阜宁县医疗质量安全管理核心制度

1、阜宁县医疗质量安全管理核心制度1资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。阜宁县医疗质量安全管理核心制度( 修订版 )第一章 医院管理部分一、 医院领导干部深入科室制度(一 )医院领导干部深入科室调查研究制度1、 医院领导干部要经常深入所分管的科室, 调查研究 , 直接掌握情况 , 抓好典型 , 协助总结推广先进经验。及时发现 , 纠正存在的问题 , 坚持持续改进。2、 深人科室 , 围绕患者安全 , 重点了解医疗、 护理、 教学、 科研、 后勤保障以及服务质量、 患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作 (包括医院长远规划和近期目标 )的意见和建议 , 表扬好人好事

2、 , 改进工作。3、 院领导要参加部分业务实践 , 如查房、 重大手术、 疑难病例的会诊、 危重患者的抢救及其它有关业务活动等。(二 )医院领导干部行政查房制度1、 医院院长至少每月主持一次行政查房 , 各相关职能科室负责人参加 , 深入到一线科室 , 重点检查医疗、 护理、 科研、 教学、 后勤保障及科室管理等方面的工作情况, 听取患者和临床科室职工的意见和要求,发现问题及时解决。2、 行政查房前 , 相关职能科室要到基层了解情况, 听取意见反映,做好准备。每次查房要确定主题, 围绕主题展开。3、 认真做好行政查房记录, 相关科室必须限期给予答复和反馈, 并- 2 -资料内容仅供参考，如有不

3、当或者侵权，请联系本人改正或者删除。在下一次查房时作汇报。(三 )领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1、 医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议 , 评估在保持医院的质量方针和质量目标、 质量指标过程中存在的问题 , 提出改进意见与措施 , 并有反馈记录文件。2、 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标, 对存在的不良事件与缺陷 , 要从管理的体系、 运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见 , 形成良好的医院质量与安全文化氛围。3、 每季至少召开一次有医院领导班子集体参加的”医疗质量与安全管理”全院专题工作会议 , 以及不同层次多种形式的工作会议。二、 医院总值班制度1、

4、医院总值班由院级领导、 职能部门和有关人员参加 , 负责处理非办公时间的医务、 行政和临时事宜 , 及时传达、 处理上级指示和紧急通知 , 签收重要文件、 承接未办事项 , 检查中班、 夜班及节假日各岗位工作人员的工作情况等。2、 总值班应掌握全院危重患者情况 , 对病危患者 , 要到床前了解病情及治疗、 监护情况 , 协调处理有关会诊、 抢救等事宜。掌握转院患者情况 , 了解转诊原因 , 根据规定作出决定 , 做好记录 , 交接班时报医疗管理部门和业务副院长。3、 医院要确定总值班人员的职责与权限。总值班人员应当做好值班记录 , 认真交接班 , 不得擅自离岗。- 3 -资料内容仅供参考，如有

5、不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。三、 病历管理制度1、 医院应加强病历管理, 严格遵循医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规, 保证病历资料客观、真实、完整 , 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、 医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员 , 负责全院病案(门诊、急诊、住院 )的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立并保存病历。3、 有适宜的病历编号系统, 规范病历编号工作, 病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。4、 医师要严格按照病历书写基本规范的规定

6、书写病历。医院要加强病历的内涵质量管理, 重点是住院病历的环节质量监控, 为提高医疗质量与患者安全管理持续改进提供支持。5、 患者出院时 , 由医师按照规定的格式填写首页后, 由病案管理人员在出院后24 至 48 小时内回收病历, 并注意检查首页各栏及病历的完整性 , 不得对回收的病历进行任何形式的修改, 同时要做好疾病与手术名称的分类录入 , 依序整理装订病历, 按扁号排列后上架存档。急诊死亡患者的病历由医院保管。6、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外 , 其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。借阅病案要办理- 4 -资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本

7、人改正或者删除。借阅手续 , 按期归还 , 应妥善保管和爱护借用的病历 , 不得涂改、 转借、拆散和丢失。除公、 检、 法、 医保、 卫生行政单位外 , 其它院外单位一般不予外借。院外单位持借阅人持介绍信, 经医疗管理部门核准, 能够摘录病史。7、 有病历的安全管理制度, 设施与具体措施到位, 病历封存或提供病历复印服务应当符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定等法规的规定; 应当配备专门场所供相关部门人员查阅、摘录相关病历。8、 本院医师经医疗管理部门批准后, 方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历, 但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。9、 住院病历

8、原则上应永久保存, 门诊病历至少保存, 住院病历至少保存 30 年, 涉及患者个人隐私的内容应当按照中华人民共和国统计法予以保密。10、 二级医院专门从事住院病历管理的人员与医院床位比不得少于 1:50; 专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。四、 患者入院、出院管理制度1、 医疗机构根据各自功能、任务和执业许可范围, 完善各种各类疾病的收住院治疗的标准、 制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师经过病情诊断决定住院。- 5 -资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。2、 医师要依据医院现有医疗资源(人力、 技术、 设备等 )承受能力来决定是否收

9、住院, 还是及时转往上级医院诊疗。3、 每一个患者从门诊或急诊到收入院的过程都有完整的记录, 应当都包含有明确的住院日、人院时的患者身体状态, 精神状况的评价,向患者说明 , 取得理解与同意。4、 医院有急危重症及预约手术患者优先收住的具体规定及办法,各病区保持1 至 2 张应急床位。5、 对于需收住重症监护病房的, 应当明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用, 取得理解与同意, 患者运送途中要保障其安全。6、 危重症患者转院前应当向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外, 取得理解与同意, 有转院记录 , 并与上级医院取得联系 , 必要时可派医务人员护送。7、 患

10、者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定, 并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应当依结账单发给出院证、出院小结等文件, 并清点收回患者住院期问所用医院的物品。8、 医师、护士应当根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等健康指导。9、 每一位出院患者都有出院小结的副本, 主要内容有入院时情况、 诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。- 6 -资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。10、 逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随访 , 经过病历记录向镇、 村 ( 社区 ) 医疗

11、服务机构介绍诊疗情况 , 以保持服务的连贯性。11、 病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者, 医师应当加以劝阻, 充分说明可能造成的不良后果, 如说服无效者应当报请科主任批准,由患者或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续, 方可离院。经主治医师通知出院而不出院者 , 通知所在单位或有关部门接回或送回。五、 值班与交接班制度1、 为保证医疗卫生服务工作的连续性, 各医疗机构的各科室必须科学合理地安排工作班次。排班后, 值班人员不得随意擅自调换或更改。确因特殊情况需要调班者, 必须向科主任或排班者说明, 经协调后方可换班。2、 值班人员必须按时交接班, 做到不迟到、不早退。并必须做到接班者未来 , 交班者不走。3、 各临床科室应设昼夜值班人员