医学交流课件：现代生理性起搏房室间期的优化

1、现代生理性起搏房室间期的优化 u生理性房室间期的基本概念 u病理性房室间期 u起搏器房室间期及优化方法 内容提要 生理性房室间期 u 心房开始除极到心室开始除极的时间， 在体表心电图上表现为PR间期（正常 为0.120.20s） u 心房开始收缩到心室开始收缩的间距。 （机械运动房室间期） 房室间期的概念 房室间期在整个心动周期中的位置 收缩期舒张期 n保证心房辅助泵功能：心房收 缩对心排出量的贡献可达 20%40% n增加心室的充盈 n房室同步，维持正常的前负荷， 保证心室在最佳时机收缩 房室间期的作用 u 舒张期充盈更充分 u 心房收缩结束后二尖瓣立即关闭， 缩短收缩前期，保证心室达到最大

2、 舒张末容积后收缩 u 最大程度地减少房室瓣反流 u 生理状况下房室间期多数在 150ms左右 最佳房室间期概念 病理性房室间期 房室间期过长 n等容收缩时间延长 n心室收缩相对提前 n心室有效舒张期缩短 n舒张期二尖瓣反流 n收缩期二尖瓣反流 n舒张功能受损、收缩功能下降 收缩期舒张期 uEA融合 E峰被A峰切尾 E峰A峰（有效舒张期）缩短 房室间期过长 房室间期过短 u静脉回流不充分 u左室充盈减少， u心室收缩时，左室容积未 达到最大 u左房压力上升， u二尖瓣或三尖瓣反流 收缩期舒张期 uA峰被切尾 E峰A峰缩短 有效舒张期缩短 房室间期过短 起搏的房室间期及优化 如何做好生理性起搏：

3、减少心室起搏比例 u 生理性起搏就是使起搏器工作更趋于心 脏正常的传导顺序或纠正已存在的异常 传导 u 尽可能减少心室起搏：VVI-DDD-AAI 具有类生理性变时功能：频率应答，AV动态滞后 启动传感器阈值 运动负荷 感知器信号 (220 - Age) x 0.9 Z Z Z Z 16 1 8 如何做好生理性起搏：频率应答功能 如何做好生理性起搏：纠正电机械异常 从生理性 起搏获得 血液动力 学益处 80S-90S初 90S中 90S后 现在 房室同步性 变时性 心室同步性 生理性起搏认识的三步曲 均需要 优化房 室间期 80S-90S初 90S中 90S后 现在 房室同步性 变时性 心室同

4、步性 生理性起搏认识的三步曲 心功能正常：AV间期对LVEF有影响 起搏的房室间期及优化选择 u房室传导正常者： 不需要房室间期优化，AAI模式最佳 u房室间固定的传导阻滞： 心功能正常时，急性期优化 心功能不全时，随访优化 u房室间期变化 AV间期动态滞后 随访优化 起搏的房室间期及优化 慢性三度房室阻滞 慢性三度AVB患者，需要永久性心室起搏，最佳房室间期的经验值为150170ms 建议：更为精确时，特别是存在心功能不全者，应用超声优化 u房室间期正常者或PR间期350ms者 目前有限的文献显示，该状态下选用最小化心室起搏并不 一定获益 u房室间期呈间歇性阻滞者： 可选用最小化心室起搏模式

5、（AAIsafe R，MVP等） u心功能不全者： 需要房室同步化、室内同步化、室间同步化 起搏的房室间期及优化 左束支阻滞对左室功能的影响左束支阻滞对左室功能的影响 心衰患者收缩功 能与舒张功能均 有损害 起搏的房室间期及优化 心衰患者舒张功能明显受损 1.舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长 心衰时 正常时 收缩期延长舒张期缩短 起搏的房室间期及优化 心衰时 正常时 收缩期延长 心衰患者舒张功能明显受损 1.舒张期相对缩短 收缩功能下降， 收缩期延长 2.有效舒张期缩短 A.等容舒张期延长 B.PR短：A峰切尾 PR长：E峰切尾 有效舒张 期更短 等容舒张 期延长 起搏的房室间期及优

6、化 心衰时 正常时 收缩期延长 有效舒张 期更短 等容舒张 期延长 收缩期舒张期 有效舒 张期 （EA 间期） E A 起搏的房室间期及优化 u 心衰病人有效舒张期（EA间期） 明显缩短 u 此时AV间期的不适当，可使EA 间期更短，舒张功能受损更重 （1）AVAV间期过短间期过短：A峰被切尾， E峰A峰（有效舒张期）缩短 （2）AVAV间期过长间期过长：E峰被A峰切尾 （EA融合），E峰A峰（有效舒 张期）缩短 AV间期过短 QA EA间期缩短 AV间期过长 QA EA间期缩短 CRT最佳AV间期能提高舒张功能 起搏的房室间期及优化 在超声的指导下，调整CRT的AV间期，最终获得最佳EA间期

7、（有效舒张期），改善舒 张功能:测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能 优化CRT的AV间期 切尾EA 融合 过短过短优化后优化后过长过长 AV80msAV200msAV130ms 起搏的房室间期及优化 起搏的房室间期及优化 超声法优化房室间期的方法 测定跨二尖瓣血流获最佳AV间期，改善舒张功能 迭代法（iterative method） 迭代法用于评价AVD对左心室舒张充盈的影响。首先程控一个长AVD并通过经二尖瓣前向血 流频谱评估左心室舒张充盈。此后逐步缩短AVD（每次20 ms）直至A波出现平截。然后通 过逐渐增加AVD（每次10 ms）直到A波不再被平截，最终确定优化的AVD。

8、Ritter法 在保证双心室完全起搏的前提下，分别用长AVD(AV long )和短AVD(AV short )起搏，同时在心尖四腔切面上用脉冲多 普勒记录经二尖瓣前向血流频谱，分别测量QRS波起点至A波终点时间QA long 和QA short ，优化的AVD为AV short (AV long QA long) (AV short QA short )。这种方法已经在多个多中心试验（MUSTIC、MIRACLE和 InSync ）中应用。但该法在心室率快或自身AVD小于150 ms时有局限性。 二尖瓣血流速度时间积分（VTI） 测量左心室充盈容积可能是优化AVD的有用方法。记录二尖瓣前向血流频谱，测量其VTI替代左心室容积。VTI 最大时的AVD即为优化的AVD。 左心室腔内压力上升的最大速率 u 采用二尖瓣反流的连续脉冲多普勒频谱 信号无创测定左心室 dP/dt max 会提 供有关左心室收缩功能的信息。 u 首先测定频谱信号上两个点的时间差异 （通常在1 m/s和3 m/s时间点之间）。 u 然后根据柏努利方程计算两点之间的压 力梯度。 u 左心室 dP/dt max 的最高值对应为优 化的AVD 心肌做功指数 心肌做功指数等于总等容收缩和舒张时间除以射血时间，心肌做 功指数最低时对应优化的AVD 该方法的本质是 用一个较长的AV 间期值减去其引 起不良作用的舒 张期