的全过程 98/141 使用机械通气后使用机械通气后 严密观察患者病情变化严密观察患者病情变化 根据呼吸机根据呼吸机 上的监测上的监测 动脉血气结果动脉血气结果 发展趋势发展趋势 和报警参数和报警参数 调整呼吸机参数调整呼吸机参数 99/141 (一一) 为达到并维持为达到并维持pao2 目标值目标值 的呼吸机参数调整的呼吸机参数调整 100/141 低氧血症低氧血症 低

48、通气低通气 肺损伤肺损伤 生理分流生理分流 调节调节fio2 调节气道压力调节气道压力 改变改变peep 101/141 严重呼吸衰竭机械通气氧严重呼吸衰竭机械通气氧 合的目标值合的目标值: fio2 0.6情况下情况下 pao2 60mmhg sao2 90 慢性呼吸衰竭目标值慢性呼吸衰竭目标值(适应、代偿能力适应、代偿能力) fio2 0.6情况下情况下 pao2 50mmhg sao2 85 更高的更高的pao2和和sao2常无必要，因为常无必要，因为pao2 60mmhg已处于氧离曲线平坦段已处于氧离曲线平坦段 102/141 机械通气时影响机械通气时影响pao 2的因素的因素 n 肺

49、疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、肺疾病：分泌物潴留、感染、支气管痉挛、 肺张、肺张、ards、充血性心衰、液体过度负荷、充血性心衰、液体过度负荷 n心脏疾病：混合静脉血氧分压（心脏疾病：混合静脉血氧分压（ pvo2 ）降低）降低 n药物：血管扩张剂（如硝普钠）药物：血管扩张剂（如硝普钠） n气道压：平均气道气道压：平均气道 压、压、peep n吸氧浓度：（吸氧浓度：（fio2） 103/141 纠正严重低氧血症的措施有：纠正严重低氧血症的措施有： 提高提高fio2 加用恰当的加用恰当的peep 延长吸气时间，增加延长吸气时间，增加i e值值 增加潮气量增加潮气量 降低氧耗降低氧耗 增加氧输

50、送量增加氧输送量 104/141 （二）为维持恰当（二）为维持恰当pacopaco2 2和和phph目标值目标值 的呼吸机参数调整的呼吸机参数调整 105/141 对慢性呼吸性酸中毒者对慢性呼吸性酸中毒者 pac o2能降至能降至60 mmhg以下，以下，ph7.30 可认为达目标值可认为达目标值 106/141 （三）为加强患者（三）为加强患者-呼吸机呼吸机 协调的参数调整协调的参数调整 111/141 增加呼增加呼 吸功耗吸功耗 增高气增高气 道压道压 减少通气量减少通气量 血流动力学异常血流动力学异常 增加患增加患 者的不者的不 适感觉适感觉 人人-机呼吸不协调机呼吸不协调/对抗对抗 1

51、12/141 人人-机不协调的原因机不协调的原因 患者因素患者因素 呼吸机因素呼吸机因素 触发敏感度设置不当触发敏感度设置不当 吸气流量过高或过低吸气流量过高或过低 常见呼吸机因素常见呼吸机因素 与患者吸气流量需要不相配与患者吸气流量需要不相配 潮气量过大或过小潮气量过大或过小 吸呼气时比不当吸呼气时比不当 通气频率过快或过慢通气频率过快或过慢 113/141 改进机械通气时人改进机械通气时人-机协调性的措施机协调性的措施 触发敏感度触发敏感度增加触发敏感度或用流量触发增加触发敏感度或用流量触发 吸气流量吸气流量增加设置的峰流速，试用不同的增加设置的峰流速，试用不同的 吸气流量波形，试用压力控

52、制或吸气流量波形，试用压力控制或 压力支持通气压力支持通气 潮气量潮气量试用较高或较低的试用较高或较低的vt 呼吸频率呼吸频率试用较高或较低的通气频率试用较高或较低的通气频率 烦躁不安烦躁不安给予适当水平的镇静给予适当水平的镇静 114/141 机械通气治疗的禁忌症机械通气治疗的禁忌症 115/141 若病人出现呼吸衰竭或因病情若病人出现呼吸衰竭或因病情 危重需给予呼吸支持时都应进行危重需给予呼吸支持时都应进行 机械通气，其禁忌症是相对的。机械通气，其禁忌症是相对的。 116/141 一、肺大泡和肺囊肿一、肺大泡和肺囊肿 机械通气时使气道内压及肺泡压升高。肺大机械通气时使气道内压及肺泡压升高。

53、肺大 泡及囊肿可能因压力增高而破裂引起气胸、血泡及囊肿可能因压力增高而破裂引起气胸、血 胸等。胸等。 如需进行机械通气时应慎重，用正压通气时如需进行机械通气时应慎重，用正压通气时 应采用低压力，低流速的模式，尽量避免使用应采用低压力，低流速的模式，尽量避免使用 呼气末正压（呼气末正压（peep），使用过程中应密切观察），使用过程中应密切观察 病情变化及胸部体征，病情变化及胸部体征， 一旦发生气胸，应尽快一旦发生气胸，应尽快 进行胸腔闭式引流。进行胸腔闭式引流。 117/141 二、气胸二、气胸 机械通气可加重气胸并引起纵膈机械通气可加重气胸并引起纵膈 及皮下气肿，及皮下气肿， 尤其是张力型气胸

54、病尤其是张力型气胸病 人，人， 应先行胸腔闭式引流，再进行应先行胸腔闭式引流，再进行 机械通气。机械通气。 118/141 三、咯血三、咯血 对于大咯血的病人，不宜立即行机械通气，对于大咯血的病人，不宜立即行机械通气， 因机械通气将把气道内的血凝块压入更远一级因机械通气将把气道内的血凝块压入更远一级 的支气管而发生阻塞性肺不张。的支气管而发生阻塞性肺不张。 需机械通气时应先把血块及血液吸出后再进行。需机械通气时应先把血块及血液吸出后再进行。 对于有活动性出血者可采取头低位通气，对于有活动性出血者可采取头低位通气， 便于抽吸。便于抽吸。 总之，既要保证有效的通气，又要避免或减总之，既要保证有效的

55、通气，又要避免或减 少气道的阻塞。少气道的阻塞。 119/141 四、心肌梗塞继发的呼吸衰竭四、心肌梗塞继发的呼吸衰竭 因机械通气能增加心脏负荷，使心排因机械通气能增加心脏负荷，使心排 血量减少，血压下降，曾有人认为心肌血量减少，血压下降，曾有人认为心肌 梗塞时忌用呼吸机。梗塞时忌用呼吸机。 但若心肌梗塞继发肺水肿、呼吸衰竭但若心肌梗塞继发肺水肿、呼吸衰竭 时，在积极治疗原发病的同时，可给予时，在积极治疗原发病的同时，可给予 适当的呼吸机治疗。适当的呼吸机治疗。 120/141 121/141 （一）通气不足（一）通气不足 最常见的原因：最常见的原因： 1.呼吸机回路漏气（如呼吸机与气管套管呼

56、吸机回路漏气（如呼吸机与气管套管 衔接不紧，气管导管的气囊破裂等）；衔接不紧，气管导管的气囊破裂等）； 2.气道内分泌物阻塞；气道内分泌物阻塞； 3.自主呼吸与呼吸机对抗及呼吸机参数调自主呼吸与呼吸机对抗及呼吸机参数调 节不当等。节不当等。 124/141 临床表现：临床表现： 由于每分钟肺泡通气量降低，患者可由于每分钟肺泡通气量降低，患者可 出现呼吸急促、烦躁、出汗、发绀等低出现呼吸急促、烦躁、出汗、发绀等低 氧和高碳酸血症表现。氧和高碳酸血症表现。 125/141 应监测潮气量、每分钟通气量及血气分应监测潮气量、每分钟通气量及血气分 析析 如经吸痰、回路漏气已排除及重新调整潮气如经吸痰、回

57、路漏气已排除及重新调整潮气 量、呼吸频率及吸量、呼吸频率及吸/呼时间比等参数后仍有呼时间比等参数后仍有 通气不足表现时，可考虑应用适当剂量的镇通气不足表现时，可考虑应用适当剂量的镇 静剂，待患者安静入睡后即可按计划进行机静剂，待患者安静入睡后即可按计划进行机 械通气。械通气。 防治措施：防治措施： 126/141 原因：原因： （1）呼吸频率过快；（）呼吸频率过快；（2）潮气量过大；）潮气量过大； （3）病人自主呼吸过强。）病人自主呼吸过强。 临床表现：临床表现： 由于二氧化碳在短期内排出太快，由于二氧化碳在短期内排出太快，paco2 在短期内急剧下降，体内在短期内急剧下降，体内hco3-相对

58、升高从相对升高从 而发生呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。而发生呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。 患者常表现兴奋、谵妄、震颤、抽搐、心患者常表现兴奋、谵妄、震颤、抽搐、心 律失常、低血压甚至昏迷。律失常、低血压甚至昏迷。 （二）通气过度（二）通气过度 127/141 纠正通气过度的方法：纠正通气过度的方法： 调整潮气量和呼吸频率，适当降低通气调整潮气量和呼吸频率，适当降低通气 量，对自发呼吸快而不规则的患者可采用量，对自发呼吸快而不规则的患者可采用 simv模式通气，调节触发敏感度，控制因模式通气，调节触发敏感度，控制因 自发呼吸触发的送气次数。自发呼吸触发的送气次数。 必要时，可使用镇静剂或肌松剂

59、抑制病必要时，可使用镇静剂或肌松剂抑制病 人的自主呼吸。人的自主呼吸。 128/141 原因：原因： （1）胸腔压力升高，使回心血量减少；）胸腔压力升高，使回心血量减少； （2）肺泡压升高肺血管床受压，左心充盈度下降；）肺泡压升高肺血管床受压，左心充盈度下降； （3）肺循环阻力增高，右心负荷增大导致右心室）肺循环阻力增高，右心负荷增大导致右心室 扩张，压迫室间隔向左心室腔凸出，引起左扩张，压迫室间隔向左心室腔凸出，引起左 心室流出道狭窄，造成心输出量进一步下降。心室流出道狭窄，造成心输出量进一步下降。 而患者血容量不足，心输出量减少及心脏代而患者血容量不足，心输出量减少及心脏代 偿能力下降，均

60、可产生低血压。偿能力下降，均可产生低血压。 129/141 对血压偏低者除要谨慎调节潮气量、吸对血压偏低者除要谨慎调节潮气量、吸/ 呼时间比和输入压力，采用呼时间比和输入压力，采用imv或降低或降低 peep值等，尽量使气道平均压降低以减轻值等，尽量使气道平均压降低以减轻 循环负担外，对酸碱失衡、血容量不足等循环负担外，对酸碱失衡、血容量不足等 亦应予以纠正。亦应予以纠正。 有条件可监测肺血管内压、中心静脉压、有条件可监测肺血管内压、中心静脉压、 心排出量和血容量，以精确了解血流动力心排出量和血容量，以精确了解血流动力 学变化。学变化。 防治措施：防治措施： 130/141 原因：原因： 吸气