传染病学：钩端螺旋体病

1、 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 leptospirosis p253 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 leptospirosis n概论概论 简称钩体病，是由致病性钩端简称钩体病，是由致病性钩端 螺旋体引起的动物源性传染病。鼠螺旋体引起的动物源性传染病。鼠 与猪为主要传染源，早期临床表现与猪为主要传染源，早期临床表现 为钩体败血症，中期为肝、肺、肾、为钩体败血症，中期为肝、肺、肾、 脑脏器损害，后期可有各型变态反脑脏器损害，后期可有各型变态反 应后发症，重者可因肾衰或肺出血应后发症，重者可因肾衰或肺出血 死亡。死亡。 病原学病原学 Etiology 圆柱长体，圆柱长体，12-18螺旋，长螺旋，长6- 2

2、0，两端有钩，有穿透力，两端有钩，有穿透力，G 染色阴性，菌体、轴丝、胞浆染色阴性，菌体、轴丝、胞浆,胞浆胞浆 膜膜 .胞浆内容物组成，外膜有抗原性。胞浆内容物组成，外膜有抗原性。 可产生内毒素可产生内毒素,28-30 ，生长需要，生长需要 1周，存活周，存活1-3月，各消毒剂敏感月，各消毒剂敏感。 抗原结构抗原结构 n复杂，不同的血清型，血清群（不同的血清型有共同复杂，不同的血清型，血清群（不同的血清型有共同 抗原）。国际上有抗原）。国际上有24群，群，200多多型。我国型。我国19群群74型。型。 n1.黄疸出血群黄疸出血群 n2.波摩波摩那群那群 n3犬群犬群 n4 n5. .七日热群七

3、日热群 n6 .澳洲群澳洲群 n7.秋季热群。秋季热群。 n稻田为黄疸出血群。致病性不同。稻田为黄疸出血群。致病性不同。 n传染源传染源 n 黑线姬黑线姬鼠、猪。鼠带菌率高鼠、猪。鼠带菌率高,时间长，终生带菌。人时间长，终生带菌。人 尿时间短，菌数量少，传染源可能性小。尿时间短，菌数量少，传染源可能性小。 n传播途径传播途径 直接接触、疫水接触直接接触、疫水接触, n人群易感性人群易感性 普遍易感，较强同型免疫力，交叉免疫普遍易感，较强同型免疫力，交叉免疫 力。轻壮年、儿童力。轻壮年、儿童 n流行特征流行特征 夏秋季夏秋季 ，610月，月，多雨多雨 热带，热带， 全球： 分布广，以热、亚热带最

4、多；我国：31省、市、自治 区均有。 流行病学流行病学 n一、钩体一、钩体皮肤皮肤血流淋巴血流淋巴毒素毒素 钩体败血症钩体败血症 多数多数 早期临床表现。早期临床表现。3-143-14天天 n二、组织器官损害二、组织器官损害少数少数, , 肝、肺、肾、脑肝、肺、肾、脑 损害，功能紊乱。损害，功能紊乱。 n三三 免疫病理反应免疫病理反应 后期表现后期表现 n1.1.病理损害基本特点病理损害基本特点: : n 毛细血管中毒损伤，所致功能紊乱毛细血管中毒损伤，所致功能紊乱 n2. 2. 毒素与器官组织相互作用，多种细胞因子毒素与器官组织相互作用，多种细胞因子 参与参与 发病机制发病机制 pathog

5、enesis and pathology n3. 靶器官不同，不同临床类型靶器官不同，不同临床类型 n4.严重程度与类别、毒力、数量，致病力，严重程度与类别、毒力、数量，致病力， 人体免疫力。人体免疫力。 n三三 变态反应变态反应 后发症状后发症状 n 1.毛细血管病损是基础：毛细血管病损是基础：主要组织损伤和主要组织损伤和 病理变化主要表现为毛细血管损害病理变化主要表现为毛细血管损害。 2.临床类型的病理基础：临床类型的病理基础：不同由全身毛细不同由全身毛细 血管病变导致的各重要器官的功能障碍，血管病变导致的各重要器官的功能障碍， 主要的临床表现，受累主要靶器官的，就主要的临床表现，受累主要

6、靶器官的，就 形成了不同的临床类型。形成了不同的临床类型。 3.本病的病理特征：本病的病理特征：器官功能障碍的严重器官功能障碍的严重 程度与组织形态轻微变化不相一致程度与组织形态轻微变化不相一致。 内脏损害期的发病机理有三种内脏损害期的发病机理有三种 特征：特征： （1 1）发病三要素：钩体数量多，）发病三要素：钩体数量多， 致病力致病力 强，强， 毒力大；毒力大； （2 2）钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细）钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细 血管功能改变或结构变化；血管功能改变或结构变化； （3 3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛，细胞间）毛细血管内皮细胞连接处由松弛，细胞间 “孔道孔

7、道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔 道中溢入肺泡；这种出血属肺微血管漏出性道中溢入肺泡；这种出血属肺微血管漏出性 出血，广泛、迅速，可致口鼻涌血；出血，广泛、迅速，可致口鼻涌血； （4 4）肺组织无明显结构破坏。）肺组织无明显结构破坏。（见图）（见图） 毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞连连接接处处示示意意图图 紧紧密密 松松动动 开开启启 窗窗口口 n病理解剖病理解剖 肝肝 细胞变性肿胀，炎细胞侵润，细胞变性肿胀，炎细胞侵润， 胆汁淤积。胆汁淤积。 n 肾肾 间质水肿，肾小管退行性变，坏死。间质水肿，肾小管退行性变，坏死。 n 肺肺 毛细血管内皮连接处缺口，毛

8、细血管内皮连接处缺口，RBC溢入溢入 肺泡点肺泡点片，类肝样实变。片，类肝样实变。 n 脑脑 骨骼肌中毒性炎症改变。骨骼肌中毒性炎症改变。 n各组织切片中可查到钩体。各组织切片中可查到钩体。 临临 床床 表表 现现 早早 期期 败败血血症症期期（1 13 3天天） （轻轻者者3 35 5天天自自愈愈） 中中 期期 内内脏脏损损害害期期 （3 35 5天天时时出出现现） 后后期期（恢恢复复期期） 变变态态反反应应期期 （病病后后2 2周周6 6月月内内） 流流感感伤伤寒寒型型 畏畏寒寒发发热热 全全身身酸酸痛痛 衰衰弱弱无无力力 结结膜膜充充血血 腓腓肠肠肌肌痛痛 淋淋巴巴结结肿肿 其其他他表表

9、现现 肺肺出出血血型型（川川、陕陕） 黄黄疸疸出出血血型型（广广东东） 脑脑膜膜脑脑炎炎型型（福福建建） 肾肾 型型 休休 克克 型型 后后发发热热 眼眼后后发发症症 神神经经系系统统后后发发症症 n潜伏期潜伏期 7-14天天， n一）一）早期，早期，钩体败血症期钩体败血症期 n流感伤寒型流感伤寒型 n临床表现临床表现1-5天天 n 突然起病，寒战高热突然起病，寒战高热，稽留热，稽留热，7天。头痛，天。头痛， 全身肌肉疼痛，全身肌肉疼痛，1天出现腓肠肌压痛，天出现腓肠肌压痛，1天结膜天结膜 充血，充血，2天后全身淋巴结肿大天后全身淋巴结肿大,肝脾肿大。扁桃肝脾肿大。扁桃 体肿大，软腭出血点。体

10、肿大，软腭出血点。 临床表现临床表现 n寒热酸痛一身软，寒热酸痛一身软， n眼红腿痛淋结大。眼红腿痛淋结大。 n前前3天，早期表现天，早期表现,后后4-5天天,出现以下表现出现以下表现 n1）先兆期）先兆期 ：气紧、心慌烦躁，咳嗽、：气紧、心慌烦躁，咳嗽、 痰中带血，少量湿罗音，胸片散在点片痰中带血，少量湿罗音，胸片散在点片 阴影阴影,治疗及时治疗及时,病情好转病情好转. n2） 出血期出血期 ： 肺弥漫性出血肺弥漫性出血 气紧、心慌，气紧、心慌， 呼吸脉搏加快，大量咯血，呼吸脉搏加快，大量咯血， n3） 垂危期：垂危期： 口鼻涌血，烦躁、发绀，口鼻涌血，烦躁、发绀， 满肺粗大湿罗音，大片阴影

11、窒息死亡满肺粗大湿罗音，大片阴影窒息死亡 二二、肺出血型、肺出血型 n1-3期演变，数小时，24小时，易死亡 三三黄疸出血型黄疸出血型Weils diease 1 前前3天天，早期表现，早期表现.后后4-5天天, 2 肝脾肿大，黄疸、肝功能异常。肝脾肿大，黄疸、肝功能异常。 3 出血出血 4.肾损害，尿常规检查可有蛋白、少许红细胞或肾损害，尿常规检查可有蛋白、少许红细胞或 白血胞。黄疸白血胞。黄疸 n 前三天，早期表现前三天，早期表现 n尿常规检查可有蛋白、少许红细胞尿常规检查可有蛋白、少许红细胞 或白血胞、管型或白血胞、管型 ，少尿，少尿 无尿无尿 氮质氮质 血症血症 肾衰。单一肾衰竭型少见

12、。肾衰。单一肾衰竭型少见。 n肾功肾功衰竭衰竭 病死率最高，病死率最高，60%70% 四、肾四、肾衰竭衰竭型型 n 前三天前三天 早期表现早期表现 n 头痛头痛 呕吐呕吐 颈强直等，神志障颈强直等，神志障 碍碍 , ,瘫痪瘫痪 , ,昏迷昏迷 。70%CSF70%CSF白细白细 胞胞500500以下以下, ,淋巴为主淋巴为主 、蛋白升、蛋白升 高，糖，氯化物正常，半数培养高，糖，氯化物正常，半数培养 钩体。预后好。钩体。预后好。 五、脑膜脑炎型五、脑膜脑炎型 n发病发病2-6个月个月 n1. 后发热后发热 1-5 n2. 眼后发症：热退后眼后发症：热退后1周周1月月 n3. 反应性脑膜炎反应性

13、脑膜炎 n4. 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 病后半个月病后半个月5 个月个月 后发症后发症 常规检查常规检查 n血常规血常规 : 白细胞总数及中性粒轻白细胞总数及中性粒轻 度增高。重者血小板度增高。重者血小板 下降下降 n尿常规尿常规 : 23病人病人蛋白尿，少量细胞蛋白尿，少量细胞 及管型。及管型。 n肝功能、肾功能肝功能、肾功能 实验检查实验检查 1.血培养柯氏培养基血培养柯氏培养基 2.血清凝集溶解实验，抗体效价大于血清凝集溶解实验，抗体效价大于 1：400，一周后阳性，一周后阳性，15-20天高峰天高峰 3. 酶联免疫吸附试验，国外应用酶联免疫吸附试验，国外应用ELISA，脑，脑 脊

14、液脊液IgM，特异性，特异性 敏感性敏感性高高 4.分子分子生物学生物学检测，检测，PCR检测血中检测血中2的钩的钩 体体DNA。 （确诊实验）（确诊实验） 特异性检查特异性检查 n1.流行病学资料：疫水接触，夏秋季。流行病学资料：疫水接触，夏秋季。 n2.突然起病，寒热，酸痛一身软，眼红腿突然起病，寒热，酸痛一身软，眼红腿 痛淋大，肝脾肿大。肝损害，肺出血。痛淋大，肝脾肿大。肝损害，肺出血。 n3.血象高，尿常规检查可有蛋白，凝溶试血象高，尿常规检查可有蛋白，凝溶试 验阳性。验阳性。 n4.赫氏反应。赫氏反应。 诊断标准诊断标准 治疗治疗 早发现、早诊断、早治疗早发现、早诊断、早治疗 鉴别诊

15、断鉴别诊断Differential diagnosisDifferential diagnosis n1 流感伤寒型流感伤寒型 n2 肺出血型肺出血型 n3 黄疸出血型黄疸出血型 n4 肾衰竭型肾衰竭型 n5 脑膜脑炎型脑膜脑炎型 n一、一、抗菌治疗抗菌治疗 n1.青霉素青霉素 皮试阴性后皮试阴性后,首剂首剂 40万万U,每日总每日总 量量80-240万万U（儿童酌减），分儿童酌减），分2次肌注。次肌注。 n2.若对青霉素过敏，可用庆大霉素、四环素、若对青霉素过敏，可用庆大霉素、四环素、 多西霉素、白霉素多西霉素、白霉素,第三代头孢，类药物第三代头孢，类药物 入院治疗入院治疗 Principl

16、es of Management 赫氏反应赫氏反应（Herxheimerreaction） 部分钩体感染病人在应用首剂杀菌类抗部分钩体感染病人在应用首剂杀菌类抗 菌素（如青霉素）后菌素（如青霉素）后30min4h（小时发生，（小时发生， 突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持突起畏寒、寒战、高热，甚至超高热，持 续续30min-1小时小时，继后大汗，发热骤退，继后大汗，发热骤退， 重者可发生低血压或休克。反应之后病情重者可发生低血压或休克。反应之后病情 恢复较快。但部分病人病情加重，促发肺恢复较快。但部分病人病情加重，促发肺 弥漫性出血。弥漫性出血。 其机理与螺旋体大量裂解其机理与螺旋体大量裂解

17、释放毒素释放毒素有关。有关。 治疗使用激素及肾上腺素治疗使用激素及肾上腺素 败血症期败血症期 （1）一般支持疗法及护理）一般支持疗法及护理 强调卧床；强调卧床； （2）抗菌疗法抗菌疗法 首选药为首选药为青霉素青霉素 起病三日内开始使用，剂量起病三日内开始使用，剂量160240万万 单位单位/ 日。疗程日。疗程57天，首剂用量宜小（天，首剂用量宜小（40万万 单位）或加用大剂量单位）或加用大剂量氢化考的松氢化考的松500mg/次次 VD或地塞米松或地塞米松510mg VD,以避免发生以避免发生赫氏赫氏 反应反应。 庆大霉素 四环素 激素使用 1.脏器损害脏器损害 肺、肝、脑、肾肺、肝、脑、肾 2

18、.赫氏反应赫氏反应 循环衰竭的治疗循环衰竭的治疗 按感染性休克抢救。按感染性休克抢救。 3 后发症后发症 后发症治疗 n1. 后发热后发热 简单对症简单对症 n2. 葡萄膜炎葡萄膜炎1%阿托品去阿托品去10% 肾肾 上腺素，激素上腺素，激素 n3. 反应性脑膜炎反应性脑膜炎 n4. 闭塞性脑动脉炎闭塞性脑动脉炎 激药素血管扩激药素血管扩 张张 预防 n控制传染源 n切断传播途径 n保护易感人群 n灭活全菌疫苗，四月底五月初，1个月产 生免疫力，持续一年 总结总结 n传染源传染源 - -野鼠、猪。野鼠、猪。 n传播途径传播途径 - -直接接触、疫水接触直接接触、疫水接触 n人群易感性人群易感性- - 轻壮年、儿童轻壮年、儿童 n流行特征流行特征 - -夏秋季夏秋季6-106-10月月 n 发病机制发病机制 n钩体败血症钩体败血症 n病理损害的基本特点病理损害的基本特点-毛细血管中毒性损伤毛细血管中毒性损伤 寒热酸痛一身软，眼红腿痛淋结大。寒热酸痛一身软，眼红腿痛淋结大。