人伤案件服务与管理

1、核损核赔中心 陈志煌 2015年4月 人伤案件服务与管控 第2页 三、人伤理赔服务与管控模式简介 四、人伤管控目前存在的问题及相应对策 规范未决各环节业务操作 一、人伤案件服务与管控的重要性 二、人伤理赔业务范围、管控规范及其特点 一、人伤案件服务与管控的重要性 车险车险 人伤人伤 7.54 亿元亿元 28.67 % 4.96 万件万件 2014年我省车险 人伤赔款7.54亿 元，车险总赔款 26.29亿元 2014年我省车 险涉及人伤己 结案件 4.96万 件，占车险己 结案件9.61% 2014年我省 车险人伤赔 款占车险总 赔款28.67% 2014年我省车险人伤案件仅占车险总案件9.6

2、1% 车险人伤赔款却占车险总赔款28.67%！ （剔除零结案）（剔除零结案） 5 单位（亿）单位（亿）已结赔款已结赔款人伤赔款人伤赔款占比占比 福州福州5.69 0.87 15.26% 莆田莆田1.67 0.63 37.93% 三明三明1.25 0.42 33.64% 泉州泉州3.92 0.94 23.90% 漳州漳州3.47 1.64 47.31% 南平南平1.33 0.61 45.99% 龙岩龙岩1.95 0.65 33.14% 宁德宁德1.69 0.61 36.38% 榕城榕城2.96 0.74 24.98% 晋江晋江2.36 0.42 17.95% 福建福建26.29 7.54 28.

3、67% 2014年我省车险人伤赔款占比分析年我省车险人伤赔款占比分析 注：2014年6月，公司车险涉及人伤案均25148元，是车险非人伤案均赔款3338元的7.53 倍。2014年，在人伤整体赔付标准上升12.1%的情况下，全系统车险涉及人伤案件案均赔 款（剔除零结案）同比下降。 车险人伤案件案均赔款高 注：2014年6月，公司意外健康险赔款34.22亿元，同比增长105.28%；责任险 涉及人伤赔款14.6亿元，同比增长20.29%。 非车险人伤赔款金额逐年提高 3.人伤理赔系统 尚不完善 人伤定损工具不完 善，人伤数据库需 要更加准确和精细； 系统操作的规范性 还不够 2.专业人伤理赔人

4、员不足 人伤理赔人员不充 足，多数分公司未 达到编制数，部分 分公司人伤理赔人 员招录困难 1.人伤理赔团队建 设不到位 一体化、专业化的 人伤团队尚未完全 形成 1 2 43 4.人伤理赔流程和 操作实务需优化 贴合人伤理赔的流程 再造尚未完成，需要 进一步突出强化人伤 跟踪、调解、审核的 工作特点 内功不足依然在制约人伤管控成效 人伤理赔成本持续上 升，外部环境较为恶 劣，政策法律的改革 趋势对成本控制趋于 不利，保险欺诈问题 较为突出。 外部环境变化造成的成本控制压力日趋严峻 成本上升 政策趋势 保险欺诈 外部环境 2013年全国人身损害赔偿标准五项合计为101529.04元，同比上涨1

5、2.14% ，从2014年公布 的标准来看，同比涨幅12%。下图是全国城镇居民人均可支配收入及同比数据（全国平均） 成本上升：人身损害赔偿标准逐年快速提高 职工 平均工资 人身损害赔偿标准与人伤赔偿的关系 各省、自治区、直辖市、经济特区、计划经济单列市，每年都会公布 本地区上年度的相关统计数据，以作为本地区今年的人身伤亡损害赔偿标准， 该标准包括五项，即城镇居民人均可支配收入、城镇居民人均消费性支出、 农村居民人均纯收入、农村居民人均消费性支出、职工平均工资。 城镇居民人均可支配收入 农村居民人均纯收入 计算受害人死亡、残疾赔偿金 城镇居民人均消费性支出 农村居民人均消费性支出 计算受害人被扶

6、养人生活费 计算受害人误工、护理、丧葬费 12 2015年福建年福建 省人身损害赔偿省人身损害赔偿 标准较标准较2014年标年标 准，主要变化有：准，主要变化有： 城镇居民人均 可支配收入首次出 现下降（-94元）， 涉及残疾赔偿金和 死亡赔偿金。 成本上升：基本医保目录药品范围扩大，推高赔付成本 u 根据车险、意外险条款，我公司医疗费按照”基本医保药品目录”进行审核，医 保外费用不予赔付，基本医保药品范围与人伤理赔有较大的关联关系。 u 各地市的医保药品，是在国家、省基本医保药品的基础上进行增减调整，根据条 款约定，人伤理赔按照出险地的基本医保标准进行赔付。 u 2010年第六次全国人口普查

7、城镇的 人口占49.68%，比2000年上升 13.46 个百分点。 u 城镇人口的快速增长， 使得理赔中 更多的案件适用了城镇赔偿标准， 而城镇标准远高于农村居民，因此 城镇人口增长将不断推高人伤赔付 成本。 成本上升：城镇人口快速增长，改变人伤赔付成本结构 举例：以2014年福建城镇人均可支配收 入30816元和农村居民人均年收入11184 元计算，城镇与农村居民的死亡赔偿相差 近40万元。 全国人大常委会关于司法 鉴定管控问题的决定 七、侦查机关根据侦查工作的需要设立的 鉴定机构，不得面向社会接受委托从事司法 鉴定业务。 人民法院和司法行政部门不得设立鉴 定机构。 八、各鉴定机构之间没有

8、隶属关系；鉴定机 构接受委托从事司法鉴定业务，不受地域范 围的限制。 鉴定人应当在一个鉴定机构中从事司 法鉴定业务。 外部环境类：伤残鉴定中，低残高评、虚假评定、人情评定 等问题较为突出。 举例：以2014年福建省城镇居民年 人均可支配收入30816元计算，伤残 高评一级，赔付就增长6万多元。 伤残等级伤残等级残疾赔偿金残疾赔偿金 十级伤残61632 九级伤残123264 八级伤残184896 七级伤残246528 六级伤残308160 五级伤残369792 四级伤残431424 三级伤残493056 二级伤残554688 一级伤残616320 注：2014年我省车险人伤赔款构成中，残补赔款约

9、占人伤赔款四分之一，由此可见伤残管 控对人伤赔付成本具有重大的影响。 单位（万）单位（万） 人伤赔款人伤赔款残补费残补费残补费占比残补费占比 福州福州8683.95 2224.22 25.61% 莆田莆田6324.93 1567.93 24.79% 三明三明4193.82 952.50 22.71% 泉州泉州9375.74 1882.80 20.08% 漳州漳州16418.29 4377.59 26.66% 南平南平6116.12 1485.40 24.29% 龙岩龙岩6474.36 1997.50 30.85% 宁德宁德6139.29 1296.60 21.12% 榕城榕城7376.85 1

10、591.83 21.58% 晋江晋江4232.97 995.93 23.53% 福建福建75336.32 18372.29 24.39% 2014年我省车险人伤残补费占比分析年我省车险人伤残补费占比分析 中华人民共和国侵权责任法 第十七条 因同一侵权行为造成多人死 亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿 金。 宁夏回族自治区道路交通安全条例 （2013年） 第七十三条 本自治区行政区域内发生 道路交通事故造成人身伤亡的，残疾赔 偿金、死亡赔偿金按照自治区城镇居民 上年度人均可支配收入标准计算。其他 赔偿项目标准按照有关规定计算。 （2014年1月1日起实行） 内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿 项目和

11、计算办法（2004年） 第十七条 死亡赔偿金按照自治区上一年 度城镇居民人均可支配收入标准，按照 二十年计算。 政策法律趋势类：城乡赔偿标准一体化成为政策改革和立法的 趋势，势必对人伤理赔产生根本性影响。 2014年7月30日发布国务院关于进 一步推进户 籍 制 度 改 革 的 意 见 国发201425号 明确提出我国将 取消农业户口和非农业户口的区分。 人伤黄牛、医疗单据造假等问题频发 “人伤黄牛”是一个特殊“工种”，他们活跃在交通事故人伤 理赔过程中，这边收取高额代理费甚至用少量资金买断伤者 的赔付，那边通过造假等手段向保险公司“狮子大开口”索 赔，然后将大部分保险赔偿金纳入私囊。其非法代

12、理诉讼行 为风险小，收益大，而职能部门又很难对其进行处罚。 “顺风耳” “傍大牌” 假证明 改病史 提前介入 全程跟踪 环境优化 资源整合 住院探视 理赔调查 医疗 审核 第19页 “人伤黄牛人伤黄牛”代理协议范例代理协议范例 买断 造假 “狮子大开口” 索赔 u 车险人伤案件数和赔款金额逐年 上涨；意外健康险和责任险人伤赔 案随着业务的发展也呈现快速增长 趋势。 u 人伤案件外部影响因素多，环境 恶劣，内部团队建设、工具建设、 理赔管控还不完全到位。 u 人伤案件不再是边缘性、非典型 性的案件类型，而是公司成本控制、 客户服务的重要部分。 二、人伤理赔业务范围、管控规范及其特点 车险人伤 意

13、外险 健康险 责任险人伤 其他附加险人伤 人 伤 案 件 交强险、三者险、车上人员责任险 团意险、学幼险、建工险、驾意险 健康险专项、疾病保险、医疗保险 雇主责任险、承运人责任险、校园方责任险 企财险附加人员责任险、船东对船员责任险 人伤案件涉及的险种多、类型多，既有车险也有非车险、既有商业保险又 有政策性保险、既有财产险又有人身险。 机动车交通事故责任强制保险条款（交强险） 保险责任：被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤 亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照交强险合同的约定 对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿： （一）死亡伤残赔偿限额

14、为110000元； （二）医疗费用赔偿限额为10000元； （三）财产损失赔偿限额为2000元； （四）被保险人无责任时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元；无责任医疗费用赔偿限额 为1000元；无责任财产损失赔偿限额为100元。 医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，后续治疗费、整容费、 营养费 死亡伤残赔 偿11项 丧葬费、死亡补偿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康 复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，精神损害抚慰 金（限交强险） 医疗费赔偿 7项 车险人伤理赔：按照事故责任比例和保险金额，根据最高人民法院关于审理人 身损害赔偿的司法解释确定赔偿项目、标准和范围进行理

15、赔。 名称：人身保险伤残程度与保险金 给付比例表和人身保险烧伤残疾 程度与保险金给付比例表 中国人民银行制定； 1998年7月发布，1999年7月执行； 伤残等级分为7级，共34项； 给付比例为10%-100%，每级相差不 等。 名称：人身保险伤残评定标准及代 码 全国金融标准化技术委员会制定和编 码（jr/t 00832013）； 中国保险行业协会与法医学会联合发 布； 2013年6月发布，2014年1月执行； 残疾等级分为10级281项，覆盖人体 8大系统； 给付比例10%-100%，每级相差10%。 u 增加了大量的残疾条目，扩 展了伤残等级，直接导致意 外险伤残案件和赔付成本上 升。

16、u增加了伤残案件的跟踪和调查 工作量。 u理赔人员的伤残审核专业技能 面临挑战。 新伤残标准对理赔 工作的影响 u加强理赔与承保互动，做好理 赔反馈。 u加强伤残案件的跟踪和理赔调 查工作，加强器质性残疾的自 评工作，推进与司法鉴定机构 的合作。 u加强理赔人员的技能培训，提 高理赔专业能力。 新伤残标准对理赔 工作的要求 成本 人伤案件金额较大、案均较高。涉及人身伤亡，非死即伤，成本控制空间大。 矛盾 人伤案件影响因素多，矛盾突出。人伤案件涉及内外部因素多，管控难度大，另 外因涉及人的受伤和死亡，案件赔付金额往往较大，当事各方的高度关注，也容 易引起争议和矛盾（人伤案件的诉讼占所有诉讼的80

17、%）。 专业 人伤管控专业性强。处理人伤案件需要丰富的医学知识、法律知识和保险理赔知 识，需要较强的沟通能力和应变能力，需要复合型的人才。低水平低素质的人员 很难做好。 法律 法律关系较为复杂。涉及致害人与受害人之间的关系，致害人与保险公司之间的 合同关系，也涉及保险公司于受害人之间的关系。涉及侵权法律关系和保险合同 法律关系。 人伤理赔管控的特点 三、人伤理赔服务与管控模式简介 第28页 车险人伤案件车险人伤案件 处理流程图处理流程图 专业化管控：要依靠专业队伍、专业人员 、专业工具进行管控 统一管控和分类管控相结合：要认识到不同险种的人伤案件具有高度的共同特 点，对专业人员的技能有高度的复

18、用性 ，对流程有很高的契合度；同时要认识 到不同险种的管控重点有区别，不同金额和类型的管控要点也不同。 服务至上，将管控蕴藏在服务中：人伤管控是服务与管 控结合最佳突破口和平台 开放式管控，依托外部资源：人伤要管好绝对不能闭门造车 第30页 工作方针: 提前介入，全程跟踪，主动调解，专业审核 核心理念: 重点配套措施: 小案快处快赔提升服务，大案抓紧抓准减损降赔 小额人伤快速处理, “五跟两调”制度 1.加强对人伤案件的提前介入，变事后医疗审核为事前沟通 解决，主动对人伤案件赔偿进行过程控制，实现人伤案件全程跟 踪。 2.全面开展人伤案件主动调解工作，加强与司法机关、公安 交管部门密切合作，充

19、分发挥公司的社会管控职能。 3.进一步优化人伤案件理赔流程，深入推广小额人伤案件快 速处理机制，提升人伤案件理赔速度，积极控制后续理赔成本。 4.创新思维、创新模式，进一步发挥人伤理赔服务分部和人 伤理赔服务分中心的服务和管控职能。（2012年总公司提出远 景目标：逐步推进合作医院、合作鉴定所和残疾器具配置机构、 全程专人代理人伤理赔服务、伤残自主鉴定、调解“一站式”） 第31页 管控蕴含在服务之中，通过服务水平 的提升实现人伤案件的成本管控。 小额人伤案件快速处理，既提升服务 品质，又从源头上杜绝小额人伤演变成“ 小伤大养”的可能。 通过重案（涉残死亡）“五跟“，加 强关键环节成本管控力度，

20、同时大幅提升 客户的服务体验。 第32页 1、适用范围：自赔案件2000元以内、华南十省市（广东、福建、湖南 、湖北、江西、广西、海南、深圳、厦门、广州）通赔案件3000元以 内现场快速处理。 2、主要特点：扩大查勘员现场处理权限和职责，除完成一般查勘任务 外，还能在现场协调事故各方达成人伤赔偿意向，并通过见证现场签署 快速处理单，锁定人伤赔偿金额。后续医疗审核不再关注此类案件的人 伤赔付项目及金额，仅对赔案处理质量和规范性进行审核、评价以及指 导。 3、重点要求：小额人伤快速处理已经发展成为全面管控人伤案件的一 项常规工作，减损成效明显、服务效果更是显著。因此，要求各级理赔 机构必须全面推广

21、落实快处机制，加快此类案件理赔速度，简化索赔单 证和理赔流程，提高客户服务满意度。 4、关键举措：强化人伤案件第一现场查勘。 第33页 是否产生是否产生 医疗费用医疗费用 损伤的体表特征损伤的体表特征 结案结案 金额金额 处理方式处理方式 否无明显体表特征，仅口头描述伤处不适500元现场处理 否 软组织损伤、挫伤或多发伤，如皮肤裂伤在10cm以 下或淤血、擦伤、挫伤面积20cm以下 750元现场处理 否 软组织损伤、挫伤或多发伤，如皮肤裂伤在10cm以 上或淤血、擦伤、挫伤面积在20cm以上 1000元现场处理 是无阳性体征，门诊病历无后续治疗或休息等医嘱1200元 在人伤岗指导 下处理或者转

22、 交人伤岗处理 是 有阳性体征，且门诊记录上有需后续治疗或全休天 数7天以下等医嘱 1500元 在人伤岗指导 下处理或者转 交人伤岗处理 是 有阳性体征，且门诊记录上有需要清创、拆线等手 术或需要住院治疗，或全休天数在7天以上等医嘱 2000元 在人伤岗指导 下处理或者转 交人伤岗处理 责任认 定跟踪 医院诊 疗跟踪 伤残鉴 定跟踪 误工户 籍及关 系人跟 踪 人伤诉 讼跟踪 五跟 “五跟两调”制度 五跟 第36页 对人伤案件涉嫌交警“和谐”划分 责任行为进行提前介入。通过及时现场 查勘或事后调查收集影像等真实证据， 跟踪交警事故处理部门的责任划分经过 ，对责任划分存在异议的，应将锁定证 据提

23、交事故处理部门进行更正，否则， 对重大人伤事故要提交其上级机关进行 行政复议。 第37页 对受害方住院医疗情况进行跟踪， 申明保险事故医疗赔付原则，防止伤病 同治、挂床治疗、过度医疗等情况，同 时，借助医院探视的机会，还可以引导 自主调解、对符合条件的伤者引导自主 定残、积极开展误工户籍关系人的前期 调查，锁定关键证据材料。 第38页 对涉及较长误工期或较高误工费的案 件，通过前期入院探视锁定关键证据、后 期走访工作单位调查核实相结合的方式， 准确核定受害人的误工损失；对涉残或死 亡的受害方，原本属于农村户籍的，应在 第一时间调查固化受害方的户籍性质以及 长期居住地与工作情况；涉及抚养费的，

24、应锁定其近亲属户籍关系情况。 第39页 人伤跟踪人员要对可能构成伤残 的受害人引导自主定残或者引导至诚 信度高的合作鉴定机构进行伤残评定 。对明显存在虚假评残、低残高套的 ，应协助推送到具有复评资质的司法 鉴定中心重新评定，陪同定残。 第40页 在前四项跟踪锁定证据基础上，及时了解伤（亡）者 是否存在诉讼意愿，协助各方关系人主动调解，防止“人 伤黄牛”介入后伪造虚假索赔资料进行诉讼，避免重大诉 讼风险出现。 第41页 第42页 各分公司应搭建人伤案件调解处理平台，建立有利于 赔付成本控制的“两调”制度，将人伤案件堵在“两院” （医院及法院）之外，全面提升人伤案件的调解占比。 一方面，在预理算前

25、提下，评估当地诉讼习惯，出台 具有前瞻性的重大人伤案件诉前调解政策，适度放宽有歧 议的人伤赔付标准，卡住责任、户籍、伤残等重大项目； 另一方面，出台小额人伤案件主动调解政策，各分公 司应确保2000元以下（华南十省通赔案件3000元以下） 小额人伤案件，在具有专业技能医疗跟踪人员参与下，无 需住院治疗和提供医疗发票，在出险后一次性调解处理， 并签订规范的小额人伤案件一次性调解协议。 第43页 四、人伤管控目前存在的问题及 相应对策 目前存在的问题： 1、快处机制各地推行力度不一，保守与激进两种现象共存。 2、查勘人员现场快处标准掌握不到位，定损金额随意性大，带给客户 很不专业的服务体验。 3、

26、快处作业操作不规范，三证一卡、伤者身份信息现场确认以及收集 时常有遗漏。不仅给客户造成不必要的烦扰，也延误了案件结案速度。 改进措施： 1、管控人员应当解放思想，坚定不移地推广小额人伤快速处理机制， 并在推行过程中掌握好分寸。 2、在查勘员培训班中讲授人伤案件现场处理技巧，提升查勘人员现场 快处技能。 3、各人伤分中心医审人员有责任在日常工作中加强与查勘人员之间的 业务互动，及时为现场查勘人员答疑解惑，提供在线技术支持与指导。 第45页 目前存在的问题： 1、人伤探视各地发展不平衡，部份地区探视率低，特别在县支公司层 面。 2、县支公司探视人员（多数为查勘人员或者综合岗）多为兼岗，受专 业限制

27、，虽然进行了入院探视，但探视质量普遍不高，具体表现在以下 几个方面： 1、探视前没有与客户沟通，探视后也没有向客户反馈。 2、探视局限于了解伤情，未进一步延伸到确认事故责任、误工户籍及 关系人等情况的调查层面，效能低下。 3、对挂床治疗、伤病同治等风险案件警觉性不高，缺乏识别及应对能 力。 改进措施：各地应当尽快充实人伤探视队伍，同时省公司也将订制人伤 探视工作指引，组织培训，尽快提升在岗探视人员的业务水平。 第46页 目前存在的问题： （1）人伤案件第一现场查勘未严格执行到位，缺乏第一手现场查勘证 据，重案责任跟踪无法有效开展。 （2）跟踪人员对责任跟踪的理解存在较大偏差。往往以交警事故认定

28、 书为准，单纯跟踪最终结论，未认真分析事故成因，缺乏质疑精神。 改进措施： 1、要强化人伤案件第一现场查勘。现场查勘时，积极与交警部门进行 沟通，协助做好责任认定和责任比例划分工作，并及时将现场查勘资 料上传理赔系统供后续人员进责任预估以及后续跟踪。重大或疑难案 件还需开展周边走访调查。 2、要求跟踪人员综合报案、现场查勘、当事人陈述以及入院探视情况 等信息进行事故责任的预估，以确凿的事实依据来对抗后期可能产生 的“问题”事故认定。 第47页 目前存在的问题： 1、医院探视时不注意收集、固定与伤情相关的证据材料，后期遇到问题伤 残鉴定（例如智力缺损）时往往显得束手无策； 2、医审人员在伤残鉴定

29、方面技能不足，无法与鉴定所法医进行平等交流； 3、管控人员对自主定残案件报审流程不熟悉，医审人员存在畏难情绪，造 成自主定残在部分地区推广不开； 改进措施： 1、组织人伤探视工作指引等业务培训，尽快提升探视人员的业务水平； 2、 邀请合作鉴定所法医为系统医审人员进行伤残鉴定相关业务培训，与 合作鉴定所之间展开深入交流与合作，同时提高医审人员的伤残把握能力 ； 3、明确涉残案件省公司人伤分部集中审核原则，规范业务操作流程，进一 步加大自主定残力度； 第48页 目前存在的问题： 1、公司提前介入不够、服务不及时，给了不法分子欺诈的空间。 2、人伤调查力量、专业性不足，异地人伤案件跟踪与审核力度较弱。 改进措施： 1、第一时间介入案件的跟踪、探视，收集事故信息、出险人信息和损 伤诊疗信息； 2、及时、主动、准确引导被保险人和受害人处理人伤事故，防范“人 伤黄牛”或黑律师错误引导、欺诈被保险人和受害人； 3、加强与交警、医院、伤残鉴定机构、法院的沟通和协作，防范扩大 事故责任、过度治疗和挂床治疗、虚假定残和不利诉讼判决； 4、加强理赔调查工作，建立异地