内科学教学课件：原发性肾小球疾病

1、原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病 Primary Glomerular Disease 临床表现临床表现 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 高血压高血压 水肿水肿 肾功能损害肾功能损害 分型分型 l 临床分型临床分型 l 病理分型病理分型 临床分类临床分类 1、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 2、急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 3、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 4、肾病综合征肾病综合征 5、无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿 （隐匿性肾小球肾炎）（隐匿性肾小球肾炎） Capillary proliferative glomrulonephritis 光镜：光镜：肾小球毛细血管弥漫性增生

2、，肾 小球毛细血管阻塞。 荧光：荧光： IgG及C3沿Cap沉积 肾小囊受新月体填塞，肾小球毛细血 管腔由于受压而闭塞。早期新月体为 细胞性，后期为纤维性。 Crescentic glomerulonephritis 病理分类病理分类 1、肾小球微小病变（肾小球微小病变（MCD） 2、局灶局灶-节段性肾小球病变（节段性肾小球病变（FSGS） 3、弥漫性肾小球疾病弥漫性肾小球疾病 4、未分类肾小球肾炎未分类肾小球肾炎 病理分类病理分类 膜性肾病（膜性肾病（MD） 增生性肾小球肾炎：增生性肾小球肾炎： 系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN） 膜增生性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎

3、（MPGN） 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎 原发性肾小球疾病分类须原发性肾小球疾病分类须 特别注意问题特别注意问题 临床分类与病理分类没有对等关系临床分类与病理分类没有对等关系: l 一种临床表现可有多种病理类型一种临床表现可有多种病理类型 l 一种病理类型可有多种临床表现一种病理类型可有多种临床表现 但相对而言：但相对而言： l急性肾炎病理属毛细血管内增生性肾小球肾炎急性肾炎病理属毛细血管内增生性肾小球肾炎 l 急进性肾小球肾炎表现为新月体肾炎急进性肾小球肾炎表现为新月体肾炎 【发病机制发病机制】 （一）（一）免疫反应：免疫反应： 体液反应：循环免疫

4、复合物沉积体液反应：循环免疫复合物沉积 原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成 自身抗体自身抗体 细胞免疫细胞免疫 （二）（二）炎症反应炎症反应 炎症细胞炎症细胞 炎症介质 肾肾 病病 综综 合合 征征 Primary nephrotic syndorm (PNS) 诊断标准诊断标准 1、大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d） 2、低蛋白血症低蛋白血症(3.0g/dl) 3、 高度水肿高度水肿 4、高脂血症（高脂血症（CH及及TG） 一、临床表现一、临床表现 1、大量蛋白尿（大量蛋白尿（3.5g/d） 肾小球滤过屏障受损，而致大量蛋白漏出肾小球滤过屏障受损，而致大量蛋白漏出 2、低蛋白血症低蛋白

5、血症(3.0g/dl) 由于大量白蛋白从尿中丢失而致低（白）由于大量白蛋白从尿中丢失而致低（白） 蛋白血症蛋白血症 3、高度水肿高度水肿 由于低蛋白血症引起血浆胶体渗透压过低，由于低蛋白血症引起血浆胶体渗透压过低， 水漏入组织间隙，此外水钠潴留也导致水肿水漏入组织间隙，此外水钠潴留也导致水肿 4、高脂血症（高脂血症（CH及及TG） 由于低蛋白血症而导致肝合成增加由于低蛋白血症而导致肝合成增加 另外脂质降解减少也是原因之一另外脂质降解减少也是原因之一 二、病理二、病理 常见类型：常见类型： 微小病变型肾病微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（IgA、非、非IgA） 膜增生性

6、肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病膜性肾病 局灶局灶-节段性肾小球硬化症节段性肾小球硬化症 正常肾小球正常肾小球 Minimal change disease, MCD 微小病变型肾病微小病变型肾病 光镜：光镜： 肾小球正常 肾小管可有空泡变 性及管型 免疫荧光：免疫荧光： 无免疫复合物沉积 Mesangial ploliferative glomerulonephritis (MsPGN)系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 光镜：光镜： 小球系膜区弥漫 性增生，Cap腔 受压而部分闭塞 免疫荧光：免疫荧光： 系膜区IgA、C3沉积 系膜区IgG、C3沉积 Mesangiocapil

7、lary glomerulonephritis (MCGN)膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 光镜：光镜： 系膜细胞明显增生 系膜细胞及细胞外基 质向毛细细胞血管壁 插入而形成双轨 荧光：荧光： I型：IgG及C3线状沉积 II型： IgG及C3块状沉积 III型：无沉积 Membranous disease (MD) 膜性肾病 光镜：光镜： Cap基底膜弥漫增 厚 荧光：荧光： 基底膜IgG及C3沉积 Focal segmental glomerulosclosis (FSGS)局灶节段性肾小球硬化症 光镜：肾小球节段性硬化，仅累及肾脏的一些 部位 荧光：硬化处IgM及C3沉积 三、并发

8、症三、并发症 1、感染感染 最常见最常见,可致可致NS复发，激素无效等复发，激素无效等 2、血栓栓塞血栓栓塞 最易发生于膜性肾病最易发生于膜性肾病 由于低血容量，高脂血症，低蛋白血症由于低血容量，高脂血症，低蛋白血症 及抗凝物质丢失及抗凝物质丢失 3、急性肾衰急性肾衰 特发特发ARF好发于好发于50岁以上的微小病变患者岁以上的微小病变患者 4、代谢紊乱：蛋白、脂肪及微量元素等代谢紊乱：蛋白、脂肪及微量元素等 四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾淀粉样变肾淀粉样变

9、骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病 五、治疗五、治疗 1、优质蛋白饮食优质蛋白饮食 2、利尿剂应用利尿剂应用 3、非特异降蛋白治疗：非特异降蛋白治疗： ACEI或或ARB小剂量应用小剂量应用 中药北芪等中药北芪等 4、免疫抑制剂免疫抑制剂 标准激素方案标准激素方案 prednisone 1mg/kg.d 连用连用8-12周后逐渐周后逐渐 减量（每减量（每2周递减周递减1/10），至），至15-20mg之后之后 维持）维持） 原则原则:起始足量，缓慢减量，长期维持起始足量，缓慢减量，长期维持 副作用：副作用： Cushing 面容、满月脸、水牛背、痤疮 紫纹 带状疱疹 激素其它副作用：激素其它副作用： 感

10、染感染 消化道出血消化道出血 类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病 骨质疏松、股骨头坏死骨质疏松、股骨头坏死 细胞毒药物：一般作为二线药物细胞毒药物：一般作为二线药物 CTX 盐酸氮芥盐酸氮芥 环孢素环孢素A 二线或三线药物，昂贵，副作用大二线或三线药物，昂贵，副作用大 目前免疫抑制剂的用法要依病理类型进行个目前免疫抑制剂的用法要依病理类型进行个 体化体化 5、 抗凝剂的应用抗凝剂的应用 除微小病变外，一般主张应用抗凝药除微小病变外，一般主张应用抗凝药 抗血小板药：潘生丁，抵得立克，抗血小板药：潘生丁，抵得立克， 阿斯匹林等阿斯匹林等 普通肝素和低分子肝素普通肝素和低分子肝素 尿激酶：只用于有血栓形成

11、的患者尿激酶：只用于有血栓形成的患者 6、并发症的治疗并发症的治疗 感染：抗感染感染：抗感染 血栓及栓塞并发症：抗凝、抗血小板、溶血栓及栓塞并发症：抗凝、抗血小板、溶 栓栓 急性肾衰竭急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱：饮食、黄芪、洛蛋白质及脂肪代谢紊乱：饮食、黄芪、洛 伐他汀、非诺贝特伐他汀、非诺贝特 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 Chronic glomerulonephritis (CGN) 一、病理一、病理 除微小病变不表现为除微小病变不表现为CGN外，其余外，其余 病理类型基本与病理类型基本与NS同，但肾小球、肾小同，但肾小球、肾小 管以及肾间质的病变比管以及肾间质的病变比NS重，不少

12、诊断重，不少诊断 时已表现为硬化性肾小球肾炎时已表现为硬化性肾小球肾炎 Sclerosis glomerulonephritis 肾小球弥漫 性硬化，未硬 化肾小球可代 偿性增生 二、临床表现二、临床表现 表表 现为慢性肾炎综合征：现为慢性肾炎综合征： 1、水肿：一般较轻而隐匿水肿：一般较轻而隐匿 2、蛋白尿（可伴有血尿）蛋白尿（可伴有血尿） 3、高血压（常有）高血压（常有） 4、贫血：常表现为进行性面色苍白贫血：常表现为进行性面色苍白 5、肾功能不全（程度不一）：表现为氮质血肾功能不全（程度不一）：表现为氮质血 症及代谢性酸中毒等症及代谢性酸中毒等 三、诊断三、诊断 起病缓慢，有慢性肾炎综合

13、征的表现起病缓慢，有慢性肾炎综合征的表现 排除高血压病，狼疮性肾炎等继发肾小球排除高血压病，狼疮性肾炎等继发肾小球 疾病可诊断疾病可诊断 肾活检有利于明确诊断和明确肾损害程度肾活检有利于明确诊断和明确肾损害程度 四、治疗四、治疗 本病无特效治疗措施本病无特效治疗措施 延缓肾功能损害是治疗的目标和关键所在延缓肾功能损害是治疗的目标和关键所在 强调综合治疗强调综合治疗 1、控制系统高血压及肾小球内高血压控制系统高血压及肾小球内高血压 首选首选ACEI及及ARB降压，但应注意降压，但应注意Scr和和 高血高血K+ 其次其次CCB，受体阻滞剂也可应用受体阻滞剂也可应用 2、控制蛋白质的摄入控制蛋白质的

14、摄入 主张优质低蛋白饮食，蛋白量依肾功主张优质低蛋白饮食，蛋白量依肾功 能能 而而 定定 3、抗凝和抗血小板黏附抗凝和抗血小板黏附 潘生丁 50mg tid 阿斯匹林 75mg qd 肝素 4、糖皮质激素和细胞毒药物糖皮质激素和细胞毒药物 5、避免加重肾损害的因素避免加重肾损害的因素 感染、劳累、妊娠及肾毒药物的应用 6、纠正贫血纠正贫血 EPO 2000-4000u q3d 辅以铁剂及叶酸辅以铁剂及叶酸 7、中药治疗：温肾健脾、滋阴养血、活血化中药治疗：温肾健脾、滋阴养血、活血化 瘀、利水泄浊瘀、利水泄浊 无症状性血尿或（和）蛋白尿无症状性血尿或（和）蛋白尿 （隐匿性肾小球肾炎）（隐匿性肾小

15、球肾炎） letent glomerulonephritis (LGN) 一、病理一、病理 以以IgA肾病为主肾病为主 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 免疫荧光免疫荧光IgA在系膜区团块状沉积在系膜区团块状沉积 二、临床表现二、临床表现 1、 反复或持续性血尿伴或不伴蛋白尿反复或持续性血尿伴或不伴蛋白尿 2、 单纯轻中度蛋白尿（单纯轻中度蛋白尿（1g/24h） 无水肿、高血压及肾功能损害无水肿、高血压及肾功能损害 三、三、 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 须与以下疾病鉴别：须与以下疾病鉴别： 急性肾炎鉴别急性肾炎鉴别 薄基底膜肾病薄基底膜肾病 紫癜性肾炎紫癜性肾炎 轻型狼疮性肾炎（轻型

16、狼疮性肾炎（II型）型） 其它原因引起的非肾小球性血尿其它原因引起的非肾小球性血尿 四、治疗四、治疗 原则原则:保护肾脏及其功能，无特效治疗保护肾脏及其功能，无特效治疗 1、小剂量的小剂量的ACEI或和或和ARB控制肾小球高控制肾小球高 滤过滤过 2、抗凝剂应用、抗凝剂应用 3、定期随访、定期随访 4、避免劳累及感冒、避免劳累及感冒 IgA肾病 IgA nephropathy (IgAN) 一一 、病理、病理 病理种多样，病变程度变化多轻重不一病理种多样，病变程度变化多轻重不一 肾小球轻微病变肾小球轻微病变 局灶增生性肾小球病炎局灶增生性肾小球病炎 毛细血管内增生性肾小球性肾炎毛细血管内增生性肾小球性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 局灶节段性肾小球肾炎局灶节段性肾小球肾炎 增生硬化性肾小球肾炎增生硬化性肾小球肾炎 免疫荧光免疫荧光IgA为主在系膜区颗粒状或团块状沉积为主在系膜区颗粒状或团块状沉积 二、临床表现二、临床表现 无症状性血尿或无症状性