心脏起搏器培训资料：心脏起搏器安置方法

1、Education Department, Greater China Region2021-5-81 Education Department, Greater China Region2021-5-82 起搏器的植入概况 Education Department, Greater China Region2021-5-83 q导管室：消毒的连接线；导管室：消毒的连接线； q起搏分析仪；起搏分析仪； q与所用导线尺寸匹配的撕开鞘；与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； （7，9F） q已用程控仪核查参数的待植入起搏器。已用程控仪核查参数的待植入起搏器。 Education Department, Gr

2、eater China Region2021-5-84 导管室及导管室及C C型臂型臂DSADSA机机 Education Department, Greater China Region2021-5-85 锁骨下动脉锁骨下动脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 头静脉头静脉 主动脉主动脉 肺动脉肺动脉 颈外静脉颈外静脉 颈内静脉颈内静脉 上腔静脉上腔静脉 下腔静脉下腔静脉 膈肌膈肌 肺肺 Education Department, Greater China Region2021-5-86 q头静脉头静脉 q锁骨下静脉锁骨下静脉 q颈内与颈外静脉颈内与颈外静脉 Education Department,

3、 Greater China Region2021-5-87 v目前：目前： ( (首选首选) ) 头静脉头静脉 (90%)(90%) q优点优点 ： 1. 1. 手术操作安全手术操作安全 2. 2. 几乎无并发症几乎无并发症 3. 3. 无远期导线断裂无远期导线断裂 4. 4. 靠近起搏器囊袋靠近起搏器囊袋 Education Department, Greater China Region2021-5-88 左左 侧侧 头头 静静 脉脉 Education Department, Greater China Region2021-5-89 左左 侧侧 头头 静静 脉脉 Education

4、Department, Greater China Region2021-5-810 头 脚 左左 侧侧 头头 静静 脉脉 Education Department, Greater China Region2021-5-811 Education Department, Greater China Region Education Department, Greater China Region2021-5-813 F皮肤消毒范围皮肤消毒范围 F在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm2-3cm，切开，切开3cm3cm F逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊逐

5、层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊 F剪开血管的剪开血管的1/3-1/41/3-1/4，让其出血，让其出血 F不要插入靜脈夹层不要插入靜脈夹层( (用眼科小无齿镊或静脉钩用眼科小无齿镊或静脉钩) ) F导线的指引钢丝要顶紧导线的指引钢丝要顶紧 F在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm2cm或使手臂外展张开或使手臂外展张开 F注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉 Education Department, Greater China Region2021-5-814 v次选次选: : 锁骨下静脉锁骨下静脉(

6、10%)(10%) 优点：优点： 1. 1. 技术熟练者可以很容易插入导线技术熟练者可以很容易插入导线 2. DDD2. DDD起搏時的导线径路起搏時的导线径路 缺点：缺点： 1. 1. 手术时有一定并发症手术时有一定并发症 血肿、气栓、血肿、气栓、 气胸等气胸等 2. 2. 远期有导线断裂可能远期有导线断裂可能 3. 3. 局部感染时处理困难局部感染时处理困难 v其它其它: : 颈外、颈內静脉颈外、颈內静脉 Education Department, Greater China Region2021-5-815 头静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 Education Department, Gre

7、ater China Region2021-5-816 锁锁 骨骨 下下 静静 脉脉 挤挤 压压 锁骨与第一肋骨间必须留有充足的空间 Education Department, Greater China Region2021-5-817 锁锁 骨骨 下下 静静 脉脉 挤挤 压压 太太 靠靠 中中 间，间，4 年年 后后 Education Department, Greater China Region2021-5-818 1.1. 解剖要点：解剖要点： v 始于第一肋外缘始于第一肋外缘( (腋静脉的延续腋静脉的延续) )，終于前斜角肌内側，終于前斜角肌内側 緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成

8、无名静脉，肺尖緣。在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖 位于汇合处后方約位于汇合处后方約5mm,5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后。锁骨下静脉与第一肋交叉后 行走于锁骨前下方行走于锁骨前下方 2.2. 头低足高位，教会病人深呼吸动作。头低足高位，教会病人深呼吸动作。 3.3. 可以利用头静脉切口，或另选切口。可以利用头静脉切口，或另选切口。 v 穿刺点穿刺点：锁骨中內：锁骨中內1/31/3交叉点外下約交叉点外下約2cm2cm处，穿刺針角处，穿刺針角 度度3030度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm 3cm ，可，可 先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下

9、方间隙。边穿先触及锁骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿 刺，边加负压吸引。刺，边加负压吸引。 Education Department, Greater China Region Needle Guide wire Peel-away sheath Siringe Vein dilator Scalpel Education Department, Greater China Region Education Department, Greater China Region Education Department, Greater China Region Lateral view Fr

10、ontal view Education Department, Greater China Region2021-5-823 4.4. 锁骨下静脉远端穿刺法锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993)(Magney, 1993) v穿刺点穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/31/3处，穿刺方处，穿刺方 向对准锁骨的中內向对准锁骨的中內1/3 1/3 处处( (距离胸骨約距离胸骨約4-5cm)4-5cm)，深度約，深度約2.5-2.5- -3cm-3cm 5.5. 以标准以标准SeldingerSeldinger法插入电极。法插入电极。 6.6. 指引

11、钢丝要在指引钢丝要在X X线下插至下腔静脉。线下插至下腔静脉。 7.7. 静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉 8.8. 任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩 张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿张芯，以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿 Education Department, Greater China Region2021-5-824 脚脚 头头 .E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantati

12、onpunctie.avi Education Department, Greater China Region2021-5-825 .E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationintroducer.avi Education Department, Greater China Region2021-5-826 导导 引引 钢钢 丝丝 的的 通通 路路 在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置 L-Imandrijn in hoofd.avi L-Imandrin goed.avi Educatio

13、n Department, Greater China Region2021-5-827 Education Department, Greater China Region2021-5-828 q需与导线粗细匹配；需与导线粗细匹配； q熟知实用方法；熟知实用方法； Education Department, Greater China Region2021-5-829 v头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。 v一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 v锁骨下静脉同时放入两根导线锁骨下静脉同时放入两根导线 v锁骨下静

14、脉两次套管法放入兩根导线锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线 Education Department, Greater China Region2021-5-830 Education Department, Greater China Region2021-5-831 心心 室室 电电 极极 导导 线线 Education Department, Greater China Region2021-5-832 1.1. 导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度 大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝

15、不能有曲 折，插入后导线弯度向右。折，插入后导线弯度向右。 2.2. 逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前通过三尖 瓣进入右心室，然后达肺动脉。瓣进入右心室，然后达肺动脉。 q导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖 瓣腱索內。瓣腱索內。 q若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150120-150度。度。 qCSCS在三尖瓣的后下方。在三尖瓣的后下方。 Education Department, Greater China Region2021-5-833 3.3. 拔出弯钢

16、丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右 心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密接触。 4.4. 拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住 的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。 5.5. 拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：拔出钢丝，测定腔內心电图及参数： q心腔內心电图：心腔內心电图：rSrS、R/SR/S或或R/s, STR/s, ST段上抬；段上抬； Ed

17、ucation Department, Greater China Region2021-5-834 心心 室室 电电 极极 导导 线线 L-IRV lead met houk in stylet.avi Education Department, Greater China Region2021-5-835 心房、心室腔内电图（损伤电流） Education Department, Greater China Region2021-5-836 心室导线的放置 Education Department, Greater China Region2021-5-837 q感知度感知度(R(R波波)

18、 5mv) 5mv q电压阈值：电压阈值： 1.0V (2mv) 2mv q电压阈值：电压阈值： 1.01.5V (1.01.5V (脉宽在脉宽在0.5ms0.5ms左右左右) ) q阻抗：阻抗：300 300 1000 ohm1000 ohm Education Department, Greater China Region2021-5-847 Education Department, Greater China Region2021-5-848 v采用一个或两个切口。 v埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中， 彻底止血。 v电极导线与起搏器正确连接，并盘起后 埋在起搏器后面 Educatio

19、n Department, Greater China Region2021-5-849 X 光透视应由植入医生操作! 提醒植入医生正确连接导线与起搏器提醒植入医生正确连接导线与起搏器 Education Department, Greater China Region2021-5-850 v局部沙袋压迫局部沙袋压迫6h6h v抗菌素短期运用抗菌素短期运用 v次日伤口换药，次日伤口换药，7-87-8日拆线日拆线 v次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活 动动 Education Department, Greater China Region2021-5-

20、851 了解起搏部位的新发展 .E_USERPDTleads5076placemnt.mov Education Department, Greater China Region2021-5-852 qRV apical pacing diminishes LV function1, 2 qLonger term studies have shown improved clinical outcome with selective site RV pacing3, 4 qRVOT pacing is safe, and may attenuate ventricular remodeling

21、associated with RVA pacing3 qAlternate site atrial pacing reduces p-wave duration, improve inter-atrial mechanical conduction delay and may prevent atrial tachyarrhythmia recurrence5 1Tse HF, Lau CP. Long-term Effect of Right Ventricular Pacing on Myocardial Perfusion and Function. J Am Coll Cardiol

22、. 1997 Mar 15;29(4):744-749. 2Sweeney, et. al. Circulation. 2003; 107:2932-2937. 3Gammage. Heart Rhythm;2004:1:S243. 4Tse HF, Yu C, Wong KK, et. al. Functional Abnormalities in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing: the Effect of Sites of Electrical Stimulation. J Am Coll Cardiol. 2002 Oct 16;40(8):1451-1458. 5 Bailin, J Cardiovasc Electrophysiol, 2001;12; 912-917. Education Department, Greater China Region2021-5-853 q器械的术前准备（器械的术前准备（TSR、Dealer）；）； q静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘 的使用）；的使用）； q导线的安置及测试参数（心房、心室）；导线的安置及测试参数（心房、心室）； q起搏器的埋置（接头正确连接