中老年人心脑血管病的防治

1、 3 全球糖尿病的流行情况全球糖尿病的流行情况 The third edition of the Diabetes Atlas. 2009 2009 2009 国际糖尿病联盟：最新糖尿国际糖尿病联盟：最新糖尿 病数据公布，全球形势严峻病数据公布，全球形势严峻 目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人数目 2.85 2.85亿亿 1985年数据：全球糖尿病患者约3千万 2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿 IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿 糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经济繁荣糖尿病已成为一个发展问题，威胁着人民健康和经

2、济繁荣 2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健 开支总数的11.6% 到2030年，这一数字将超过4900亿美元 糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家 2009 IDF- 糖尿病患者糖尿病患者92309230万万 糖尿病前期患者糖尿病前期患者1.481.48亿亿 中國已跃为糖尿病第一大国中國已跃为糖尿病第一大国 2010年年4月月1日日 中国糖尿病发病率逐年上升中国糖尿病发病率逐年上升 National Diabetes Research Group. Chin J Int Med 20:678,1981 Pan XR,

3、et al. Diabetes 20:1664, 1997; Gu D, et al. Diabetologia 46:1190, 2003； Wenying Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101. *只筛查空腹血糖只筛查空腹血糖 中国中国2 2型糖尿病患者血糖控制情况型糖尿病患者血糖控制情况 l超过超过70%70%的中国的中国2 2型糖尿病患者型糖尿病患者HbAHbA1c 1c不达标 不达标 73% 27% Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 糖尿病等于高血糖糖尿病等于高血糖 糖尿病等于胰岛素抵抗

4、和胰岛素缺乏糖尿病等于胰岛素抵抗和胰岛素缺乏 糖尿病等于心血管疾病糖尿病等于心血管疾病 发病率高、致残率高、致死率高发病率高、致残率高、致死率高 知晓率低、治疗率低、达标率低知晓率低、治疗率低、达标率低 发达国家发达国家低收入和中等收入国家低收入和中等收入国家 500万 600万 1000万 1900万 W.DouglasWeaver ACC主席 心脑血管疾病严重威胁人类的健康心脑血管疾病严重威胁人类的健康 死于心脑血管疾病的患者数目死于心脑血管疾病的患者数目 20002020 发展中国家重中之重发展中国家重中之重 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾

5、病 损伤及中毒 我国主要致死原因我国主要致死原因：心脑血管疾病心脑血管疾病 死亡率（死亡率（1/10万）万） 2006年中国卫生事业发展情况统计公报 恶性肿瘤 脑血管病 心脏病 呼吸系统疾病 损伤及中毒 内分泌代谢疾病 消化疾病 泌尿生殖系统疾病 神经系统疾病 精神障碍 死亡专率（死亡专率（1/10万）万） 标化死亡率(1/10万) 冠心病 脑卒中 总的心血管疾病 100 200 300 400 500 0 190019201940196019901996 MMWR Weekly August6, 1999 / 48(30);649-656 中国心血管病报告2005 中美两国卒中和冠心病死亡率

6、变化趋势对比中美两国卒中和冠心病死亡率变化趋势对比 VS. 0 30 60 90 120 150 198519901995200020052010 (年) 脑卒中 冠心病 慢性非传染性疾病已成为中国居民主要死因慢性非传染性疾病已成为中国居民主要死因 与发达国家比较，中国居民死亡率水平与发达国家比较，中国居民死亡率水平 明显偏高，慢性疾病尤为突出，脑血管明显偏高，慢性疾病尤为突出，脑血管 病是欧美发达国家的四到五倍，是日本病是欧美发达国家的四到五倍，是日本 的三点五倍；恶性肿瘤与美国、英国、的三点五倍；恶性肿瘤与美国、英国、 法国接近，却高于亚洲国家；心脏病接法国接近，却高于亚洲国家；心脏病接

7、近美国、英国，却明显高于法国、澳大近美国、英国，却明显高于法国、澳大 利亚、日本和泰国利亚、日本和泰国。 2008年中国第三次居民死亡原因抽样调查结果 北京一项流行病调查显示北京一项流行病调查显示： 首次或复发缺血性卒中的发病率以 平均每年8.7%的幅度递增。 摘自摘自2009年年3月月12日日医学论坛报医学论坛报 “健康中国2020”战略是 以提高人民群众健康 为目标，坚持预防为 主，防治结合的方向 预防为主，防治结合 “健康中国 健康中国2020”战略战略 卫生 卫生部部长陈竺 我国心脑血管疾病、糖尿 病等慢性疾病患者约2亿, 而且仍持续上升 上医医未病之病重在预防上医医未病之病重在预防

8、现代医疗模式的转变现代医疗模式的转变 治疗治疗 预防预防 From Intervention To Prevention 一级预防 改善生活方式改善生活方式 降压降压 调脂调脂 阿司匹林阿司匹林 降糖降糖 心脑血管疾病一级预防措施心脑血管疾病一级预防措施 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成 可防可控! 90%的心肌梗死可被传统因素预测 -血脂异常-腹型肥胖 -吸烟-缺乏运动 -糖尿病-饮食缺少蔬菜水果 -高血压-紧张 坚持少量饮酒 Interheart Study 心脑血管疾病心脑血管疾病 Interheart Study 美国近30年来人均寿命延长6年 其中3.9年归因于心血病的有效预

9、防 Majidezzati.Lancet;2003. 健康的生活方式健康的生活方式 合理膳食 适量运动 戒烟 少量饮酒 心理平衡 淡泊名利淡泊名利 广交朋友广交朋友 多做实事多做实事 善待自己善待自己 心态决定健康！心态决定健康！ 健康的 生活方式 2008年最新流调数据： 中国糖尿病患病率已达到10%， 糖尿病前期患病率近15% YangWY.Dataonfile. 患病率（%） n=48431n=44732 糖尿病本身并不可怕糖尿病本身并不可怕 糖尿病是主要以血糖升高为临床特征的代 谢性疾病 长期糖尿病可引起多个系统器官的慢性并 发症，导致功能障碍和衰竭，成为致残或 病死的主要原因。 有并

10、发症的2型糖尿病的年直接医疗费用 是无并发症患者的3.71倍 在糖耐量低减阶段大血管病变就已经存在在糖耐量低减阶段大血管病变就已经存在 糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程 IGT糖尿病糖尿病糖耐量正常糖耐量正常 微血管并发症微血管并发症 大血管并发症大血管并发症 JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41. 一级预防 二级预防 无症状 并发症少 具有逆转的可能 1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877-890. 2 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003;26 (Suppl. 1):S99-S102。

11、3Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl. 1):S94-S98. 4 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990;120:672-676. 5Gray RP 26 (Suppl. 1):S78-S79. 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 成年人致盲成年人致盲 的首要原因的首要原因2 糖尿病肾病糖尿病肾病 终末期肾病的终末期肾病的 首要原因首要原因3 心血管疾病心血管疾病 糖尿病患者中糖尿病患者中 每每10人有人有8人人 死于心血管事件死于心血管事件5 卒中危险性卒中危险性 增加增加2-4倍倍4 糖尿病神经病变糖尿病

12、神经病变 导致非创伤性下肢导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因截肢手术的主要原因6 外周血管病变外周血管病变 导致非创伤性下肢导致非创伤性下肢 截肢手术的主要原因截肢手术的主要原因6 糖尿病的真正危害糖尿病的真正危害 糖尿病确诊时已有糖尿病确诊时已有半数患者半数患者存在并发症存在并发症1 1，胰岛细胞功能只剩下约胰岛细胞功能只剩下约50% 血糖越高伴随并发症越多血糖越高伴随并发症越多 0 4 8 12 16 6789101112HbA1C 并发症的相对危险度 120 150180210240270300 平均血糖 大量研究已经证实：大量研究已经证实： 糖尿病并发症与血糖水平密切相关糖尿病并发症

13、与血糖水平密切相关 HbA1c是糖化血红蛋白，反应过去是糖化血红蛋白，反应过去23个月血糖的平均水平个月血糖的平均水平 控制血糖是防治并发症的关键控制血糖是防治并发症的关键 微血管并发症微血管并发症 * 糖尿病相关的糖尿病相关的 死亡死亡* 21% 37% 12% 周围血管疾病周围血管疾病* 43% 中风中风* 心肌梗死心肌梗死* 14% * p0.25g/l(0.25g/l) ) 糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联糖尿病与严重的微血管和大血管并发症相关联 视网膜病视网膜病, 青青 光眼或白内障光眼或白内障 肾病肾病 神经病变神经病变 微血管病变微血管病变 大血管病变大血管病变 脑血管疾

14、病脑血管疾病 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 外周血管疾病外周血管疾病 WorldHealthOrganization/InternationalDiabetesFederation,1999.Diabetes Care2001;24(Suppl1):S5S20. 糖尿病多种并发症造成严重危害糖尿病多种并发症造成严重危害 糖尿病血管病变糖尿病血管病变 动脉粥样硬化的全身表现动脉粥样硬化的全身表现 Adaptedfrom:DrouetL.Cerebrovasc Dis2002;13(suppl1):16. TIA 心绞痛心绞痛 脑卒中脑卒中 心肌梗死心肌梗死 外周动脉疾病外周动脉疾病: : 间歇跛行间

15、歇跛行 疼痛疼痛 坏疽坏疽 坏死坏死 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 PanzramG,Diabetologia(1987);30:120-31 非特异性 其他 结核病 意外事故/自杀 坏疽 肾功能不全 糖尿病昏迷 感染 肿瘤 中风 心肌梗塞. 010203040 3.4 11.4 0.9 2.1 2.7 2.9 3.1 6.7 10 22 34.7 心血管疾病是糖尿病导致死亡的心血管疾病是糖尿病导致死亡的 重要原因重要原因 糖尿病患者心血管疾病发生率糖尿病患者心血管疾病发生率 显著增高显著增高 18.8% 3.5% 20.2% 45% 7年心肌梗死发生率 0 20 50 无糖尿病人群2型糖尿病人群 既

16、往有心肌梗死人群 既往无心肌梗死人群 ATP3 final report,circulation,2002 AdaptedfromAlexanderCM,AntonelloSPract Diabet2002;21:21-28. 2/32/3的糖尿病患者死于心血管疾病的糖尿病患者死于心血管疾病 包括冠心病、中风、周围血管疾病在内的大 血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要 原因. 67% 冠心病、中风、周围血 管疾病 其它 糖尿病患者的死亡原因糖尿病患者的死亡原因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 : : 一个血管疾病一个血管疾病 的全身性及进展性过程的全身性及进展性过程 高危患者高危患者 对糖尿病危害

17、缺乏全面的认识对糖尿病危害缺乏全面的认识 只见树木只见树木, ,不见森林不见森林-只注意个别指标(血糖 等),忽视对并发症的筛查. 忽视由血糖控制不佳引发的血压、血脂问题 忽视定期眼底、肾功能的检查 忽视尿常规的检查 忽视心电图等相关的心脏、血管方面的检查 忽视与年龄、性别、家族史、既往病史相关的 检查 忽视标本兼治糖尿病是心脑血管疾病的重要 原因 如何做到最大限度地减少损害因素如何做到最大限度地减少损害因素 由于相关损害因素如高血糖、高血压等由于相关损害因素如高血糖、高血压等 是受多种因素影响，饮食、运动、睡眠、是受多种因素影响，饮食、运动、睡眠、 情绪、药物、应激情况等，且这些在生情绪、药

18、物、应激情况等，且这些在生 活中每天都是变量，因此，必须通过监活中每天都是变量，因此，必须通过监 测，找出规律，调整这些变量使之相对测，找出规律，调整这些变量使之相对 固定，从而达到控制指标。固定，从而达到控制指标。 人对血糖、血压等指标的变化的感知是人对血糖、血压等指标的变化的感知是 不敏感的，因此，仅凭感觉治疗是危险不敏感的，因此，仅凭感觉治疗是危险 的。的。 糖尿病治疗的困境糖尿病治疗的困境 2型糖尿病诊断时型糖尿病诊断时: 50% 的患者已经有并发症的患者已经有并发症1 超过超过 50% 的的 细胞失去功能细胞失去功能2 现今的治疗现今的治疗: 2/3 的患者的患者HbA1C不达标不达

19、标 3,4 1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877890. 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335342. 4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23S28. 5Turner RC, et al. JAMA 1999; 281:20052012. 中心性肥胖是代谢综合征高发的中心性肥胖是代谢综合征高发的 驱动因素驱动因素 胰岛素抵抗 高血压 血脂障碍 2型糖

20、尿病型糖尿病 心血管疾病心血管疾病 死 亡 残 疾 代谢综合征代谢综合征 中心性肥胖增加中心性肥胖增加2型糖尿病和型糖尿病和CVD风险风险 腹内脂肪面积与代谢综合征存在强烈而独立的相关性腹内脂肪面积与代谢综合征存在强烈而独立的相关性 International Diabetes Federation. Available from Visscher TLS, Annu Rev Public Health. 2001;22:355-75 中心性肥胖中心性肥胖 与死亡率和并发症率高风险相关与死亡率和并发症率高风险相关 心血管病和代谢性病变的原因心血管病和代谢性病

21、变的原因 心脏病和糖尿病的独立危险心脏病和糖尿病的独立危险 猝死的风险相应增加猝死的风险相应增加 优于体重或体重指数的心血管病和代谢性优于体重或体重指数的心血管病和代谢性 病变预测指标病变预测指标 World Heart Federation. Available from 中心性肥胖中心性肥胖-代谢综合征的核心因素代谢综合征的核心因素 中心性肥胖可作为心血管危险预测指标 近年全国统计资料表明，中国每年死于近年全国统计资料表明，中国每年死于 心脑血管病的人数约心脑血管病的人数约200200万人万人。高血压病。高血压病 既是独立的心血管疾病，在各

22、种心血管既是独立的心血管疾病，在各种心血管 病中患病率最高，又是脑卒中和冠心病病中患病率最高，又是脑卒中和冠心病 等多种慢性病的最主要的危险因素，及等多种慢性病的最主要的危险因素，及 造成心脑血管疾病死亡的主要原因之一。造成心脑血管疾病死亡的主要原因之一。 药物降压的一般原则药物降压的一般原则 长期甚至终生服药 平稳、逐渐降压 单药效果不好时，应考虑联合用药 联合用药优于大剂量单药 剂量要足够 不可骤然停药或撤药（特别是某些易反 弹的药物） 服用方法力求简便 糖尿病糖尿病 50% 高血压高血压 27% 肾小球肾炎肾小球肾炎13% 其他其他 10% 需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾

23、病比例 United States Renal Data System (USRDS) 2000 Annual Data Report. 需要透析治疗的原发疾病比例需要透析治疗的原发疾病比例- -中国中国 n糖尿病肾病糖尿病肾病: 34.39%: 34.39% n高血压肾病高血压肾病: 24.51%: 24.51% n慢性肾炎慢性肾炎: 24.5%: 24.5% n多囊肾多囊肾: 4.34%: 4.34% 中国慢性病预防与控制中国慢性病预防与控制:2004,12:70 血压与肾功能减退关系血压与肾功能减退关系 1型糖尿病型糖尿病 收缩压收缩压140mmHg，肾功能下降速度，肾功能下降速度 6%

24、 / 年年 140mmHg,，肾功能下降速度，肾功能下降速度 13.5% / 年年 140mmHg, 1% / 年年 降压药物选择降压药物选择 血管紧张素血管紧张素2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）如代文）如代文 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）如蒙诺）如蒙诺 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)(CCB)如拜新同如拜新同 - -受体阻滞剂受体阻滞剂 - -受体阻滞剂如倍他乐克受体阻滞剂如倍他乐克 利尿剂如吲达帕胺利尿剂如吲达帕胺 控制体重与减肥：减少摄入的热卡，适度增控制体重与减肥：减少摄入的热卡，适度增 加有氧运动量，使体重指数保持在加有氧运动量，

25、使体重指数保持在20-2420-24 警语：警语：“裤带越长，寿命越短裤带越长，寿命越短” 常用减肥措施有：合理膳食；有氧运动；心理行 为疗法 代谢综合征的危害代谢综合征的危害-六大杀手六大杀手 臃肿的杀手臃肿的杀手肥胖肥胖 甜蜜的杀手甜蜜的杀手高血糖高血糖 无声的杀手无声的杀手高血压高血压 油腻的杀手油腻的杀手高血脂（血脂紊乱）高血脂（血脂紊乱） 粘稠的杀手粘稠的杀手高血液粘稠度高血液粘稠度 共同的杀手共同的杀手胰岛素抵抗胰岛素抵抗 上医医未病之病上医医未病之病 简单有效的预防方法，简单有效的预防方法， 包括联合应用小剂量包括联合应用小剂量 阿司匹林，就可以控阿司匹林，就可以控 制心血管疾病

26、制心血管疾病5050的的 致死和致残率致死和致残率 世界卫生组织（世界卫生组织（WHO）指出：）指出： 50% 致 死 和 致 残 率 糖尿病教育的模式糖尿病教育的模式 糖尿病控制治疗中如何更好得利用专家糖尿病控制治疗中如何更好得利用专家? ? 全球专家共识建议：全球专家共识建议： 尽可能将所有新诊断新诊断的患者推荐到糖尿病专科糖尿病专科 Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005; 59:13451355. 控制目标控制目标 参数参数目标目标 HbA1 6.5% (DCCT-aligned assay) BP130/80 mmHg 总胆固醇总胆固醇4.

27、5 mmol/L (174 mg/dL) LDL-胆固醇胆固醇2.5 mmol/L (97 mg/dL) HDL- 胆固醇胆固醇1.0 mmol/L (39 mg/dL) 甘油三酯甘油三酯1.5 mmol/L (133 mg/dL) 尿白蛋白尿白蛋白/ 肌酐肌酐 2.5 mg/mmol (22 mg/g) 男 性 3.5 mg mmol (31 mg/g) 女 性 体育锻炼体育锻炼150 分钟/周 外周外周 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 葡萄糖葡萄糖 耐量低减耐量低减 糖尿病早期糖尿病早期 糖尿病晚期糖尿病晚期 -细胞功能衰竭细胞功能衰竭 和胰岛素抵抗和胰岛素抵抗 预防预防 改善胰岛素作用改善胰岛素作

28、用 降低血管并发症危险因素降低血管并发症危险因素 血管并发症血管并发症 储备储备 -细胞胰岛素细胞胰岛素 降低血管并发症危险因素降低血管并发症危险因素 干预治疗干预治疗 维持血糖正常维持血糖正常 预防预防2 2型糖尿病及其并发症型糖尿病及其并发症 血糖血糖 血脂血脂 血压血压 治疗规划治疗规划 理想的糖尿病治疗理想的糖尿病治疗 病情控制的效果评价病情控制的效果评价 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 每每2-3个月监测一次个月监测一次 6.5% 血脂血脂 甘油三酯甘油三酯 胆固醇胆固醇 高密度脂蛋白高密度脂蛋白 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 血压血压 130/80mmHg 体重体重 标准体重标准体重10%

29、尿液尿液 尿糖基本阴性尿糖基本阴性 尿蛋白量减少尿蛋白量减少 自我感觉自我感觉 良好良好 合并慢性并发症者合并慢性并发症者 症状改善症状改善 其他其他 戒烟，少饮酒戒烟，少饮酒 控制目标控制目标-不达标等于未治疗不达标等于未治疗 参数参数目标目标 HbA1 6.5% (DCCT-aligned assay) BP130/80 mmHg 总胆固醇总胆固醇4.5 mmol/L (174 mg/dL) LDL-胆固醇胆固醇2.5 mmol/L (97 mg/dL) HDL- 胆固醇胆固醇1.0 mmol/L (39 mg/dL) 甘油三酯甘油三酯1.5 mmol/L (133 mg/dL) 尿白蛋白

30、尿白蛋白/ 肌酐肌酐 2.5 mg/mmol (22 mg/g) 男 性 3.5 mg mmol (31 mg/g) 女 性 体育锻炼体育锻炼150 分钟/周 你所看到的只是冰山一角你所看到的只是冰山一角 对疾病应有的正确认识对疾病应有的正确认识 疾病疾病人生中的一部分人生中的一部分 生老病死生老病死自然规律自然规律 感觉常常是不可靠的感觉常常是不可靠的病情准确的判断病情准确的判断 负责的态度负责的态度自己，家人，朋友，社会自己，家人，朋友，社会 对疾病诊疗合理的期望对疾病诊疗合理的期望不能急于求成不能急于求成 对医生护士合理的期待对医生护士合理的期待仅助一臂之力仅助一臂之力 充分利用社会资源

31、充分利用社会资源医保，社会组织医保，社会组织 投资你的健康，投资你的健康， 就象投资养老金！就象投资养老金！ 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 伴随一生的风险伴随一生的风险 保持健康最重要的是保持健康最重要的是 饮食卫生饮食卫生 坚持运动坚持运动 良好心态良好心态 按时服药按时服药 定期就诊或体检定期就诊或体检 最重要的是：最重要的是：更新观念，科学更新观念，科学 管理，管理，健康源于头脑健康源于头脑 量化生命量化生命 以年来计以年来计: :人生不过人生不过100100年年 以季来计以季来计: :人生不过人生不过1001004, 4,400400季季 以天来计以天来计: :人生不过人生不过100100

32、365,365,3650036500天天 算一下算一下, ,我们已经度过多少生命的时光我们已经度过多少生命的时光, ,还还 可能有多少时光可珍惜或挥霍可能有多少时光可珍惜或挥霍, ,可能倒计可能倒计 时的生活会让我们重新审视现在的自己时的生活会让我们重新审视现在的自己 中国人一生的医中国人一生的医 药费药费60%80%60%80%花花 在最后一个月在最后一个月 卫生部发言人毛群安在2008年三亚 的一次会议上说 有感而发 对治病的态度对治病的态度 对生命的态度对生命的态度 对人生的态度对人生的态度 态度决定命运态度决定命运 健康是健康是1 1，没有这个，没有这个1 1， 后面再多的后面再多的0 0，也没有，也没有 任何意义任何意义 珍爱生命，从现在开始做一 个聪明的患者，明白的患者 而且是完全免费的！而且是完全免费的！ 那就是那就是 健康的生活方式！健康的生活方式！ 医生是心血管疾病预防的推动者医生是心血管疾病预防的推动者 传播健康信息传播健康信息 推动健康教育推动健康教育 影响公众行为影响公众行为 除了治病救人， 我还要做什么？ 医生是一级预防的中坚力量医生是一级预防的中坚力量 谢 谢 ！ 下医医病未下医医病未 中医医病初中医医病初 上医医未病上医医未病 发达国家发达国家低收入和中等收入国家低收入和中等收入国家 500万 600万 1000万 1900万 W.D