临床医学神经系统的解剖与评估

1、OBJECTIVES vAfter completion of this session the students should be able : v To learn a basic Nervous System Examination v To differentiate between “normal” and “abnormal” v To apply findings to common clinical presentations v To document findings in a structured, systematic way Outlines vIntroducti

2、on vReview of anatomy and physiology vNursing assessment Introduction A complete neurological assessment consists of five steps: o Mental status exam o Cranial nerve assessment o Reflex testing o Motor system assessment o Sensory system assessment. v A simple means of gathering a great deal of infor

3、mation about the patients neurological system is to observe the patient walking, talking, seeing, and hearing. Watching the patient enter the room is also important in giving the examiner information. Introduction vThe nervous system consists of the central nervous system (CNS), the peripheral nervo

4、us system, and the autonomic nervous system. Together these three components integrate all physical, emotional, and intellectual activities. The CNS includes the brain and spinal cord. These two structures collect and interpret voluntary and involuntary sensory and motor signals. A brief overview of

5、 the anatomy and physiology of the CNS is provided 1 1、控制和调节其它系统的活动，使人体成为一个有机的整体、控制和调节其它系统的活动，使人体成为一个有机的整体 2 2、维持机体与外环境间的统一、维持机体与外环境间的统一 3 3、人类神经系统不仅适应环境，还能主观改造世界（、人类神经系统不仅适应环境，还能主观改造世界（主导系统主导系统） 神经系统的功能神经系统的功能: （一）神经系统分类（一）神经系统分类 1.1.中枢神经系统包括中枢神经系统包括 脑和脊髓。脑和脊髓。 2.2.周围神经系统包括周围神经系统包括 脑神经和脊神经。脑神经和脊神经。

6、 一、解剖要点一、解剖要点 一、神经系统的区分一、神经系统的区分 中枢神经系统包括脑和脊髓中枢神经系统包括脑和脊髓 含有含有 绝大多数神经元的胞体。绝大多数神经元的胞体。 周围神经系统包括周围神经系统包括1212对脑神经、对脑神经、 3131对脊神经对脊神经 、内脏神经、内脏神经 主要由感觉神经元和运动神经元主要由感觉神经元和运动神经元 的轴突组成。的轴突组成。 内脏神经内脏神经 交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 神经按分布及性质又分为：神经按分布及性质又分为： 躯体神经躯体神经 内脏神经内脏神经 感觉（传入）神经感觉（传入）神经 运动（传出）神经运动（传出）神经 脑又分为：脑又分为：

7、大脑、间脑大脑、间脑 脑干、小脑脑干、小脑 脑干包括：脑干包括： 中脑、脑桥中脑、脑桥 延髓延髓 脑 内囊内囊 1.1.内囊区：内囊区：包括壳核、内囊、丘脑。包括壳核、内囊、丘脑。 2.2.内囊的神经纤维：内囊的神经纤维：影响大脑病灶对侧身体。影响大脑病灶对侧身体。 神经兴奋的传导神经兴奋的传导 神经元之间在结构上无连接，神经元之间在结构上无连接， 而是依靠突触来传递信息。而是依靠突触来传递信息。 神经系统的活动方式神经系统的活动方式 反射弧：完成反射的形态学基础反射弧：完成反射的形态学基础 包括五部分：包括五部分： 感受器感受器传入神经传入神经中枢中枢 传出神经传出神经效应器效应器 神经系统

8、在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激神经系统在调节机体的活动中，对内、外环境的各种刺激 作出适宜的反应，称为作出适宜的反应，称为反射反射。 神经系统的基本活动方式即是反射活动。神经系统的基本活动方式即是反射活动。 感受器感受器 传入神经传入神经 中枢中枢 传出神经传出神经 效应器效应器 脑血管脑血管 1.1.大脑中动脉大脑中动脉 与颈内动脉相通，并直与颈内动脉相通，并直 角发出较细的豆纹动脉供应内囊区血液。角发出较细的豆纹动脉供应内囊区血液。 2.2.椎动脉、椎动脉、 基底动脉基底动脉 供应脑干和供应脑干和 小脑血液。小脑血液。 脑脊液脑脊液 v 脑脊液是无色透明的液体，形成脑的水垫起保

9、护作用，以 免震动时脑组织与颅骨直接接触 v 脑脊液相当于脑与脊髓的组织液与淋巴液，有营养脑和脊 髓的作用，并运走代谢产物 v 正常脑脊液具有一定的压力，对维持颅内压的相对稳定有 重要作用。脑脊液中的化学物质还能起缓冲作用。成人脑 脊液约100140m v 脑脊液充满于蛛网膜下腔脑室和脊髓中央管内 脑脊液循环脑脊液循环 1.1.脑和脊髓的蛛网膜下腔内的脑和脊髓的蛛网膜下腔内的 脑脊液相通。脑脊液相通。 2.2.通过蛛网膜颗粒将蛛网膜下通过蛛网膜颗粒将蛛网膜下 腔内的脑脊液渗入硬脑膜窦腔内的脑脊液渗入硬脑膜窦 内，流入颈内静脉。内，流入颈内静脉。 v 脑脊液主要自侧脑 室和第三、四脑室 脉络丛产

10、生。再向 下流入中脑水管和 第四脑室，经过三 个孔流入蛛网膜下 腔，再由蛛网膜颗 粒汇入硬脑膜静脉 窦，最后经颈内静 脉返回心脏 颅骨颅骨 血、脑组织、血、脑组织、CSFCSF Neurological Assessment . Introduction . Vital Signs . Mental Status . Sensory Function . Motor Function . Level of Consciousness A) History Taking 1) Family history, social history, lifestyle 2) Past medical hi

11、story B) Current neurological symptoms vDizziness, vertigo vHeadache vUnconsciousness vVisual difficulties vDeafness vParaesthesia (tingling, numbness) vSphincter disturbance C) General Neurological Assessment 1) Vital Signs vBlood pressure Hypertension in high ICP vPulse Bradycardia in high ICP C)

12、General Neurological Assessment 1)Vital Signs vRespiration （一）头痛（一）头痛 （二）意识障碍（二）意识障碍 （三）感觉障碍（三）感觉障碍 （四）运动障碍（四）运动障碍 （五）语言障碍（五）语言障碍 常见神经系统症状常见神经系统症状 （一）（一） 头头 痛痛 1.1.护理评估护理评估 （1 1）病史）病史 了解家族史、平时睡眠情况等。了解家族史、平时睡眠情况等。 （2 2）起病）起病 急缓、持续时间、性质、部位、程度、伴随体征急缓、持续时间、性质、部位、程度、伴随体征 等。等。 （3 3）有无颅外因素）有无颅外因素 如眼源性、鼻源性头

13、痛等。如眼源性、鼻源性头痛等。 （4 4）治疗及相关检查情况。）治疗及相关检查情况。 （5 5）病人心理状态）病人心理状态。 （二）（二） 意识障碍意识障碍 1.1.护理评估护理评估 （1 1）病史）病史 （2 2）意识障碍的程度）意识障碍的程度 分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷 GCSGCS评分评分 （3 3）有无伴随症状及体征）有无伴随症状及体征 （4 4）治疗及相关检查情况）治疗及相关检查情况 （5 5）病人心理状态）病人心理状态 可通过语言反应、疼可通过语言反应、疼 痛反应、瞳孔光反射、痛反应、瞳孔光反射、 吞咽反应、角膜反应吞咽反应、角膜反应 来判断来判断

14、 意识障碍意识障碍 v 嗜睡嗜睡(somnolence): 持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能 回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡 v 意识模糊意识模糊(confusion): 病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱， 语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、 精神错乱、谵语精神错乱、谵语 意识障碍意识障碍 v 昏睡昏睡(stupor): 病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。病人

15、处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。 刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难 v 昏迷昏迷(coma):是最严重的意识障碍是最严重的意识障碍 昏迷昏迷是最严重的意识障碍是最严重的意识障碍 v浅昏迷浅昏迷(slight coma): 随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应， 仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对 光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常 v中度昏迷中度昏迷(middle coma): 对周围事物及各种刺

16、激全无反应，剧痛刺激偶可引起防对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防 御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血 压有变化。大小便潴留或失禁压有变化。大小便潴留或失禁 v深昏迷深昏迷(deep coma): 全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失， 呼吸不规则，血压下降，大小便失禁呼吸不规则，血压下降，大小便失禁 GCS:医学上称:格拉斯哥昏迷计分 1.轻型：GCS13-15分，昏迷20 分钟以内 2.中型：GCS9-12分，昏迷20分钟-6小时 3.重型GCS3-8 分，昏

17、迷在6小时以上。 另GCS最高分为15分，最低分为3分，8分以下为昏迷 v 分数越低表示伤情越重，反之表示伤情好转。 Glasgow昏迷分级(GCS) v三组反应的总和为GCS评分，8分为昏迷，3分 为深度昏迷。 运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应 观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分 观察项目观察项目 评分评分 能按指令运动肢体能按指令运动肢体 6 对痛有定位反应对痛有定位反应 5 躲避疼痛躲避疼痛 4 异常屈曲反应异常屈曲反应 3 异常伸直反应异常伸直反应 2 无反应无反应 1 正常正常 5 回答错误回答错误 4 语无伦次语无伦次 3 只能发音只能发音 2 无言语

18、反应无言语反应 1 正常正常 4 对言语有反应对言语有反应 3 对刺痛有反应对刺痛有反应 2 无反应无反应 1 http:/ C) General Neurological Assessment 3) Pupillary reflex vSize vEquality on both side vReactivity to light Pupillary Response D) Examination of the Cranial Nerves v Olfactory nerve (I) v Optic nerve (II) v Occulomotor nerve (III) v Trochle

19、ar nerve (IV) v Trigeminalnerve (V) v Abducens nerve (VI) v Facial nerve (VII) v Vestibulo-cochlear nerve (VIII) v Glossopharyngeal nerve (IX) v Vagus nerve (X) v Spinal accessory nerve (XI) v Hypoglossal nerve (XII) 1）嗅神经，主要负责鼻子的嗅觉 2）视神经，主管眼睛的视物功能 3）动眼神经，主管眼球向上、向下、向内等酚行的运动 和 上睑上提及瞳孔的缩小 4）滑车神经，主管眼球向

20、外下方的运动 5）三叉神经，此神经分为两部分，有些大的一部分负责面 部的疼、温、触等感觉；有些小的一部分主管吃东西时的 咀嚼动作。大的感觉神经又分为眼支、上颌支和下颌支三 支，分别主管眼裂以上、眼口之间及口以下之皮肤、粘膜 的感觉 6）外展神经，主管眼球向外酚行的运动 7）面神经，主管面部表情肌的运动，此外还主管一部分唾 液腺的分泌以及舌前三分之二的味觉感觉 8）听神经和前庭神经，分别主管耳对声音的感受和保持人 体的平衡 9）舌咽神经，主管咽喉部粘膜的感觉，一部分唾液腺的分 泌和舌后三分之一的味觉，亦与第十对迷走神经一起主管 咽喉部肌肉的运动 10）迷走神经，除与第九对舌咽神经一起主管咽喉部肌

21、肉的 运动外，还负责心脏、血管、胃肠道平滑肌的运动 11）副神经，主要负责转颈、耸肩等运动 12）舌下神经，主管舌肌运动 （三）（三） 感觉障碍感觉障碍 （1 1）病史）病史 询问感觉障碍出现时间、过程询问感觉障碍出现时间、过程 （2 2）病人意识状态）病人意识状态 了解有无认知、智能、神志异常情况了解有无认知、智能、神志异常情况 （3 3）评估感觉障碍的类型）评估感觉障碍的类型 1.护理评估护理评估 抑制性症状：出现感觉减退和缺失抑制性症状：出现感觉减退和缺失 刺激性症状：出现感觉过敏、感觉刺激性症状：出现感觉过敏、感觉 过度、感觉异常、感觉倒错等过度、感觉异常、感觉倒错等 （4 4）评估感

22、觉障碍的部位）评估感觉障碍的部位 末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等末梢型感觉障碍：多见于多发性周围神经病等 节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等节段型感觉障碍：多见于脊髓节段性病变等 传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等传导束型感觉障碍：多见于内囊病变等 交叉性感觉障碍：多见于脑干病变交叉性感觉障碍：多见于脑干病变 （5 5）检查有无伴随症状）检查有无伴随症状 内囊病变伴有偏瘫；脑干病变内囊病变伴有偏瘫；脑干病变 可伴有构音障碍、眩晕和共济失调等。可伴有构音障碍、眩晕和共济失调等。 （）了解辅助检查结果（）了解辅助检查结果 肌电图（肌电图（EMGEMG）、诱发电位及）、诱发电位及 MR

23、IMRI检查情况检查情况 （）评估心理状况（）评估心理状况 是否因感觉异常而产生心理问题是否因感觉异常而产生心理问题 （四）运动障碍（四）运动障碍 （1 1）病史）病史 起病情况，过去有无类似发作，有无高血压、起病情况，过去有无类似发作，有无高血压、 心脏病、感染、外伤等。心脏病、感染、外伤等。 （2 2）病灶部位）病灶部位 上运动神经元性瘫痪，下运动神经元性上运动神经元性瘫痪，下运动神经元性 瘫痪瘫痪。 1.1.护理评估护理评估 （3 3）瘫痪类型）瘫痪类型 单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪 （4 4）瘫痪程度）瘫痪程度 用肌力评估瘫痪

24、程度用肌力评估瘫痪程度 （5 5）肌张力）肌张力 ）分类）分类 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 伴肌张力增高，见于锥体束和锥体外系病伴肌张力增高，见于锥体束和锥体外系病 变变 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 不伴肌张力增高，见于小脑病变、下运动不伴肌张力增高，见于小脑病变、下运动 神经元病变等神经元病变等 ）评估有无僵硬表现）评估有无僵硬表现 （）评估腱反射（）评估腱反射 （）评估动作协调性（）评估动作协调性 常见的不自主运动有、震颤、舞常见的不自主运动有、震颤、舞 蹈样运动、手足徐动等蹈样运动、手足徐动等 （8 8）评估动作平衡性）评估动作平衡性 以确立是否有共济失调。以确立是否有共济失调。 （）了解有无伴随症

25、状（）了解有无伴随症状 如发热、抽搐、疼痛、感觉障如发热、抽搐、疼痛、感觉障 碍等。碍等。 （1010）评估运动障碍对病人的影响）评估运动障碍对病人的影响 ( (五）语言障碍五）语言障碍 （1 1）病史）病史 起病情况，既往语言能起病情况，既往语言能 力及是否有方言。力及是否有方言。 （2 2）目前语言能力）目前语言能力 评估语言障碍程度，障碍类型（失语评估语言障碍程度，障碍类型（失语 症或构音障碍症或构音障碍 ）。）。 （3 3）发音器官有无病变。）发音器官有无病变。 （4 4）有无伴随症状及心理状态。）有无伴随症状及心理状态。 （5 5）实验室检查有无异常）实验室检查有无异常。 1.1.护理评估护