tia短暂性脑缺血发作【精品】

1、短暂性脑缺血发作（tia） 一、定义 ntia （transient ischemic attack）传统概念： 是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损，24小时 内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。 有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解， 但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死 （cerebral infarction with transient symptoms, cits）。 n2009年美国tia的新定义：tia是由于局灶性的脑、脊髓 或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般 不超过1小时，没有脑梗死的依据。 n鉴于脊髓缺血的诊断临

2、床操作性差，暂推荐采用以下定义： “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性 神经功能障碍”。 血流动力学型 微栓塞型 动脉-动脉 心源性 其它 短暂性脑缺血发作 二、病因与发病机制 二、病因与发病机制 n血流动力学改变 1、血管斑块形成或管腔狭窄，血压波动； 2、血液成分改变： 真性红细胞增多症、贫血、白血病、血小板增多症、异常蛋白血症、 血纤维蛋白原增高及各种原因所致高凝状态等； n微栓塞 颈部或颅内大动脉，心源性； n其它 颅内动脉炎、脑盗血综合征、脑血管痉挛或受压等 不同机制tia的鉴别 发作频率发作频率密集稀疏 持续时间持续时间短暂较长 临床特点临床特点刻板多变 三、临床表现

3、 n好发于5070岁，男性多于女性； n多伴高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、高血脂等 脑血管病危险因素； 临床特征： n1) 发病突然：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。 n2) 脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜 缺血也是属于tia的范畴。 n3) 持续短暂：经典概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例 的临床发作时间并没有那么长时间，颈动脉系统平均时间为14分钟， 椎基底动脉系统平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。 n4) 恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或 言语不利。 n5) 反复发作：不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。

4、区分是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。 常见症状： 病变对侧发作性肢体单瘫、偏瘫和面瘫， 病变对侧单肢或偏身麻木； 特征症状： 眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑矇或失明、对侧偏瘫及感觉障碍； horner征交叉瘫：同侧horner征，对侧偏瘫； （优势半球受累-失语、非优势半球-体象障碍） 可能症状： 病灶对侧同向性偏盲； （大脑中-后动脉皮质支分水岭区缺血，颞-枕交界区受累） 颈内动脉系统 椎-基底动脉系统 常见症状：眩晕、恶心、呕吐； 特征症状：跌倒发作、短暂性全面遗忘症（tga）、视野缺损； 可能症状：复视、交叉性感觉障碍（wallenberg综合征）、眼震、 脑神经交叉瘫（weber、

5、millard-gubler、foville、 dejerine综合征）、吞咽困难和构音障碍、共济失调 及平衡障碍、意识障碍等。 四、辅助检查 n头颅ct、核磁。 n发作时dwi及pwi可见脑局部缺血性改变；spect、pet 可发现局部脑血流量减少、脑代谢率降低。 n血rt、血凝、生化、hcy、tcd、彩超、心电图、mra、 cta、dsa等。 五、诊断 n中老年人突然出现局灶脑损害症状 n持续数分钟至数小时，24h内完全恢复 nct、mri无责任病灶 n排除其它疾病 六、鉴别诊断 n1、癫痫的部分发作（todd麻痹）：一般表现为局部肢体抽动，多起自 一侧口角，然后扩展至面部或一侧肢体，或表

6、现为肢体麻木感、针刺 感等，持续时间更短，eeg可有异常，ct、mri可见脑局灶性病变。 n2、梅尼埃病：多见于中青年女性，反复发作性眩晕伴恶心、呕吐，每 次持续数小时，一侧耳鸣，逐步听力减退，自发性眼震。 n3、偏头痛：起病多在青年或成人早期，多有家族史，常有视觉先兆， 麦角胺制剂止痛有效。 n4、其它：多发性硬化、占位病变、低血糖、低血压、慢性硬膜下血肿、 小灶脑出血等。 七、治疗 n原则：个体化、整体化； n药物：抗血小板聚集药物 抗凝治疗（房颤、二尖瓣病变、人工瓣膜） 钙拮抗剂：尼莫地平、氟桂利嗪 中医中药、降纤药物 tia的治疗决策 tia 心源性tia动脉源性tia 抗凝治疗抗凝治

7、疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷） 低灌注tia栓塞性tia 1.停用降压药停用降压药 2.扩容剂扩容剂 3.尽快血管内治疗尽快血管内治疗 1.双重抗血小板双重抗血小板 2.他汀类药物他汀类药物 3.丙丁酚丙丁酚 药物治疗 事件建议治疗备选治疗 阿司匹林50-325mg/daggrenox 1片bid 氯吡格雷75mg/d 抵克利得250mg bid 阿司匹林50-1300mg/d aggrenox 1片bid 氯吡格雷75mg/d 抵克利得250mg bid 华法令（inr2-3） 阿司匹林50-1300mg/d 华法令 inr 2.5(2-3)如对华法令

8、禁忌，阿司匹 林50-325mg/d 病因治疗 病因治疗 n控制血压： 一般目标140/90mmhg，理想目标130/80mmhg。 n控制血糖 n控制血脂： ldl-c2.59mmol/l，或降幅达30-40%，伴大动脉易 损斑块、 冠心病、糖尿病者应60 60 岁岁1 1 糖尿病糖尿病有有1 1 症状持续时间症状持续时间10 min 10 min 1 1 肢体无力肢体无力 有有1 1 言语功能障言语功能障有有1 1 最终评分最终评分0-5 johnston et al. jama 2000; 284:2901 加利福尼亚加利福尼亚 评分评分 90天发生天发生 卒中的风险卒中的风险 1分分3

9、% 2分分7% 3分分11% 4分分15% 5分分34% tia的临床特征得分 a 年龄60 岁 1 b血压（mmhg） sbp 140 或 dbp90 1 c临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1 d 临床不症状 持续时间 60 min 2 10-59 min 1 最终评分最终评分 0-6 reuters health 2005.6.24 abcdabcd评分评分7 7天内卒中发生率天内卒中发生率 4 4分分1.10% 1.10% 9.10% 9.10% 5 5分分11.10% 11.10% 12.10% 12.10% 6 6分分23.80% 23.80% 31.40% 31.40% reuters health 2005.6.24 tia的临床特征得分 a 年龄60 岁 1 b血压（mmhg）sbp 140 或 dbp90 1 c临床症状 单侧无力2 不伴无力的言语障碍1 d 临床无症状 持续时间 60 min 2 10-59 min 1 e糖尿病有1 评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分 此评分法综合此评分法综合abcd和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分 二者特点二者特点 abcd2abcd2评分评分2 2天内卒中发生率天内卒中发生率 高危高危 （6767分）分）8