内科学教学课件：腺垂体功能减退症

1、腺垂体功能减退症,垂体的解剖关系,垂体位于中颅窝底蝶鞍内。 大小：1.5x1.0 x0.6 cm 重 500-900mg 上方通过垂体柄与下丘脑相连。 两侧海绵窦有第III、IV、VI颅神经及颈内动脉穿行。 前上方越过鞍隔为视交叉。 鞍底为蝶窦顶。,垂体由垂体上、下动脉及门静脉双重供血 垂体前、后叶血供相对独立，后叶为动脉直接供血，前叶主要由门静脉系统供血,垂体血供,主要内分泌激素,1下丘脑 下丘脑有神经分泌细胞。 视上核细胞主要分泌血管升压素(ADH)，主要作用于肾小管，促进水的重吸收，具有抗利尿作用。 室旁核细胞主要分泌催产素，主要作用是促进子宫收缩，有利于分娩，还促使哺乳期的乳腺泌乳。,

2、下丘脑促垂体区域的神经分泌细胞分泌促垂体激素。 促垂体激素包括： 促甲状腺激素释放激素(TRH) 促肾上腺皮质激素释放激素(CRH) 促性腺激素释放激素(GnRH) 生长激素释放激素(GHRH) 生长激素抑制激素(GHIH，SS) 泌乳素释放因子(PRF) 泌乳素抑制因子(PIF) 黑色素细胞刺激素释放因子(MRF) 黑色素细胞刺激素抑制因子(MIF),2垂体 垂体分为腺垂体和神经垂体。 促甲状腺激素(TSH)：靶腺为甲状腺。 促肾上腺皮质激素(ACTH)：靶腺为肾上腺。 促卵泡激素(FSH)和促黄体激素(LH)：靶腺为性腺(卵巢和睾丸)。 生长激素(GH)：促进生长。 泌乳素(PRL)：促进

3、乳腺合成并分泌乳汁。 黑色素细胞刺激素(MSH)：使皮肤色素加深。 神经垂体是血管升压素和催产素的贮藏和释放处。,3甲状腺 甲状腺滤泡细胞分泌甲状腺激素，包括甲状腺素(T4)和三碘甲腺原氨酸(T3)。,4. 肾上腺 肾上腺分为皮质和髓质两部分。 肾上腺皮质受垂体ACTH的兴奋，分泌多种类固醇激素：醛固酮的作用为潴钠排钾，参与水和电解质平衡的调节；皮质醇具有促进糖原异生等多方面的生理作用；性激素主要为雄激素作用。 肾上腺髓质受胆碱能神经纤维的兴奋，释放儿茶酚胺，主要有肾上腺素和去甲肾上腺素。 肾上腺素主要作用于、受体，兴奋心肌，舒张支气管平滑肌，促进糖原分解等。 去甲肾上腺素主要作用于受体，有强

4、烈收 缩血管作用。,5性腺 男性的睾丸有两种功能，曲精细管产生精子，主要受垂体FSH的调节，间质细胞分泌雄激素(睾酮)，主要受垂体LH的调节，睾酮的作用是促进男性性腺发育、维持男性第二性征和促进蛋白质合成。 女性的卵巢也有两种功能，周期性排卵和分泌雌激素和黄体酮，均受垂体促性腺激素的调节，雌激素促进女性性腺发育、维持女性第二性征，在雌激素和黄体酮的作用下，维持正常的月经周期。,概述,腺垂体功能减退症(hypopituitarism)指腺垂体激素分泌减少。 Simmond病、Sheehan综合征 可以是单个激素减少、缺乏 常常多种激素同时缺乏 可原发于垂体病变，或继发于下丘脑病变 表现为甲状腺、

5、肾上腺、性腺等功能减退和(或)鞍区占位性病变 补充所缺乏的激素后症状可迅速缓解,病因和发病机制,一、先天遗传性 基因遗传缺陷 转录因子突变 激素基因突变,二、垂体瘤 为成人最常见原因 腺瘤分为功能性和无功能性 腺瘤增大可压迫正常垂体组织 颅咽管瘤可压迫邻近神经血管组织，导致生长迟缓、视力减退、视野缺损、尿崩症等,三、下丘脑病变 如肿瘤、炎症、浸润性病变、肉芽肿等 直接破坏下丘脑神经分泌细胞，使释放激素分泌减少 腺垂体各种促靶腺激素、生长激素和泌乳素等分泌减少,四、垂体缺血性坏死 妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富 因前置胎盘、胎盘早期剥离、胎盘滞留、子宫收缩无力等引起大出血、休克、血栓形成 腺垂体

6、大部缺血坏死和纤维化，临床称为希恩(Sheehan)综合征 最典型、最严重 糖尿病性微血管病变也可引起垂体缺血性梗死（Houssay现象）,五、蝶鞍区手术、放疗和创伤 垂体瘤切除损伤正常垂体组织，术后放疗更加重垂体损伤 严重头部损伤可引起颅底骨折、损毁垂体柄和垂体门静脉血液供应 鼻咽癌放疗也可损坏下丘脑和垂体，引起垂体功能减退,六、感染和炎症 病毒、细菌、真菌感染引起脑炎、脑膜炎、流行性出血热、结核、梅毒或疟疾等，损伤下丘脑和垂体,七、糖皮质激素长期治疗 可抑制下丘脑CRH-垂体ACTH，突然停用糖皮质激素后出现医源性腺垂体功能减退 表现为肾上腺皮质功能减退,八、垂体卒中 可见于垂体瘤内突然出

7、血、瘤体突然增 大，压迫正常垂体组织和邻近神经组织， 呈现急症危象,九、其他 自身免疫性垂体炎 空泡蝶鞍：因鞍隔缺损，蛛网膜下腔在脑脊液压力冲击下突入鞍内，致蝶鞍扩大，垂体受压 海绵窦处颈内动脉瘤压迫垂体,临床表现,约50以上腺垂体组织破坏后才有症状，75破坏有明显临床症状，破坏达95有严重垂体功能减退 促性腺激素、生长激素和泌乳素缺乏为最早表现；促甲状腺激素缺乏次之；然后可伴有ACTH缺乏 希恩综合征往往全垂体功能减退症，无占位性病变表现 垂体及鞍旁肿瘤引起者常伴有占位性病变的体征（如视野缺损、眼外肌麻痹、复视、视力减退、头痛） GH缺乏可引起低血糖（成人）、侏儒症（儿童）,腺垂体功能减退主

8、要表现 各靶腺(性腺、甲状腺、肾上腺)功能减退,一、性腺功能减退 女性有产后大出血、休克、昏迷病史，产后无乳、乳腺不胀、月经不再来潮、性欲减退、不育、阴道分泌物减少、外阴子宫和阴道萎缩、阴道炎、性交痛、毛发脱落，尤以阴毛、腋毛为甚 成年男子性欲减退、阳痿、睾丸松软缩小，胡须和阴毛、腋毛稀少，无男性气质、肌力减弱、皮脂分泌减少，骨质疏松,二、甲状腺功能减退 怕冷、思睡、思维迟钝、精神淡漠、皮肤干燥变粗、少汗、食欲不振、便秘、心率减慢 心电图示低电压、T波平坦 严重者可有粘液性水肿面容 精神失常、幻觉、妄想等 通常无甲状腺肿,三、肾上腺皮质功能减退 ACTH缺乏，皮质醇分泌减少，常有明显疲乏、软弱

9、无力、体重减轻，食欲不振、恶心、呕吐、血压偏低 对胰岛素敏感可有血糖降低，生长激素缺乏可加重低血糖发作 由于缺乏黑素细胞刺激素，故有皮肤色素减退，面色苍白，乳晕色素浅淡，有别于原发性慢性肾上腺皮质功能减退症,垂体功能减退性危象(简称垂体危象pituitary crisis) 各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、外伤、麻醉及使用镇静药、安眠药、降糖药等均可诱发垂体危象 临床呈现：高热型(40)；低温型(30)；低血糖型；低血压、循环虚脱型；水中毒型；混合型 突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，如高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛

10、、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态,实验室和其他检查,一、性腺功能测定 女性有血雌二醇(E2)水平降低，没有排卵和基础体温改变 男性见血睾酮(T)水平降低，精子数量减少，形态改变，活动度差，精液量少,二、肾上腺皮质功能 24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇排量减少 血浆皮质醇浓度降低，节律正常 葡萄糖耐量试验示血糖低平曲线,三、甲状腺功能测定 血清总T4、游离T4均降低，而总T3、游离T3可正常或降低,腺垂体分泌的激素如FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均减少 同时测定垂体促激素和靶腺激素水平，判断靶腺功能减退为原发性或继发性 腺垂体内分泌细胞的贮备功能可采用兴奋试验，如

11、GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘脑激素来探测垂体激素的分泌反应。 ACTH试验判别原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 胰岛素低血糖诱发试验忌用于老年人、冠心病、惊厥和粘液性水肿患者 对于腺垂体-下丘脑的病变可用CT、MRI辨别,诊断和鉴别诊断,诊断 根据病史、症状、体检，结合实验室资料和影像学 鉴别诊断 多内分泌腺功能减退症：Schmidt综合征 神经性厌食 失母爱综合征,治疗,营养及护理 针对病因治疗 肿瘤可通过手术、放疗和化疗等措施 颅内占位性病变，首先必须解除压迫及破坏作用，减轻和缓解颅内高压症状，提高生活质量 出血、休克而引起缺血性垂体坏死，关键在于预防,激素替代治疗(horm

12、one replacement therapy, HRT),长期、甚至终身维持治疗 口服给药（糖皮质激素、甲状腺激素、性激素） 药物剂量为生理剂量： 左甲状腺素 50150gd 甲状腺片 40120mgd 氢化可的松 2030mgd 泼尼松 57.5mgd 炔雌醇 520gd,人工月经周期 结合型雌激素0.6251.25mgd(周期第125天)，安宫黄体酮510mg/d(周期第1225天)以达到人工周期性月经 对男子性腺功能减退症 丙酸睾酮25-50mg，每周2次，肌注 庚酸睾酮200mg2周，肌注 十一酸睾酮40mg，每日3次口服,激素替代治疗原则 应先补给糖皮质激素，然后再补充甲状腺激素 老年人、冠心病、骨密度低的患者，甲状腺激素宜从小剂量开始，并缓慢递增剂量 一般不必补充盐皮质激素 一般不必应用人生长激素,垂体危象处理： 静脉推注50葡萄糖液4060ml以抢救低血糖，继而补充10葡萄糖盐水，每5001000ml中加入氢化可的松50100mg静脉滴注 循环衰竭者按休克