专题讲座CBDS的处理策略

1、Composition Cholesterol (70-80%) Uncommonly pure cholesterol stones (10%) Most have calcium salts in their centre (90%) and 10% of these have enough calcium to be radioopaque Pigment (20-30%) BLACK-secondary stones associated with haemolysis or cirrhosis BROWN-primary stones associated with bile sta

2、sis or infection Shojaiefard A, et al. Various techniques for the surgical treatment of common bile duct stones: a Meta review. Gastroenterology Research and Practice, 2009; 1-12 Classification Primary Stones (5%) Form de novo in CBD Related to biliary stasis and infection Tend to be brown pigment s

3、tones Secondary Stones (95%) Formed in gallbladder Tend to be cholesterol stones Classification Retained 2yrs post cholecystectomy Presentation Incidental findings at cholecystectomy Biliary colic Jaundice Pancreatitis Cholangitis The 4 main liver enzymes 毛远丽毛远丽, 刘志国刘志国, 孙志强孙志强, 等等. 检验与临床诊断检验与临床诊断-肝

4、病分册肝病分册. 北京北京: 人民军医出版社人民军医出版社, 2006:131-210 肝酶肝酶组织器组织器 官分布官分布 肝细胞肝细胞 血清血清 浓度差浓度差 肝脏细胞内分肝脏细胞内分 隔隔 半衰期半衰期应用分类应用分类CBDS时时 的变化的变化 CBDS时升高机制时升高机制 ALT肝肾 心脑 3000倍肝细胞浆/游 离 4710h判断肝实质 损害的酶 70%-90% 可轻中度 升高 胆道排出减少（极次 要清除途径）；继发 性的肝细胞损害（如 ACST） AST心肝7000倍20肝细胞浆 /游离、80 线粒体 总AST 175h M-AST87h 同上70%-90% 可轻度升 高 同上 AL

5、P肝骨 小肠胎 盘肾 5-10倍肝细胞内与脂 膜结合、近汇 管区 3d反映胆道梗 阻的酶 几乎100 升高 胆汁反流诱导肝细胞 大量合成；胆汁酸解 离；胆道排泄受阻 GGT肾胰 肺肝； 血清中 主要来 自肝胆 ?肝细胞胆管侧, 小胆管顶膜; 另有胞浆内游 离部分 7-10d同上，无黄 疸不全梗阻 也可显著升 高 100升高， 比ALP更 敏感 小胆管细胞合成更加; 释放更加; 排泄受阻 Risk stratification Risk stratification Cotton criteria No. of patients ERCP (No.) MRCP (No.) Group 3 (hi

6、gh probability) High risk due to cholangitis, pancreatitis, or jaundice; Anomalies in liver tests (more than twice the normal level ); Dilatation of the common biliary duct (10mm) 504950 Group 2 (intermediate probability) History of stone migration (antecedents of cholangitis or biliary pancreatitis

7、); Anomalies in liver tests (less than twice the normal level ); Moderate dilatation of the common biliary duct (8-10mm) 999 Group 1 (low probability) Normal hepatic tests; No history of stone migration; Narrow common biliary duct(7mm on US) 222 Initial classification of suspected choledocholithiasi

8、s according to Cotton criteria as determined by ERCP and MRCP (Calvo et al, Mayo Clin Proc, 2002) Risk Stratification FactorCriteriaScore Age55years0 55years1 SexF0 M1 JaundiceAbsent0 Resolved1 Current2 Ascending cholangitisAbsent0 Present3 TransaminasesNormal0 normal, but double2 Greater than doubl

9、e4 CBD diameter (US)Normal0 Dilated3 CBD stone (US)Absent0 Present3 Predictive scores for each multivariate factor used to produce the scoring system (Menezes et al, BJS, 2002) Risk stratification High risk if-CBD 6mm -2 or more abnormal LFTs -cholecystitis/pancreatitis ? Preoperative ERCP Intermedi

10、ate risk-MRCP Low risk-USS then LC Imaging Plain x-ray Ultrasound CT MRCP ERCP Ultrasound Most widely used Easy to perform Causes little discomfort Avoid irradiation and contrast media High reliability of diagnosing gallbladder stones (95%) Variable reliability of detecting CBD stones 23%-80% depend

11、s on body habitus and experience of sonographer Endoscopic ultrasound Studies using EUS to evaluate prior to ERCP Avoids cannulation of papilla and avoids the risk of cholangitis and pancreatitis Sensitivity 93% Specificity 97% Approaches ERCP with experience CT Sensitivity for CBD stones causing ob

12、structive jaundice 75% Stones usually isodense with bile (not useful for assessment of cholelithiasis) CT cholangiogram unsuitable in jaundice as contrast not excreted Important for imaging of pancreas if suspicion of malignant disease and other abdominal organs MRCP Detail now approaches ERCP Techn

13、ique relies on the principle of imaging fluid columns that are static, better images with dilated ducts and flow artifact can give false positive results Sensitivity 95% Specificity 89% Accuracy 92% MRCP Advantages No irradiation Avoids complications of ERCP in 5%-10% of patients Disadvantages Claus

14、trophobic Sheen- Chen and Chou, Acta Chir Scand, 1990 1-12 -以以ERCP为先导为先导 Table 1. CRITERIA FOR PATIENT DIAGNOSIS Biliary colic Cholelithiasis; episodic postprandial abdominal pain; no localized tenderness over the gallbladder; no CBD dilatation; normal serum liver enzyme values; normal serum amylase

15、 value Acute and/or chronic cholecystitis Cholelithiasis; abdominal pain8 hrs duration associated with localized tenderness over the gallbladder; () CBD dilatation; () elevation in serum liver enzyme values; normal serum amylase value Biliary pancreatitis Cholelithiasis; persistent abdominal pain; (

16、) CBD dilatation; serum amylase value 3normal (360 U/L); ()elevations in serum liver enzyme values; absence of other causes of pancreatitis Symptomatic choledocholithiasis Cholelithiasis; poorly localized upper abdominal pain; no localized tenderness over the gallbladder; dilatation of CBD; elevatio

17、n in serum liver enzyme values; normal serum amylase value Resolving choledocholithiasis Cholelithiasis; initial presentation of poorly localized upper abdominal pain, with resolution during observation; no localized tenderness over the gallbladder; dilatation of CBD; elevation in serum liver enzyme

18、 values during initial evaluation with decrease in the degree of abnormality during repeat evaluation; normal serum amylase value Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2001; 234(1): 33-40 表表1、胆囊结石及其并发症诊断标准、胆囊结石及其并发症诊断标准 胆绞痛胆绞痛 胆囊结石；餐

19、后阵发性腹痛；无胆囊区压痛；无CBD扩张；肝 功正常；血AMS正常 急性胆囊炎急性胆囊炎or 慢性胆囊炎急性发作慢性胆囊炎急性发作 胆囊结石；腹痛持续8 hrs并 胆囊区压痛；() CBD扩张；() 肝功升高；血AMS正常 胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 胆囊结石； 持续性腹痛；() CBD扩张；血AMS正常的3倍； ()肝功升高；不存在胰腺炎的其他病因 发作期发作期CBDS 胆囊结石；定位欠清的上腹痛；无胆囊区压痛；CBD扩张；肝 功升高；血AMS正常 发作缓解期发作缓解期CBDS 胆囊结石；以定位欠清的上腹痛起始, 一定时间观察后缓解；无 胆囊区压痛；CBD扩张；起始肝功升高的程度在复查时下降；

20、 血AMS正常 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2001; 234(1): 33-40 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2001; 234(1): 33-40 Group 2 patientsGroup 1 patientsGroup 3 pa

21、tientsGroup 4 patients Therapeutic ERCP MRCP LC+IOCLC ()() Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2001; 234(1): 33-40 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2001; 234(1

22、): 33-40 Liu TH, et al. Patient evaluation and management with selective use of MRCP and ERCP before LC. Ann Surg 2001; 234(1): 33-40 Modified Cotton criteria Group 4 (high probability)： 1/3项项 Present cholangitis or SAP or jaundice；TB2倍倍 ALP/GGT升高升高 2倍；倍；CBD直径直径10mm on US Group 3 (intermediate proba

23、bility)： 2/3项项 TB升高升高2倍；倍；ALP/GGT升高升高 2倍；倍； CBD直径直径8-10mm on US Group 2 (low probability)：only 1/4项项 History of cholangitis or biliary pancreatitis or jaundice ( 后1/3项) ； TB升高升高 2倍倍( ALP/GGT升高2倍)；ALP and/or GGT升高升高(or2倍) ； CBD直径直径8-10mm on US ( ALP/GGT升高2倍) Group 1 (No probability) No history of sto

24、ne migration；Normal hepatic tests（含仅转氨酶升高）；（含仅转氨酶升高）； CBD直径直径7mm on US Gallbladder stones Low suspicion of CBD stones Intermediate Suspicion of CBD stones high suspicion of CBD stones LC Lap-IOC No CBD stones CBD stones MRCP No CBDS CBDS Therapeutic ERCP 经胆囊管经胆囊管 LCBDE 经胆总管切经胆总管切 开开LCBDE Failure Fai

25、lure Success No suspicion of CBD stones Management of CBDS depends on 总的趋势是无总的趋势是无/微创、微创、cost-effective 病人一般情况能否耐受麻醉和复杂操作病人一般情况能否耐受麻醉和复杂操作; 胆囊有无结石胆囊有无结石/胆管病理胆管病理/CBDS情况情况/胆胰肠胆胰肠 接合部接合部; 病人意愿病人意愿/经济情况经济情况; personal experience; equipment availability; time and the availability of other expertise. 后记后记

26、GBSGBS继发继发CBDSCBDS诊疗的诊疗的EBMEBM实践实践 一、一、GBSCBDS可能性的评估及存在的可能性的评估及存在的 问题问题 二、何时继续试验？何时治疗？治疗方法二、何时继续试验？何时治疗？治疗方法 选择？选择？ 三、基于我们临床实践的三、基于我们临床实践的GBSCBDS预预 测的方法、进一步的诊疗流程完善测的方法、进一步的诊疗流程完善 GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 评价诊断试验的四格表评价诊断试验的四格表 试验试验标准诊断方法（金标准）标准诊断方法（金标准）合计合计 病例组（ ）对照组（ ） 真阳性a假阳性ba b 假阴性c真阴性dc d

27、合计合计acbdN 灵敏度灵敏度sen=真阳性率真阳性率TP=a/(a+c) 特异度特异度spe=真阴性率真阴性率=d/(b+d) 假阳性率假阳性率FP=误诊率误诊率=b/(b+d) =1-spe 假阴性率假阴性率FN=漏诊率漏诊率=c/(a+c)=1-sen 患病率患病率pre=(a+c)/N 正确性正确性acc=粗符合率粗符合率=(a+d)/N 正确性指标正确性指标=Youdens index =(sen+spe)-100% 值值= 2(ad-bs)(a+b)(c+d)(a+c)(b+d ) 0.711.00 很好很好 0.400.74 一般一般 0.010.39 不好不好 GBSCBDS

28、可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 阳性预测值阳性预测值PV=a/(a+b) PV pre sen pre sen(1spe)（1 pre ） 阴性预测值阴性预测值PV=d/(c+d) PV spe（1 pre ） spe（1 pre ） sen （1 pre ） 阳性似然比阳性似然比LR+ = a/(a+c) b/(b+d)= sen/(1-spe) 阴性似然比阴性似然比LR- = c/(a+c) d/(b+d)= (1-sen)/spe GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 连续计量资料的分界值及其对诊断试验评价指标的影响：连续计量资料的分界值及其对

29、诊断试验评价指标的影响： 1、正常值，截断值（、正常值，截断值（cut-off value），根据不同需要设定的），根据不同需要设定的 阈值（阈值（threshold）。）。 2、选择不同的分界值，可得出不同的、选择不同的分界值，可得出不同的sen、spe、其他评价指、其他评价指 标也随之改变。标也随之改变。 3、 sen和和spe是两个属性完全不同的指标，理想的是两者都是两个属性完全不同的指标，理想的是两者都 非常高，但实际情况是不可兼得、两者相互制约：非常高，但实际情况是不可兼得、两者相互制约： 目的是是筛查、初步诊断和排出诊断，强调高目的是是筛查、初步诊断和排出诊断，强调高sen的试的试

30、 验；验； 因漏诊而延误诊断、会失去最佳治疗时机而造成严因漏诊而延误诊断、会失去最佳治疗时机而造成严 重后果，也强调高重后果，也强调高sen的试验；目的是确诊时应强调的试验；目的是确诊时应强调spe； 误诊会导致严重经济负担，甚至因不当诊疗出现并发症误诊会导致严重经济负担，甚至因不当诊疗出现并发症 或毒副作用，也应强调或毒副作用，也应强调spe。 GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 连续计量资料的分界值确定一般以兼顾连续计量资料的分界值确定一般以兼顾sen和和spe的的cut-off 值。值。 以受试者

31、工作特性曲线（以受试者工作特性曲线（ROC曲线）拐点处为截断值，即曲线）拐点处为截断值，即sen和和 spe均较高的点。均较高的点。 Clinical ranges of Sen and Spe: both50% 1.0cm 250 PV问题问题 PV pre sen pre sen(1spe)（1 pre ） PV spe（1 pre ） spe（1 pre ） sen （1 pre ） GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 “sen是疾病阳性、是疾病阳性、spe是健康是健康 阴性阴性”。 100sen与与100PV-相对应（相对应（ 排出）；排出）；100spe与

32、与100 PV+相对应（纳入）；当相对应（纳入）；当sen 和和spe不等于不等于100时，时，PV依依 赖于疾病的患病率（验前概率赖于疾病的患病率（验前概率 ） 、且需逐个计算。、且需逐个计算。 “高高sen阴性结果可排出疾病阴性结果可排出疾病 （SnNout）、高）、高spe阳性结果阳性结果 可诊断疾病（可诊断疾病（SpPin）” Sackett DL LR问题问题 阳性似然比阳性似然比LR+ = a/(a+c) b/(b+d)= sen/(1-spe) 阴性似然比阴性似然比LR- = c/(a+c) d/(b+d)= (1-sen)/spe LR的含义：试验结果使验前概率（患病率的含义：

33、试验结果使验前概率（患病率pre）提高或降低的多少。）提高或降低的多少。 不受患病率的影响。在临床实践中得粗略原则：不受患病率的影响。在临床实践中得粗略原则： LR+ or LR- 10 0.1 使验前概率到验后概率发生决定性变化，基本可确定使验前概率到验后概率发生决定性变化，基本可确定or排出诊断排出诊断 5-10 0.1-0.2 中等度变化中等度变化 2-5 0.2-0.5 较小程度变化较小程度变化 1-2 0.5-1 基本不变化基本不变化 根据试验前病人的患病率（验前概率）和某项试验的根据试验前病人的患病率（验前概率）和某项试验的LR，可以按，可以按 Bayes条件概率公式得出验后概率，

34、但须换成比数（条件概率公式得出验后概率，但须换成比数（odds）来计）来计 算、然后再转换为概率：算、然后再转换为概率：验前比验前比=验前概率验前概率/(1-验前概率验前概率) 验后比验后比=验前比验前比LR 验后概率验后概率=验后比验后比/（1验后比）验后比） GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 1、10%-20%的的symptomatic GBS继发继发CBDS。Retained CBDS有潜在有潜在 的威胁生命的并发症：的威胁生命的并发症：AC、SAP或使或使MAP重型化。重型化。so，急诊取出，

35、急诊取出 正在梗阻的结石（正在梗阻的结石（symptomatic CBDS）、及时的取出松动的结石）、及时的取出松动的结石 （resolving CBDS）。）。 2、indicators：clinical：history of 胆管炎、黄疸胆管炎、黄疸and胰腺炎胰腺炎, symptomatic CBDS 、present 黄疸黄疸and胰腺炎；胰腺炎；serum chemistries：ALT、AST、TB、DB、ALP、GGT、AMS； CBDS on US、CBD dilatation on US。（。（15项）项） 3、The natural history of CBDS is l

36、argely unknown： the rates at which gallstones pass from the gallbladder? how long stones reside in the CBD? CBDS may pass from CBD into duodenum either with/without symptoms or other evidence of cholestasis. 4、No single indicator is completely accurate in predicting CBDS before cholecystectomy. GBSC

37、BDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 4、The performance characteristics of each indicator：由：由 于分界值的选择不明确、评判标准不同、应用目的有差于分界值的选择不明确、评判标准不同、应用目的有差 异、等，各预测指标的差异大、适用状况不清、有的指异、等，各预测指标的差异大、适用状况不清、有的指 标的诊断特性无报道。标的诊断特性无报道。 5、The constellation of indicators : to condense them into a formula is extremely difficult ,even

38、using multivariate analysis。The established decision rules：多，适用不明：多，适用不明 确确 、不便，相互矛盾。、不便，相互矛盾。 6、GBS继发继发CBDS的诊疗策略：尚无一致性的流程？的诊疗策略：尚无一致性的流程？EBM 有望解决此难题？有望解决此难题？ GBSCBDS可能性的评估及存在的问题可能性的评估及存在的问题 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 试验原则：试验原则：应用可应用可 能改变处理方案能改变处理方案 的试验。的试验。 治疗原则治疗原则：选用好选用好 处多于坏处的治处多于坏处的

39、治 疗方案。疗方案。 行动阈值行动阈值(action threshold, AT)： 在患病可能性达在患病可能性达 到时、您会采取到时、您会采取 治疗，即此时治治疗，即此时治 疗益处大于害处？疗益处大于害处？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 尚未确诊的疾病尚未确诊的疾病 疾病疾病治疗治疗存活存活死亡死亡 有有8020 有无5050 无无1000 无有9010 治疗益处治疗益处(B)=30 治疗害处治疗害处(H)=10 AT odds=H/B=x AT ratio=x/(1+x) 诊断阈值诊断阈值=AT odds/LR+ 转化为率转化为率 治疗阈值治

40、疗阈值=AT odds/LR- 转化为率转化为率 患病率患病率治疗阈值：不试验而直接治治疗阈值：不试验而直接治 疗疗 诊断阈值诊断阈值 患病率患病率治疗阈值、需治疗治疗阈值、需治疗 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ CBDS急性并发症估计急性并发症估计 (Gastroenterol Res and Prac 2009; 1-12)： 有症状有症状GBS继发继发 CBDS以以10估计。估计。 Symptomatic CBDS 仅保守治疗仅保守治疗90可好可好 转，转，10死亡

41、。死亡。 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎90 仅保守治疗可好转，仅保守治疗可好转， 10死亡。死亡。 GBS with suspected CBDS 疾病疾病治疗治疗 (取石取石) 存活存活死亡死亡 有有982 有无9010 无无1000 无有991 治疗益处治疗益处(B)=8 治疗害处治疗害处(H)=1 AT odds=H/B=1/8 AT ratio=1/9=11% 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 影像检查诊断影像检查诊断CBDS的评价的评价(Gastroenterol Res and Prac 2009; 1-12)： 影像影像senspe

42、LR+ sen/(1-spe) LR- (1-sen)/spe US40%95%8.00.6 CT80%95%160.2 MRCP95%97%310.05 ERCP95%95%190.05 IOC98%94%160.02 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 1、如患者有、如患者有AOC，如何决策？，如何决策？ 验前概率验前概率=10% 验前比验前比=0.1(1-0.1)=1/9 AOC的的LR+=18.3=18 LR-=0.9 验后比验后比=验前比验前比LR+=1/918=0.5 验后概率验后概率=0.5(1+0.5)=66% 诊断阈值诊断阈值=1/8

43、18=1/144 转化为率转化为率=1/145 治疗阈值治疗阈值=1/80.9=1/7.2 转化为率转化为率=1/8.2=12% 患病率患病率(66%) 诊断阈值诊断阈值(1/145) 患病率患病率(66%) 12%：不再继续做：不再继续做 试验而直接取石治疗（试验而直接取石治疗（ERCP） 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 2、dilated CBD on US时，如何决策？时，如何决策？ 验前概率验前概率=10% 验前比验前比=0.1(1-0.1)=1/9 LR+=6.9=7 LR-=0.77=0.8 验后比验后比=验前比验前比LR+=1/97=

44、7/9 验后概率验后概率=7/9(1+7/9)=44% 诊断阈值诊断阈值=1/87=1/56 转化为率转化为率=1/57 治疗阈值治疗阈值=1/80.8=1/6.4 转化为率转化为率=1/7.4=13.5% 患病率患病率(44%) 诊断阈值诊断阈值(1/57) 患病率患病率(44%) 13.5%：不再继续做：不再继续做 试验而直接取石治疗（试验而直接取石治疗（ERCP）？太高的阴性取石率！）？太高的阴性取石率！ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ GBS with suspe

45、cted CBDS 诊疗策略拟订的依据：诊疗策略拟订的依据： 以临床表现、血肝功生化和经腹以临床表现、血肝功生化和经腹B超为预测超为预测GBS with suspected CBDS 可能性大小（验后概率）的指标，验前概率可能性大小（验后概率）的指标，验前概率10-20%。 本单位微创诊疗的手段：本单位微创诊疗的手段：therapeutic ERCP、MRCP、IOC、LC、 LC+LCBDE; 兼顾兼顾Lap-Chole术前和术中诊疗率、尽量提高术前诊疗率；术前和术中诊疗率、尽量提高术前诊疗率； 考虑考虑MRCP费用、合理利用资源，控制阴性费用、合理利用资源，控制阴性MRCP率、合理使用率、

46、合理使用 MRCP； 考虑考虑ERCP的不适和并发症，尽量减少阴性的不适和并发症，尽量减少阴性ERCP。 考虑上述依据，参照上表和参考考虑上述依据，参照上表和参考AGSE(美国胃肠内镜协会美国胃肠内镜协会 2001)：？：？ High risk60% 肯定诊断肯定诊断 治疗性治疗性ERCP Intermediate risk30%60% 中度可能中度可能 MRCP Low risk60% 肯定诊断，治疗性肯定诊断，治疗性ERCP 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 2、 无无AOC，dilated CBD on US、TB升高、升高、 ALP升高时，升

47、高时， CBDS的可能性有多大？的可能性有多大？ 验前概率验前概率=15% 验前比验前比=0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 6.9 4.8 2.6=80 验后比验后比=验前比验前比LR=15/8580=14 验后概率验后概率=14(1+14)=93% 60% 肯定诊断，治疗性肯定诊断，治疗性ERCP 何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？何时继续试验？何时治疗？治疗方法选择？ 3、 无无AOC、无、无dilated CBD on US，TB升高、升高、 ALP升高时，升高时， CBDS的可能性有多大？的可能性有多大？ 验前概率验前概率=15% 验前比验前比=0.15(1-0.15)=15/85 LR=0.93 0.77 4.8 2.6=8.9 验后比验后比=验前比验前比LR=15/858.9=1.57 验后概率验后概率=1.57(1+1.57)=61%60% 肯定诊断？治疗性肯定诊断？治疗性E