1124658382对crt可能无反应者如何选择icd或crtd

1、 对对crtcrt可能无反应者如何选择可能无反应者如何选择 icdicd或或crtdcrtd 宿燕岗宿燕岗 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 内容内容 lcrt无反应的定义及可能的患者群 l可能无反应者选择icd的利弊 l可能无反应者选择crtd的利弊 l建议 l 如何定义如何定义crt“crt“有、无反应有、无反应”仍然是一个难以解仍然是一个难以解 决的问题。决的问题。 l 评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。评价心衰疗效最可靠的终点是全因病死率。 l 大型大型rctrct都是取死亡或者住院或者两者联合事件都是取死亡或者住院或者两者联合事件 等硬终点。等硬终点。 l 但用于评价每一

2、个具体病人显然并不适用。但用于评价每一个具体病人显然并不适用。 responderresponder或或non-respondernon-responder的定义的定义 l 替代终点：替代终点：住院次数、住院次数、6mwd6mwd、nyhanyha分级、分级、qolqol指数、指数、lveflvef、lvesvlvesv 减少程度、最大氧耗量等。减少程度、最大氧耗量等。 主观性的替代指标：主观性的替代指标：如如nyhanyha分级、分级、qolqol指数等。指数等。 客观性的替代指标：客观性的替代指标：如如lvesvlvesv减少程度等。减少程度等。 l 主观性替代指标主观性替代指标（ nyh

3、anyha分级、分级、qolqol指数）指数）受病人情绪、心理受病人情绪、心理 、不同时间等的影响大，可重复性差。可靠性？虽然主、不同时间等的影响大，可重复性差。可靠性？虽然主 观，但观，但医生、患者易于判断、实用。医生、患者易于判断、实用。 l 替代终点与终点指标替代终点与终点指标（如死亡率）（如死亡率）的相关性仍不清楚。的相关性仍不清楚。 l 某一个替代终点某一个替代终点“无反应无反应”，是否对另一个替代终点也，是否对另一个替代终点也“ 无反应无反应”？多少个为标准？多少个为标准？（指标越多，越高估无反应比例）（指标越多，越高估无反应比例） l 研究已证明，上述主研究已证明，上述主/ /客

4、观指标相关性很差。客观指标相关性很差。nyhanyha分级的分级的 改善患者改善患者lveflvef并未改善，反之亦然。并未改善，反之亦然。 此类患者应归为此类患者应归为“有反应有反应”还是还是“无反应无反应”？ l crtcrt有无反应及其程度具体患者肯定不同。应答范围应分为有无反应及其程度具体患者肯定不同。应答范围应分为 改善、无进展、恶化等。改善、无进展、恶化等。 作者作者, ,年限年限定义定义文献文献 yu cm, 2005yu cm, 2005术后术后3-63-6个月个月lvesvlvesv变化变化 有反应：有反应： lvesvlvesv缩小比例缩小比例10%;10%; 无反应：无反

5、应： lvesvlvesv缩小比例缩小比例10%.15%,15%,或或lveflvef 增加增加5%5% 无反应：无反应：lvesvlvesv缩小比例缩小比例15%.15%. bleekerbleeker gb, et al. am gb, et al. am j j cardiolcardiol. 2006 jan . 2006 jan 15;97(2):260-3.15;97(2):260-3. thijssenthijssen j, 2011 j, 2011术后术后6 6个月个月lvesvlvesv变化变化 有反应：有反应：lvesvlvesv缩小比例缩小比例15%;15%; 无反应：无

6、反应：lvesvlvesv缩小比例缩小比例15%.15%. thijssenthijssen j, et al. j am j, et al. j am collcoll cardiolcardiol. . 2011;58(22):2282-9.2011;58(22):2282-9. shahrzadshahrzad s, s, 20122012 术后术后6 6个月个月lvesvlvesv与与lveflvef变化变化 有反应：有反应：lvesvlvesv缩小比例缩小比例10%, lvef10%, lvef 增加增加5%;5%; 无反应：无反应：lvesvlvesv缩小比例缩小比例10%10%或

7、或lveflvef 增加增加5%.5%. shahrzadshahrzad s, et al. s, et al. pace. 2012 pace. 2012 ;35(5):592-7.;35(5):592-7. crtcrt术后无反应的定义术后无反应的定义 crtcrt术后术后6 6个月个月 l nyhanyha无改善甚至恶化无改善甚至恶化 l lvesvlvesv缩小比例缩小比例1010 15%15%或或 l lveflvef增加增加5%5% 与高血压等的临床研究不同，心衰是一个渐进性疾病，如果某种干预使其在相与高血压等的临床研究不同，心衰是一个渐进性疾病，如果某种干预使其在相 当长的时间

8、内不恶化，或保持稳定，理应看作是当长的时间内不恶化，或保持稳定，理应看作是“有反应有反应”。 lvesdlvesd未增加或减少程度不到未增加或减少程度不到1515被定义为被定义为“无反应无反应”可能过分严格可能过分严格（因为此（因为此 时时crtcrt已经延缓了左室的重构恶化过程）。已经延缓了左室的重构恶化过程）。 哪些患者可能对crt无反应？ l非非clbbbclbbb lqrsqrs波时限界限波时限界限 l中重度肺动脉高压、右心衰中重度肺动脉高压、右心衰 l疤痕心肌负荷过重疤痕心肌负荷过重 l肝肾功能不全肝肾功能不全 心肌功能差而其同步性尚可者心肌功能差而其同步性尚可者 可能无反应者选择i

9、cd的利 如估计对如估计对crtcrt无反应者，选择无反应者，选择icdicd是合理且多是必须是合理且多是必须 的，符合的，符合类适应证。类适应证。 crt crt指征指征 icdicd指征指征 基础病因基础病因 不限不限 不限不限 lveflvef 35% 35% 35% 35% nyha nyha qrsqrs波时限波时限 宽宽 不限不限 心律心律 窦性窦性 不限不限 充分的药物治疗基础上充分的药物治疗基础上 是是 未指明未指明 具有置入具有置入crt适应征的患者通常都是适应征的患者通常都是icd的指证。的指证。 只要无副作用，植入医生压力小（手术本身简单、 术后心衰不能责怪医生）。 不同

10、于crt，预防事件的icd措施（包括减少事件的药物，阿司 匹林、他汀等）多难以观察疗效，而解除症状的措施医患都易明判。 患者经济负担较轻 最新的最新的lesser-earthlesser-earth研究：研究： 共入选共入选8585例例6mwd400m, qrs120ms6mwd400m, qrs120ms的心衰患者植入的心衰患者植入crt-dcrt-d， 随机分为除颤功能开启与关闭组；随机分为除颤功能开启与关闭组； 随访随访1212个月；个月； 组间活动耐量、症状、生活质量与左室逆重构均无差异；组间活动耐量、症状、生活质量与左室逆重构均无差异； 而且，而且，crtcrt开启组开启组6mwd6

11、mwd明显缩短，明显缩短，qrsqrs时限明显延长，且有心时限明显延长，且有心 衰住院增加的趋势。因安全顾虑提前终止，衰住院增加的趋势。因安全顾虑提前终止， 对窄对窄qrsqrs波群的患者，特别是波群的患者，特别是qrsqrs时限时限120ms对死亡的恐惧） 使可能对crt有反应者失去了纠正心衰的机会 术后可能发生的起搏对心功能不利（多为单腔icd，房 室、双室失同步） 可能无反应者选择crtd的利 医、患都比较纠结的选择医、患都比较纠结的选择 指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实指南落后于试验性或探索性临床研究，也难以包揽临床实 践中面临的诸多复杂问题和个案。践中面临的诸多复杂

12、问题和个案。 许多不符合指南要求的患者同样在临床实践中接受了许多不符合指南要求的患者同样在临床实践中接受了crtcrt， 其中有一部分同样由其中有一部分同样由crtcrt获益。获益。 虽然目前指南（虽然目前指南（20122012年年escesc和和acc/aha/hrsacc/aha/hrs ） 均都明确指明均都明确指明clbbbclbbb且且qrsqrs宽度要求更加严格宽度要求更加严格 1.1.术前估测并不准确：部分患者可从术前估测并不准确：部分患者可从crtcrt获益获益 l 非非clbbbclbbb l qrsqrs波界限波界限 crbbbcrbbb（或室内传导阻滞）植入（或室内传导阻滞

13、）植入crtcrt的理由：的理由： crbbbcrbbb存在心室间不同步。存在心室间不同步。 crbbbcrbbb可能合并存在可能合并存在lbbblbbb，只是右侧传导更加延迟。，只是右侧传导更加延迟。 多合并多合并lahlah。 如存在左室内不同步证据，如存在左室内不同步证据，crtcrt可能有效。可能有效。 lvlv游离壁和间隔的延迟时间游离壁和间隔的延迟时间 伴伴rbbbrbbb的的chfchf患者患者crtcrt疗效疗效 在室内延迟较明显在室内延迟较明显 （40ms40ms）者，）者，crtcrt改改 善室内延迟效果好。善室内延迟效果好。 结论：在超声指导下，左室不同步较明显的结论：在

14、超声指导下，左室不同步较明显的rbbbrbbb患者患者crtcrt 有效。有效。 garrigue, am j cardiol 2001;88: 1436-1441 leong dpleong dp等入选等入选561561例接受例接受crtcrt的患者的患者(89(89例例rbbbrbbb，472472例例 lbbb)lbbb)： 结果显示，结果显示，6 6个月后个月后rbbbrbbb患者同样在心脏结构与同步性方面改善，只是不患者同样在心脏结构与同步性方面改善，只是不 及及lbbblbbb者改善明显。者改善明显。 leong dp, eur heart j. 2012, 33(15):1934

15、-41. rickard jrickard j入选入选9999例非例非lbbblbbb患者（患者（1212例例rbbbrbbb） l 多变量回归分析显示：多变量回归分析显示：qrsqrs时限是非时限是非lbbblbbb患者术后长期反应的独立预测因素；患者术后长期反应的独立预测因素； l 提示对长提示对长qrsqrs时限的非时限的非lbbblbbb患者，倾向选择患者，倾向选择crt-dcrt-d而非而非icdicd。 rickard j, et al. am j cardiol. 2011,108(11):1576-80. l 关于术前的关于术前的qrsdqrsd与与crtcrt疗效有无关系、能

16、否预测疗效有无关系、能否预测crtcrt疗效的研究结疗效的研究结 果不完全一致。果不完全一致。 l 荟萃分析的研究显示，在荟萃分析的研究显示，在3434个个crtcrt研究中，研究中，3333个显示个显示crtcrt有无疗效与有无疗效与 术前的术前的qrsdqrsd无关。无关。 penicka m. circulation ,2004,109:978 983 mollema sa,et al. am j cardiol, 2007,100(11):1665-70. qrsqrs波的宽度与波的宽度与crtcrt疗效的关系疗效的关系 l我们的研究也发现手术前后我们的研究也发现手术前后qrsqrs差

17、值而非术前差值而非术前qrsqrs波时限可以预测波时限可以预测 宽宽qrsqrs波者波者crtcrt的疗效。的疗效。 宿燕岗等宿燕岗等. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志, 2009,13(6):427-430. 宿燕岗等宿燕岗等. 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志, 2011,15(2):99-103. revese revese研究研究 gold mr, et al. effect of qrs duration and morphology on cardiac resynchronization therapy outcomes in mild heart failure. c

18、irculation. 2012 ;126(7):822-9 在在crt-oncrt-on中，改善的比例在中，改善的比例在 qrsdqrsd在在160ms160ms之前随着之前随着qrsdqrsd的的 延长而增加，至延长而增加，至160ms160ms开始趋于开始趋于 平缓平缓，表明：，表明： qrsdqrsd的差异对术后临床症状的影的差异对术后临床症状的影 响差异主要体现在小于响差异主要体现在小于160ms160ms的的 患者，而患者，而160ms160ms以上的患者从以上的患者从 crtcrt获益差别不大。获益差别不大。 是否是否qrsqrs波时限越宽，波时限越宽，crtcrt疗效越好？疗效

19、越好？ p 理论上讲，理论上讲，qrsqrs波越宽，心室不同步应越明波越宽，心室不同步应越明 显，这些患者显，这些患者crtcrt疗效应该越好。疗效应该越好。 p 事实上不一定：事实上不一定： 1. 1. qrsdqrsd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切1 1。 。 2. 2. qrsdqrsd与心室大小正呈相关，而与心室大小正呈相关，而lveflvef值负相关。值负相关。qrsqrs波越宽，波越宽， 心室越大、心功能越差，心室越大、心功能越差，crtcrt效果及预后也越差效果及预后也越差2-3 2-3。 。 1. uchiyama

20、t . journal of artificial organs, 2005, 8(2):100. 2. diaz-infamte e, am j cardiol,2005,95(12):1436-40. 3. mollema sa, am j cardiol, 2007,100(11):1665-70. 2.可能无效，但多不会有害，无非是多支出费用， 钱与心衰的可能获益两者之间的平衡。 国内现象：国内现象： crt-dcrt-d一级预防者远单纯一级预防者远单纯icdicd一级预防，说明经济并非完一级预防，说明经济并非完 全决定因素全决定因素 国人异物装置接受的心理问题而并非完全归于经济问题国

21、人异物装置接受的心理问题而并非完全归于经济问题 3.3.术后如需要起搏，术后如需要起搏，crtdcrtd明显较明显较icdicd在房室在房室 及双室同步方面好及双室同步方面好 4.4.crt-dcrt-d在在icdicd识别方面相当于双腔识别方面相当于双腔icdicd，特，特 异性高异性高/ /误识别率低，而价格与双腔误识别率低，而价格与双腔icdicd相相 当。当。 可能无反应者选择crtd的利 双腔双腔icdicd与单腔与单腔icdicd相比减少误治疗相比减少误治疗 l 入选入选190190例植入例植入icdicd患者（患者（136136例单腔，例单腔，5454例双腔），随访例双腔），随访

22、3434个月；个月； l 无论是窦性心动过速还是房颤无论是窦性心动过速还是房颤/ /房扑导致的房扑导致的icdicd误治疗事件，双腔误治疗事件，双腔icdicd 均显著低于单腔均显著低于单腔icdicd； l 显然，显然，crt-dcrt-d同样具有双腔同样具有双腔icdicd的优势。的优势。 jodko , et al. cardiol j. 2009;16(5):432-9. 费用太高，性/价比是否合理？ 手术明显复杂（相对于icd） 术后并发症多于icd（左室导线相关） 可能无反应者选择crtd的弊 对对crtcrt可能无反应者，选择可能无反应者，选择crtdcrtd比比crtcrt更合

23、理更合理 l 选择选择crt-dcrt-d者，即或者，即或crtcrt无效，至少也给患者提无效，至少也给患者提 供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手供了一个防止恶性室性心律失常的重要防线，手 术仍然获益，只是多付出的术仍然获益，只是多付出的crtcrt的费用是否值得的费用是否值得 的问题。的问题。 l 而预计无反应患者单纯选择而预计无反应患者单纯选择crtcrt，如治疗心衰无，如治疗心衰无 效，则手术本身对患者丝毫未获益。效，则手术本身对患者丝毫未获益。 针对针对lvef30lvef30 35%35%的中重度心衰患者，的中重度心衰患者， 目前国内可行的除药物治疗以外的措施：目前国内可行的除药物治疗以外的措施： l心脏移植心脏移植 licdicd lcrt/crtdcrt/c