ACEI临床应用

1、 左室重构 心力衰竭 终末期微小血管 肾病 Adapted with permission from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263. 左室重构 心力衰竭 终末期微小血管 肾病 SAVE TRACE AIRE EPHESUS CONSENSUS SOLVD RALES HOPE HOPE HOPE *危险率下降 40% (p=0.003). 危险率下降 16% (p=0.0036). CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429-1435. SOLVD I

2、nvestigators. N Engl J Med. 1991;325:293-302. 60 80 40 20 0 1206182430364248 0 20 40 60 n=2231n=2006n=1749 EH PHESUS 所有原因死亡率 心梗后314天给予依普利酮治疗 Pitt B. et al., N Engl J Med 2003; 348:1309-21. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 036912 15 18 21 24 27 30 33 36 累计发生率 (%) P=0.008 RR=0.85 (95% CI, 0.75-0.96) 随机分组后时间（月

3、） 安慰剂 依普利酮 双盲、安慰剂对照试验， 依普利酮 对AMI伴有左室 功能不全和心衰患者的保护作用 3313 例患者服用依普利酮 (25 mg, 滴定最大剂量为 50 mg/d; vs 3319 例患者服用 安慰剂） 总死亡率下降15 % CV死亡率下降17 % 猝死率下降21 % 因HF住院率下降23 % 左室重构 心力衰竭 终末期微小血管 肾病 SAVE TRACE AIRE EPHESUS CONSENSUS SOLVD RALES HOPE HOPE HOPE *p0.001 versus placebo. Biollaz J, et al. J Cardiovasc Pharma

4、col. 1982;4:966-972. 100 80 60 40 20 0 100 20 10 0 安慰剂 4 h24 h1 23456 非肾素通路 - t-PA - 组织蛋白酶 G - Tonin 非ACE通路 - 胃促胰酶 - CAGE - 组织蛋白酶 G 血管紧张素受体 AT1 ; 血管舒张 AT1; AT2 No 生长 左室重构 心力衰竭 Pitt B, et al. Lancet. 2000;355:1582-1587. 所有原因死亡率 生存率 所有原因病死率 或住院率 无事件概率 猝死/复苏停搏 无事件概率 0100200400300500600700 随访 ( (天) ) 卡托

5、普利氯沙坦 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 5010例患者 18 岁; EF 40%; NYHA IIIV 利尿剂 (85%), 地高辛 (67%), -阻滞剂 (35%) ACE 抑制剂 ( 93%) 缬沙坦 40 mg bid 调整至 160 mg bid 随机分组 接受基础治疗 安慰剂 Val-HeFT: 所有原因病死率与病残率联合终点 Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676. 0 65 70 75 80 85 90 95 0369121518

6、212427 100 0 65 70 75 80 85 90 95 0 03 36 69 9121215151818212124242727 100 *First hospitalization. Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676. 0369121518212427 0.40 0.49 0.57 0.66 0.74 0.83 0.91 1.00 Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002) 50 100 036912151821242730 生存率 (%) 60 70 80 90 随机分组后 (月) 危险下降 4

7、1 % P = 0.017 Maggioni AP, Anand IS et al. JACC,2002) 31% 21% 25% 22% 47 % 35% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 36% 28% 三组治疗病死率/ /病残率均增加是偶然发生吗？ 如何解释？ 三组治疗的副作用可以用替代终点的改变来解释吗 ？ 血液动力学改变 心率失常 自主神经系统标记物 运动能力 心室重构 神经激素 时间 (月) * 血浆 BNP (pg/mL) (N = 844) *平均值 SEM. 安慰剂 基线 = 177.6 缬沙坦 基线 = 183.5 (N = 1890) (N =

8、 1710) (N =) 1850 (N = 1633)(N = 823) P 0.001 P 0.001 P 0.001 0412 24 -40 -30 -20 -10 0 10 20 (Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458) 缬沙坦 安慰剂 常规治疗基础上 8448 115885 1159 58 688 639 50 0 -50 -100 ACEI (N) BB (N) ACEI (Y) BB (N) ACEI (N) BB (Y) ACEI (Y) BB (Y) 200 150 100 BNP (pg/m

9、L) (Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458) 时间（月） 安慰剂 基线 NE 472 缬沙坦 基线 NE 456 均值 SEM. (N = 1894)(N = 1713)(N = 840) (N = 1855)(N = 1635)(N = 816) 041224 -10 0 10 20 30 40 P = .003 NE的变化 (pg/ml) P = .002P = .0005 (Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458) 安慰剂

10、 缬沙坦 ACEI 不 BB 不 ACEI 不 BB 是 ACEI 是 BB 是 ACEI 是 BB 不 All Patients 0 20 40 60 80 P = .001 P = NS P = .001 P = NS P = NS 1979 1941 85 85 1160 1159 47 59 687 638 安慰剂 缬沙坦 100 120 常规治疗基础上 (Latini, Masson, Anand, et al. Circulation 2002;106:2454-2458) BB BB ACEIACEI Wong M. Poster Presentation 51st Scient

11、ific Session ACC 2002 p = 0.00075p = 0.00075 p = 0.25129 p = 0.25129 p = 0.00033 p = 0.0081 p = 0.65523 p = 0.00033 p = 0.0081 p = 0.65523 p = 0.00002p = 0.00002 p = 0.01403 p = 0.01403 p = 0.00143 p = 0.00897 p = 0.19575 p = 0.00143 p = 0.00897 p = 0.19575 EFEF的变化 (%) (%) LVIDdLVIDd的变化 ( (cm/m2) cm

12、/m2) 6 6 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 0 0 缬沙坦 安慰剂 0.05 0 -0.05 -0.1 -0.15 -0.2 + +ACEI +BBACEI +BB+ +ACEI ACEI BBBB+ +BB BB ACEIACEI 所有患者 CHARM 联合用药组 CHARM 心功能良好组 3 组试验比较坎地沙坦与安慰剂对有症状的心衰患者的作用 CHARM 替代治疗组 n=2028 LVEF 40% 不能耐受ACEI n=2548 LVEF 40% 服用/未用ACEI治疗 全部试验的主要终点: 所有原因死亡 每个试验的主要终点: 心血管死亡或因慢性心衰住院 HF, heart

13、failure; LVEF, left ventricular ejection fraction. Pfeffer MA et al. Lancet. 2003;362:759-766. 危险例数 坎地沙坦 安慰剂 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 1013 1015 831 798 434 427 122 126 929 887 50 40 0 0233.5 30 20 10 1 50 40 0 0233.5 时间（年） 30 20 10 1 安慰剂 坎地沙坦 23% RR, p = 0.0004 1276 1272 1063 1013 9

14、48 906 457 422 1176 1136 1276 1272 1063 1013 948 906 457 422 1176 1136 50 40 0 时间（年） 30 20 10 233.510233.51 安慰剂 坎地沙坦 15% RR, p = 0.01 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 1514 1509 1377 1359 833 824 182 195 1458 1441 0233.510233.5 时间 ( (年) ) 1 安慰剂 坎地沙坦 11% RR, p = 0.12 50 40 0 30 20 10 50 4

15、0 0 30 20 10 223/702 260/574 232/643 251/633 483/1276 利于安慰剂 0.60.81.01.2 利于坎地沙坦 274/711 264/561 275/648 263/624 538/1272 坎地沙坦安慰剂 交叉治疗的p值 0.14 0.26 阻滞剂 是 不 推荐剂量的ACEI 是 不 所有患者 HR, hazard ratio. McMurray JJV et al. Lancet. 2003;362:767-771. HR 应用利尿剂控制液体量 起始服用ACE - I 不能耐受ACE - I 加用 ARB 可以耐受ACE-I 加用 -阻滞剂

16、; 调整剂量 不能耐受 -B 继续 -B和 ACE I治疗; 可以加用 ARB？ 可以耐受 -B 加用ARB和 继续加倍 NH 治疗 - 18 % M 360:752760. Dickstein K et al. for the OPTIMAAL Study Group. Lancet. 2002;360:752760. 确定是否可以更加 改善已接受证实剂量 ACEI的心梗后患者的 状况 Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734. 缬沙坦与卡托普利联用是否 优于卡托普利单用? 缬沙坦是否与卡托普利等效 (优于安慰剂)? 主要终点:总病死率 次级

17、终点: :心血管死亡 其他终点: :安全性与耐受性 试验设计 (14,703 例患者) Pfeffer MA et al. Am Heart J. 2000;140:727734. 卡托普利 50 mg tid (n 4,900) 缬沙坦 160 mg bid (n 4,900) 卡托普利 50 mg tid + 缬沙坦 80 mg bid (n 4,900) 急性心肌梗死(0.510天)符合SAVE、AIRE或者TRACE研究的入选标准 (具备心力衰竭的临床/放射影象学证据和/或左室收缩功能障碍) 卡托普利 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 061218243036

18、事件概率 缬沙坦490944644272400726481437357 月 缬沙坦 vs. 卡托普利: HR = 1.00; P = 0.982 缬沙坦 + 卡托普利 vs. 卡托普利: HR = 0.98; P = 0.726 卡托普利490944284241401826351432364 缬沙坦 + 卡托普利488544144265399426481435382 缬沙坦 缬沙坦 + 卡托普利 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 0.811.2 危险比 (97.5%可信区间) 1.13 P值 (非劣效性) 0.002 方案治疗患者群体 (n = 14,285) 0.004 意向治疗患者群体 (n = 14,703) 非劣效性成立 缬沙坦优于卡托普利 卡托普利优于缬沙坦 非劣效性不成立 非劣效性 检验界值 Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906 卡托普利 * 缬沙坦 + 卡托普利 * 061218243036