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文档简介
1、劳动争议仲裁申请书申请人:李某某,男,汉族,19XX年XX月XX日生,住安徽省 合肥市蜀山区XX小区XX幢XX室,身份证号码:XXXXXXXX被申请人:合肥X物业管理有限公司,住安徽省合肥市蜀山区 XX大厦XX楼。法定代表人:XX职务:总经理电话:XXXX仲裁请求:1、依法解除申请人与被申请人劳动关系。2、 依法裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金46183.8元, 一次性工伤医疗补助金 59210元,一次性伤残就业补助金118420元。3、 依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资19800元。4、依法裁决被申请人支付申请人护理费 12789.36元,住院伙食 补助费420元,劳动能力鉴定
2、费280元,交通费500元。5、 依法裁决被申请人支付申请人未休年休假工资9710.34元。6、依法裁决被申请人支付申请人经济补偿金 21450元。7、依法裁决被申请人为申请人补缴 2011年3月至2011年5月 及2017年8月至2017年9月的社会保险。事实与理由:申请人于2011年3月26日入职被申请人处工作,从事电工工作。 每月综合平均工资3300元。入职后,申请人努力工作,为公司创造 财富。2016年12月9日,申请人在XX大厦负一层维修配电房线路时 不慎从梯子上摔落受伤,经中国人民解放军第一零五医院治疗, 诊断 为T12椎体压缩性骨折、左侧桡骨小头骨折、多处软组织损伤。2017年2
3、月9日,合肥市蜀山区人力资源和社会保障局认定申请人本次受 伤为工伤。2017年7月13日,合肥市劳动能力鉴定委员会鉴定申请 人劳动功能障碍为七级。现因赔偿问题双方无法达成一致, 为维护申请人合法权益,特向 贵委申请仲裁,望裁如所请。此致合肥市蜀山区劳动人事争议仲裁委员会申请人:年 月曰附件:计算说明申请人月工资:3300元/月工作年限自2011年3月至2017年9月,共计6年6个月1,一次性伤残补助金:5921元X 60% 13个月=46183.8元一次性工伤医疗补助金:5921元X 10个月=59210元一次性伤残就业补助金:5921元X 20个月=118420元2, 停工留薪期工资:330
4、0X 6=19800元3, 护理费:5921 元X 80%X(21+60天)+ 30=12789.36 元住院伙食补助:20元X 21天=420元劳动能力鉴定费:280元交通费:500元4, 未休年休假工资:申请人自2009年工作,累计工龄8年, 在被申请人处工作6年6个月。应休年休假天数为(6 +5 - 12)X 5天=32天32 天 X 3300 元一21.75 天 X 200%=9710.34元5,经济补偿金:3300 元X 6.5个月=21450元合计:288763.5元提交人:年 月曰举证目录- 案序号证据名称页数复印件(原件)证明(内容)目的1工伤认定决定书1复印申请人受伤被认定为工伤2劳动能力鉴疋结论书1复印申请人劳动功能障碍为七级3病例、出院记录10复印申请人治疗经过及伤情4个人参保证明2复印被申请人为申
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