心脏起搏器培训资料：Troubleshooting for Level II

1、起搏故障排除（起搏故障排除（Troubleshooting） For Level II Medtronic Internal Use Only 什么是起搏故障排除？什么是起搏故障排除？ TSR与CS同事 工作中重要的环节，也是 常规拜访及突发事件处理中常会遇到的问题。 Medtronic Internal Use Only 目前，对起搏故障问题的分类目前，对起搏故障问题的分类 术中： -起搏导线（分析仪） 被动固定与主动固定 -起搏器工作表现 问题的整合体现 术后： -故障假象 -起搏故障 术后的起搏故障表现通常均以起搏 心电图居多，正确分析与评价需要 全面扎实的基础知识。 术中的起搏故障通常

2、都非常紧急， 但解决问题的关键在于判断思路 清晰，不要急于下结论。 Medtronic Internal Use Only 通常，故障假象和起搏故障都是由起搏心电图表现出来通常，故障假象和起搏故障都是由起搏心电图表现出来 Medtronic Internal Use Only 认识起搏心电图的本质认识起搏心电图的本质 任何起搏心电图,虽然表现千变万化,但实质是 病人的心律病人的心律 被加工于时间间期 特殊功能 参数设置 “不变”的起搏程序 融合成 起搏心电图起搏心电图 对“不变”的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心电图的基础，排除故障的 基础。 Medtronic Internal Use On

3、ly 起搏故障排除起搏故障排除For Level II lTroubleshooting的步骤 lTroubleshooting案例分析 Medtronic Internal Use Only 第一步：第一步： 了解基本情况了解基本情况 多数从一份心电图开始 还需了解： 患者 症状、体征 基础疾病 起搏器程控参数 起搏模式 时间间期 特殊功能设定 Medtronic Internal Use Only 第二步：第二步： 分析起搏心电图分析起搏心电图 复习如何识别心电图上的各个波形 分析起搏心电图的步骤 Medtronic Internal Use Only 自身P波 起搏夺获的QRS波 （心室

4、）脉冲 Medtronic Internal Use Only 自身自身 QRS QRS 波波 1 1 假性融合波假性融合波 2 2、3 3 真性融合波真性融合波 4 4、5 5、6 6 起搏夺获波起搏夺获波 7 7 Medtronic Internal Use Only Medtronic Internal Use Only DDD / 60 / 120 / 310PVARP延长至延长至400ms 起搏夺获的QRS波 心室脉冲 心房脉冲 自身激动的P波 室早 起搏夺获的P波 Medtronic Internal Use Only 分析起搏心电图的步骤分析起搏心电图的步骤 感知：过感知或感知不

5、良？ 起搏：无夺获或无输出？ 时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期） 判断的结论：假象？故障？ 临床上最习惯的方式, 也是最推荐的切入角. Medtronic Internal Use Only 感知不良感知不良 VVI/60 VRP=330ms -有心脏的除极存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见” Medtronic Internal Use Only 过感知过感知 -非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”； VVI/70 Medtronic Internal Use Only 起搏不良（无夺获）起搏不良（无夺获） -在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象； VVI/

6、60 Medtronic Internal Use Only 练习练习1 VVI/60 起搏良好， 偶有过感知， 感知不良。 Medtronic Internal Use Only 练习练习2 AAI/90心房起搏良好，间歇性过感知现象。ARP=250ms Medtronic Internal Use Only DDD，SAV/PAV 120/150ms，PVARP 310ms 心房感知间歇性不良，心房起搏不详；心室感知、起搏良好； 练习练习3 Medtronic Internal Use Only 某病人因病窦伴房室传导阻滞植入了SDR303三个月，最近来程控 随访时主诉有时有心慌的感觉，而

7、且经常搭脉有小于跳的情况， 为此医生照例做了起搏心电图检查，发现了问题，起搏器设置如下： DDD 70/120ppm, SAV/PAV 160/200ms, PVARP 300ms 心房感知不详, 心房起搏间歇不良; 心室偶有过感知, 心室起搏良好. 练习练习4 Medtronic Internal Use Only 分析起搏心电图的步骤分析起搏心电图的步骤 感知：过感知或感知不良？ 起搏：无夺获或无输出？ 时间间期：是否与之有关？（不应期或起搏间期） 判断的结论：假象？故障？ 临床上最习惯的方式, 也是最推荐的切入角. Medtronic Internal Use Only 双腔时间间期及特

8、殊功能表现双腔时间间期及特殊功能表现 心房通道心房通道 LRI/USR Sleeping function RAP/PVAB PVARP/TARP AEI NCAP Blanking Flutter Search PMTI ACM PMOP、APP、ARP RDR 心室通道心室通道 AVI RA-AV VRP PAVB VSP AMS Rate Response/UTR VRP/CAFR Search AV/ Search AV+ MVP VCM/VCM+ TMT、Lead Monitor Medtronic Internal Use Only 掌握时间间期及特殊功能的表现是掌握时间间期及特殊

9、功能的表现是“王道王道” Medtronic Internal Use Only Case 1 Medtronic Internal Use Only 问题：患者心房率130bpm，III0 AVB,为何V-V间期规律延长？ Case 2 Medtronic Internal Use Only DDD 60/120，PAV/SAV 150/120ms 问题：为何Ap 和Vp脉冲之间总会出现QRS波？ Case 3 Medtronic Internal Use Only 问题：1、为何出现快速的心室起搏？ 2、为何AR后会出现AP ? Case 4 Medtronic Internal Use

10、Only 问题：为何不规律出现PAV间期显著减少(不等于程控值)？ Case 5 Medtronic Internal Use Only Case 6 Medtronic Internal Use Only Case 7 Medtronic Internal Use Only 窦律，窦律，88bpm; PR220ms，为什么，为什么PR超过程控超过程控AV仍仍 无心室起搏？无心室起搏？ DDD, MS: OFF， LR:60ppm, UTR 80 ppm, PAV 150ms, SAV120ms, RAAV on, PVARP 310ms Case 8 Medtronic Internal U

11、se Only 记得要主动走第三步记得要主动走第三步 有机会的话，利用程控仪做进一步测试，验证 你的结论； 最后,提出你的解决方案，让医生做出起搏器程 控处方。 不妨我们先举个例子 Medtronic Internal Use Only 某日某医院某主任突然让我来处理一个心电图室送来的案例某日某医院某主任突然让我来处理一个心电图室送来的案例 第一步：了解基本情况 女性， 65岁 因病窦植入SD303 术中两个心腔的起搏阈值和P、R波幅度均很好，起搏阻抗 也都正常 心房电极为4524，心室电极为4023 出厂参数均为默认值 植入6天后出现下述心电图 Medtronic Internal Use

12、Only 第二步：从感知、起搏和时间间期的角度去分析，得出结论 心房、心室感知良好， 心房起搏未见，心室起搏有疑问 ， 需进一步测试判断。 Medtronic Internal Use Only 第三步：使用程控仪，做进一步测试，明确结论。 心房、心室感知正常；心房起搏未见，心室起搏无夺获。 Medtronic Internal Use Only 心室起搏阈值5v0.4ms 第三步：给予医生您的建议重新放置心室导线。 Medtronic Internal Use Only 程控时常碰到的疑问程控时常碰到的疑问 Medtronic Internal Use Only Medtronic Inte

13、rnal Use Only 临床临床Troubleshooting案例分析案例分析 Medtronic Internal Use Only 病例病例1 男性77岁，半年前因快慢综合征，植入SD303， 随访各项参数均正常，但在此次Holter上医生却 发现了不能解释的误发脉冲现象，起搏设置如下： DDD70/120，PAV/SAV 150/120，RAAV ON， 4592/4092，输出为出厂默认值 Medtronic Internal Use Only 感知：心房可能存在过感知； 心室感知良好； 起搏：心房起搏良好； 心室起搏不良；原因是 病例1的结论和建议 由于PR近似于AV间期， 心室

14、一直发生假性融合 现象，掩盖了心室无夺 获的情况。 建议：程控测心房感知、心室阈值； X光透视； 必要的话，重新植入新导线。 Medtronic Internal Use Only 患者：男，患者：男，68岁岁 2010年植入起搏器，具体型号不详年植入起搏器，具体型号不详 近期随访时医生发现近期随访时医生发现holter异常异常 病例病例2 Medtronic Internal Use Only Holter记录记录 Medtronic Internal Use Only 案例案例2的结论与建议是什么？的结论与建议是什么？ 程控:患者植入的为ADDR01 测试各项参数 为MVP功能中AAIR

15、DDDR的心电图表现 Medtronic Internal Use Only 患者：男性，70岁，度型传导阻滞 2010年3月9日 植入adapta ADD01起搏器 2010年3月10日，起搏器植入术后一天， 医生说心电 图观察起搏器感知不良 要求随访 基本信息基本信息 病例病例3 Medtronic Internal Use Only Medtronic Internal Use Only Medtronic Internal Use Only 案例案例3的结论与建议是什么？的结论与建议是什么？ 起搏器心房、心室接口接反 确定判断： 程控：分别用AAI/VVI模式起搏来确定起搏的心腔 X光

16、照片 建议：再次手术，心房、心室接口调整 Medtronic Internal Use Only 患者男，65岁，因“病态窦房结综合征”植入SDR303 型心脏起搏器，术中起搏参数测试良好。 术后第二天医生说心电图有异常，要求随访。 病例病例4 Medtronic Internal Use Only DDD,PAV:150ms,SAV:120ms，LR：70PPM Medtronic Internal Use Only Medtronic Internal Use Only 案例案例4的结论与建议是什么？的结论与建议是什么？ 起搏器心房、心室接口接反 确定判断： 程控：分别用AAI/VVI模式起搏来确定起搏的心腔 X光照片 建议：再次手术，心房、心室接口调整 Medtronic Internal Use Only 患者女，72岁，因“病态窦房结综合征合并阵发性快 速心房纤颤”于2010年4月植入SS303型心脏起搏器， 术中起搏参数测试良好。 术后第二天医生说心电图有异常，要求随访。 病例病例5 Medtronic Internal Use Only 程控心电