【创三甲】浙江省精神病专科医院评审标准（三类指标必查部分）解读（80p）

1、浙江省精神病专科医院评审标准浙江省精神病专科医院评审标准 （三类指标必查部分）（三类指标必查部分） 解读解读 三类指标及检查方法三类指标及检查方法 三类指标的内涵三类指标的内涵 1.1.适用于各级医疗机构适用于各级医疗机构 2.2.同质化评价指标同质化评价指标 3.3.评分指标评分指标 4.4.涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、涵盖医院服务管理、行政管理、医疗管理、 护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全 管理、后勤保障等管理、后勤保障等 5.5.重点在具体实施、检查反馈及持续改进过重点在具体实施、检查反馈及持续改进过 程中程中 三类指标的内容

2、三类指标的内容 共共5 5大项大项4949小项小项230230条评审内容条评审内容 五大项内容如下：五大项内容如下： 一一. .医院服务管理医院服务管理 二二. .患者安全目标患者安全目标 三三. .医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 四四. .护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 五五. .综合管理综合管理 三类指标检查形式三类指标检查形式 一、三类指标必查一、三类指标必查 二、三类指标抽查二、三类指标抽查 三、模拟案例检查三、模拟案例检查 四、模拟三级查房四、模拟三级查房 三类指标检查记分方法三类指标检查记分方法 l每一项每一项评审内容评审内容有若干有若干检查要点检查要点

3、组成组成 l带带“* *”标记的标记的“检查要点检查要点”运用运用pdcapdca的管的管 理法则进行评价理法则进行评价 计划（计划（planplan）、实施（）、实施（dodo）、检查（）、检查（checkcheck）和）和 处理（处理（actionaction） l无无“* *”标记的标记的“检查要点检查要点”，采用常规法，采用常规法 进行评价进行评价 l达标率必须在达标率必须在90%90%以上以上 记分方法记分方法 每项每项“检查要点检查要点”设设3分分 每一项评审内容得分不应超过每一项评审内容得分不应超过3分分 “评审内容评审内容”得分得分= 该项各该项各“检查要点检查要点”得分得分

4、总和总和 “检查要点检查要点”数数 记分方法记分方法 带带“* *”标记的标记的“检查要点检查要点”。具体记分方法如下。具体记分方法如下 ： l 3 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结 反馈，并持续改进；反馈，并持续改进； l 2 2分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查分：有计划、制度和规范，全部实施，开展检查 和反馈，但无改进措施；和反馈，但无改进措施； l 1 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但无 检查和反馈；检查和反馈； l 0 0分：无计划、制度和规范，或有计分：无计划、制度和规

5、范，或有计 划、制度和划、制度和 规范但未实施。规范但未实施。 pdca检查举例 *(1) (1) 制定患者在住院、转科、转诊、出院、制定患者在住院、转科、转诊、出院、 健康指导等过程中的服务流程和相关制度，健康指导等过程中的服务流程和相关制度， 通过明确的方式告知患者，并在实施中给通过明确的方式告知患者，并在实施中给 予帮助予帮助 记分方法记分方法 无无“* *”标记的标记的“检查要点检查要点”，采用常规记分，采用常规记分 方法方法 l3 3分：优分：优 l2 2分：良分：良 l1 1分：中分：中 l0 0分：差分：差 三类指标（必查部分）三类指标（必查部分） 72条评审内容条评审内容 （5

6、0%） 一一.医院服务管理（医院服务管理（28条）条） 二二.患者安全目标（患者安全目标（24条）条） 三三.病历书写质量（病历书写质量（20条）条） 一、医院服务管理一、医院服务管理 共共7个部分，个部分，28项评审内容项评审内容 l（一）预约诊疗服务（一）预约诊疗服务 1-4项，项， 共共4项项 l（二）优化门诊流程（二）优化门诊流程 5-9项，项， 共共4项项 l（三）完善急诊服务（三）完善急诊服务 9-13项，项， 共共5项项 l（四）改进住院流程（四）改进住院流程 14-17项，共项，共4项项 l（五）医保服务管理（五）医保服务管理 18-20项，共项，共3项项 l（六）维护患者权益

7、（六）维护患者权益 21-24项，共项，共4项项 l（七）加强投诉管理（七）加强投诉管理 25-28项，共项，共4项项 （一）预约诊疗服务（一）预约诊疗服务 l 1.预约诊疗形式预约诊疗形式 l 2.预约制度及流程预约制度及流程 l 3.出诊管理出诊管理 l 4.转诊预约转诊预约 预约诊疗形式预约诊疗形式 l 全面预约诊疗服务：全面预约诊疗服务： 专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行专家门诊、专科门诊和普通门诊均实行 实行实行分时段分时段的预约诊疗服务的预约诊疗服务 预约形式满足不同需要预约形式满足不同需要 对号源实行有效管理对号源实行有效管理 实名预约实名预约 特殊人群安排特殊人群安排 预约信

8、息管理预约信息管理 现场对预约方式、效果进行考核现场对预约方式、效果进行考核 预约制度及流程预约制度及流程 l 制度齐全，流程合理制度齐全，流程合理 明确预约管理部门明确预约管理部门 专人和相应设施专人和相应设施 （电脑、软件、电话、触摸屏、（电脑、软件、电话、触摸屏、 服务台、窗口等）服务台、窗口等） 工作制度（包括工作制度（包括预约流程和规范服务语言预约流程和规范服务语言） 公开信息公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家介（包括预约方式、开诊科室、专家介 绍、预约时间、查询）绍、预约时间、查询） 统计预约就诊比例统计预约就诊比例 询问询问医患双方知晓程度医患双方知晓程度 计算机管理平台计算

9、机管理平台 （记录、分析、完善、改进）（记录、分析、完善、改进） 出诊管理出诊管理 l 规范医生，减少双方失约规范医生，减少双方失约 医师出诊规定医师出诊规定 （可操作性可操作性 、考核措施、实例）、考核措施、实例） 医生是否爽约医生是否爽约 出诊时间变动公告出诊时间变动公告 （时间、方式）（时间、方式） 停诊停诊 （如何安排替诊、怎样与病人沟通）（如何安排替诊、怎样与病人沟通） 预约患者管理预约患者管理 （如何联系）（如何联系） 转诊预约转诊预约 l 与基层医疗机构建立预约转诊与基层医疗机构建立预约转诊 开展预约双向转诊开展预约双向转诊 （协议、流程及改进措施（协议、流程及改进措施 ） 转诊

10、实例转诊实例 转诊患者信息（病情资料）转诊患者信息（病情资料） 信息管理信息管理 （管理措施、改进）（管理措施、改进） （二）优化门诊流程（二）优化门诊流程 l5.门诊布局结构和流程门诊布局结构和流程 l6.公开出诊信息公开出诊信息 l7.合理调配医疗资源合理调配医疗资源 l8.便民服务便民服务 门诊布局和流程门诊布局和流程 l 优化门诊布局结构和流程优化门诊布局结构和流程 门诊布局合理门诊布局合理 （整洁，标识清楚整洁，标识清楚 ，重点是病人是，重点是病人是 否方便、是否符合防止交叉感染要求否方便、是否符合防止交叉感染要求） 就诊流程合理就诊流程合理 （窗口设置、排队情况、是否围观、窗口设置

11、、排队情况、是否围观、 叫号系统叫号系统） 分层挂号收费分层挂号收费 秩序良好秩序良好 （侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤 ） 缩短患者等候时间缩短患者等候时间 （措施措施） 公开出诊信息公开出诊信息 l 公开出诊信息，提供咨询服务公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息多种形式公开医疗信息 （显示屏、墙报专栏、（显示屏、墙报专栏、 触摸屏，触摸屏，关键是及时更新关键是及时更新） 医务人员按时开诊（医务人员按时开诊（工作时段，抽查工作时段，抽查 ） 接受病人询问接受病人询问 （导医、咨询）（导医、咨询） 指导患者就诊指导患者就诊 （进入下一环节）（进入下一

12、环节） 出诊情况分析和改进（出诊情况分析和改进（ 有目标、内容、措施）有目标、内容、措施） 医疗资源调配医疗资源调配 l 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测（门诊流量监测（实时、动态实时、动态） 调配医疗资源方案调配医疗资源方案 （能组织落实，有实施记能组织落实，有实施记 录录 ） 协调机制（门诊与医技等科室）协调机制（门诊与医技等科室） 退号管理退号管理 （方法、流程）（方法、流程） 便民服务便民服务 l 落实各项便民服务措施落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、（信息公开、排班、 工作日志）工作

13、日志） 减少就医和付费环节减少就医和付费环节 （一卡通（一卡通 、流程、进度、流程、进度、 设施、措施）设施、措施） （三）完善急诊服务（三）完善急诊服务 l 9.合理配置急诊人力资源合理配置急诊人力资源 l 10.加强急诊分诊加强急诊分诊 l 11.急诊转接急诊转接 l 12.急诊区域急诊区域 l 13.“绿色通道绿色通道”畅通畅通 急诊人力资源急诊人力资源 l 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊急诊24小时开放小时开放 实行分专科急诊实行分专科急诊 （精神科、综合科精神科、综合科 ） 不设置综合科的医院完成通科急诊。不设置综合科的医院完成通科急诊。

14、通讯、呼叫系统通畅通讯、呼叫系统通畅 （规定时间）（规定时间） 突发事件处置方案（突发事件处置方案（人力、设备和抢救床位调人力、设备和抢救床位调 配预案配预案 、实施、改进、实施、改进） 急诊流程合理急诊流程合理 流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅 保证危重病人救治保证危重病人救治 （普通急诊分流，特别是晚（普通急诊分流，特别是晚 上、节假日如何安排上、节假日如何安排) 急诊优先急诊优先 （付费、检验、影像、取药（付费、检验、影像、取药 ） 首诊负责制首诊负责制 l 急诊、急救转接服务急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度（现场询问、查看流程）执行首诊负责制

15、度（现场询问、查看流程） 与急救中心建立联动协调机制（与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、车辆、人员、 急救设备急救设备 ） 急诊转接服务（现场模拟、院际）急诊转接服务（现场模拟、院际） 转送急危重症患者（转送急危重症患者（交接、连贯抢救能力交接、连贯抢救能力） 急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结急救过程开展质量评价（病人登记、过程、结 果果 、评价、改进）、评价、改进） 实施急诊救治实施急诊救治 l 设置急诊医疗区域设置急诊医疗区域（急诊抢救室与留观室）（急诊抢救室与留观室） l 急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结急诊可以及时获取影像、检验、心电图等检查结 果果 “绿色通道

16、绿色通道” l 建立重点病种的急诊服务流程与规范建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制 度，度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严 重暴力攻击等）重暴力攻击等） 重点病种的抢救绿色通道重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤、急（脑卒中、创伤、急 性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务 流程与操作规范流程与操作规范 ） 协调危重患者诊疗过程（协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，住院、手术快捷通道， 评价协调能力评价协调能力 ） 危重患者先

17、救治后结算机制危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）（制度、记录） （四）改进住院流程（四）改进住院流程 l 14.完善出入院服务完善出入院服务 l 15.提供个性化服务提供个性化服务 l 16.加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接 l 17.出院患者健康教育和随访出院患者健康教育和随访 完善出入院服务完善出入院服务 l 完善出入院服务流程完善出入院服务流程 制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导 等过程中的服务流程（等过程中的服务流程（明确告知、询问患者明确告知、询问患者 ） 员工进行服务流程培训（员工进行服务流程培训（变更变更） 对服务流

18、程的检查与评估（职能部门，检查记对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记 录及改进措施录及改进措施 ） 提供个性化服务提供个性化服务 l 提供出入院手续多种服务方式提供出入院手续多种服务方式 根据病情合理安排入院时间（登记与接待）根据病情合理安排入院时间（登记与接待） 通知预约患者住院（通知预约患者住院（主动，电话主动，电话 ） 方便办理入院、出院手续（方便办理入院、出院手续（分时段办理分时段办理） 急危重症患者入院（急危重症患者入院（24小时随到随办）小时随到随办） 简化转科、出院等程序（转科简化转科、出院等程序（转科直接在病区办理直接在病区办理， 出院可在病区结账后约定时间去住院处办理出院

19、可在病区结账后约定时间去住院处办理 ） 加强转诊、转科患者交接加强转诊、转科患者交接 l 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（制定明确的转科或转院流程（询问医务人员询问医务人员 ） 转诊、转科前的告知（转诊、转科前的告知（理由，注意事项、存在理由，注意事项、存在 的风险的风险 ，查病历记录，查病历记录） 转诊前的联系（转诊前的联系（病情，时机，床位，保障措施病情，时机，床位，保障措施） 转诊时的交接转诊时的交接（病情和病历资料）（病情和病历资料） 对交接制度与流程的检查与评估（职能部门对交接制度与流程的检查与评估（职能部门

20、 ， 流程，整改）流程，整改） 出院患者随访出院患者随访 l 加强出院患者健康教育和随访预约管理加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度健康教育相关制度 （具体措施，询问）（具体措施，询问） 出院患者随访、预约管理（登记资料）出院患者随访、预约管理（登记资料） 医务人员熟知出院管理相关制度医务人员熟知出院管理相关制度 患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措 施（询问）施（询问） 出院患者随访率（出院患者随访率（经治医生负责经治医生负责） （五）医保服务管理五）医保服务管理 l 18.医疗保险管理制度医疗保险管理制度 l 19.公开医疗价格收

21、费标准公开医疗价格收费标准 l 20.保障医保人员权益保障医保人员权益 医疗保险管理制度医疗保险管理制度 l 有医疗保险管理制度，严格收费服务管理有医疗保险管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系（完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记协调、管理科室，记 录录） 制定和执行医疗保险服务相关制度制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病定期抽查住院病 历，重点对检查、用药、收费进行评估历，重点对检查、用药、收费进行评估 ) 公开医疗价格收费标准公开医疗价格收费标准 l 公开医疗价格收费标准

22、，公示医疗保险支付项目公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目 公开医疗服务收费标准公开医疗服务收费标准 公开医疗保险支付项目和标准公开医疗保险支付项目和标准 规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（规范医疗收费，新开展项目需批准后才能收费（ 抽抽 查门诊、住院收费项目查门诊、住院收费项目） 患者能方便获得医疗费用明细账单（患者能方便获得医疗费用明细账单（查询、打印查询、打印） 公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话公示政府价格举报电话和医院价格服务监督电话 聘请社会监督员聘请社会监督员 保障医保人员权益保障医保人员权益 l 保障各类参加医疗保险人员的权益保障各类参加医疗保险人员的权益

23、 医务人员知晓医疗保险规定（医务人员知晓医疗保险规定（抽查询问抽查询问） 杜绝冒名开药和住院杜绝冒名开药和住院 向患者提供医保咨询（向患者提供医保咨询（部门，方式部门，方式） 自费诊疗项目事先征得患者知情同意（自费诊疗项目事先征得患者知情同意（查费用查费用 清单并核对病历清单并核对病历） 提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历）提供适宜的医疗保险服务项目（抽查病历） （六）维护患者权益（六）维护患者权益 l 21.履行告知义务履行告知义务 l 22.医务人员的培训医务人员的培训 l 23.实验性临床医疗应严格遵守有关规定实验性临床医疗应严格遵守有关规定 l 24.保护患者的隐私权保护患者的隐私权

24、 履行告知义务履行告知义务 l履行告知义务，尊重患者选择权履行告知义务，尊重患者选择权 制定维护患者知情权利的制度制定维护患者知情权利的制度 患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利 （抽查抽查2个病房各个病房各2份病历份病历） 必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责告知 义务（义务（抽查抽查2个病房各个病房各2份病历份病历） 大中型手术、全麻由副高或高年资主治以上担任（大中型手术、全麻由副高或高年资主治以上担任（抽查抽查 外科病历外科病历2份份） 特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧

25、急抢救又特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又 无法签署知情同意的按相关规定执行无法签署知情同意的按相关规定执行 有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措有监督机制保障告知义务的落实（满意度调查，改进措 施施 ） 医务人员的培训医务人员的培训 l 对医护人员进行知情同意和告知方面的培训对医护人员进行知情同意和告知方面的培训 制定需要签署知情同意的制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录诊疗操作项目名录 医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧 的培训（的培训（90%） 有执行知情同意制度的流程有执行知情同意制度的流程 用患者易懂的方式和语

26、言履行告知义务用患者易懂的方式和语言履行告知义务 对患者提出的意见应予确认对患者提出的意见应予确认，并记录于病历中，并记录于病历中 保护患者的隐私权保护患者的隐私权 实验性临床医疗的有关规定实验性临床医疗的有关规定 l 开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履开展实验性临床医疗应严格遵守有关规定，并履 行审核程序行审核程序 开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应开展以人体为对象的临床研究、调查和试验应 符合法律法规的要求符合法律法规的要求 有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一有规范的研究方案和风险处置预案，并有第一 责任人签字确认（研究方案，处置预案）责任人签字确认（研究方案，处置预案

27、） 伦理委员会审核并投票批准伦理委员会审核并投票批准 有管理制度和监督机制（监管记录）有管理制度和监督机制（监管记录） 受试者签署知情同意文本受试者签署知情同意文本 保护患者的隐私权保护患者的隐私权 l 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰 医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教 信仰信仰 知晓并遵守保护患者隐私的相关规定知晓并遵守保护患者隐私的相关规定 定期培训教育定期培训教育 制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教 信仰的措施并组织实施（如饮食、生活习惯等）信仰的措施

28、并组织实施（如饮食、生活习惯等） （七）加强投诉管理（七）加强投诉管理 l 25.明确投诉部门及流程明确投诉部门及流程 l 26.公布投诉地点及联系方式公布投诉地点及联系方式 l 27.投诉管理与整改投诉管理与整改 l 28.建立健全投诉档案建立健全投诉档案 明确投诉部门及流程明确投诉部门及流程 l 明确投诉接待部门及处理流程明确投诉接待部门及处理流程 明确投诉管理部门（明确投诉管理部门（科室，人员科室，人员） 制定投诉管理制度、处理流程和制定投诉管理制度、处理流程和重大医疗纠重大医疗纠 纷事件应急处置预案纷事件应急处置预案（可操作性可操作性） 建立医疗安全预警制度（差错、隐患处置）建立医疗安

29、全预警制度（差错、隐患处置） 协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程协调职能部门、各临床、后勤科室，处理流程 顺畅（顺畅（不推诿不推诿） 公布投诉地点及联系方式公布投诉地点及联系方式 l 公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式公布投诉管理部门、地点、接待时间及联系方式 公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电公布投诉处理部门、地点、接待时间和投诉电 话（尤其话（尤其节假日、晚上接待病人投诉方式是否节假日、晚上接待病人投诉方式是否 告知告知） 明示投诉处理流程（上墙）明示投诉处理流程（上墙） 投诉电话通畅（投诉电话通畅（模拟患者投诉模拟患者投诉 ） 投诉接待工作场所安装监控设备投诉接待工作

30、场所安装监控设备 投诉管理与整改投诉管理与整改 l 建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改建立投诉信息上报、处理、反馈机制，及时分析整改 投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理投诉管理部门及时调查、核实投诉情况，积极处理 （记录记录） 调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈调查结果向被投诉部门、科室和当事人反馈 （原始原始 材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报材料，重大纠纷及时向医院领导及卫生行政部门报 告告 ） 规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解规定时限内将投诉处理意见向投诉人反馈，妥善解 决决 当事人有明确责任应与考评挂钩，作出适当处理当事人有明确责任应与考

31、评挂钩，作出适当处理 （会议记录，财务记录会议记录，财务记录） 分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（分析投诉情况，对突出问题提出整改方案（会议记会议记 录录） 建立投诉档案建立投诉档案 l 建立健全投诉档案建立健全投诉档案 有规范的投诉登记表有规范的投诉登记表 如实登记投诉内容和调查处理情况如实登记投诉内容和调查处理情况 （与会议记与会议记 录，奖金单，赔偿记录核对录，奖金单，赔偿记录核对） 健全投诉档案（归档材料）健全投诉档案（归档材料） 二、患者安全目标二、患者安全目标 二、患者安全目标二、患者安全目标 共共10个部分，个部分，24项评审内容项评审内容 l （一）严格执行查对制度（一）严

32、格执行查对制度 29-32项，共项，共4项项 l （二）严格执行医嘱（二）严格执行医嘱 33-34项，共项，共2项项 l （三）精神病行为的安全管理（三）精神病行为的安全管理 35-37项，共项，共3项项 l （四）严格执行手卫生规定（四）严格执行手卫生规定 38-39项，共项，共2项项 l （五）规范特殊药物管理（五）规范特殊药物管理 40-41项，共项，共2项项 l （六）临床（六）临床“危急值危急值”管理管理 42-44项，共项，共3 项项 l （七）患者意外事件防范管理（七）患者意外事件防范管理 45-46项，共项，共2项项 l （八）患者压疮防范管理（八）患者压疮防范管理 47-48

33、项，共项，共2项项 l （九）医疗安全（不良）事件报告管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理 49-50项，共项，共2项项 l （十）鼓励患者参与医疗安全（十）鼓励患者参与医疗安全 51-52项，共项，共2项项 （一）严格执行查对制度（一）严格执行查对制度 l 29.对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理 l 30.严格执行查对制度严格执行查对制度 l 31.健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度 l 32.患者身份的标识患者身份的标识 对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理 l 对就诊患者施行唯一标识管理对就诊患者施行唯一标识管理 对对住院患者住院患者施行唯一标

34、识管理施行唯一标识管理 患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或患者信息包括医保卡、新型农村合作医疗卡或 身份证号码等身份证号码等（信息系统（信息系统 ） 条形码管理（条形码管理（三级医院三级医院） 严格执行查对制度严格执行查对制度 l 严格执行查对制度，核对患者身份严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序有确定患者身份的方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓 名名 至少同时使用至少同时使用2种患者身份识别方法种患者身份识别方法，如姓名、出，如姓名、出 生年月、床号、病历号等生年月、床号、病历号等 临床、医技、

35、特检科室均必须严格执行查对制度临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度 健全病人转接登记制度健全病人转接登记制度 l 健全病人转接登记制度，完善关键流程健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与身份识别与 登记登记） 检查重点科室相互转接（检查重点科室相互转接（急诊、病房、手术急诊、病房、手术 （麻醉）、（麻醉）、icu ） 患者身份的标识患者身份的标识 l 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识作为识别患者身份的标识 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份标识作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（检查重点科室

36、患者的腕带使用情况（重症医学重症医学 科、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同科、手术、意识不清、急诊抢救、输血、不同 语种或语言交流障碍语种或语言交流障碍 ） （二）严格执行医嘱（二）严格执行医嘱 l 33.在常规诊疗活动中，应以在常规诊疗活动中，应以书面方式书面方式下达医嘱下达医嘱 制定并执行医嘱的相关规定（制定并执行医嘱的相关规定（查看，询问，病查看，询问，病 历历） 相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执相关职能部门在住院病历检查时，对医嘱的执 行情况有考评记录行情况有考评记录 l 34.规范执行特殊情况下的规范执行特殊情况下的口头医嘱口头医嘱 有口头医嘱的相关管理制度有口头医嘱的相

37、关管理制度 护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双护士应对口头医嘱完整重述确认，在执行时双 人核查；事后及时补记人核查；事后及时补记 （模拟考核模拟考核1名护士名护士 ） （三）精神病行为的安全管理（三）精神病行为的安全管理 l 35.自杀、冲动、外逸行为的评估自杀、冲动、外逸行为的评估 l 36.自杀、冲动、外逸行为的预防自杀、冲动、外逸行为的预防 l 37.自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及持续自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及持续 改进改进 自杀、冲动、外逸行为的评估自杀、冲动、外逸行为的评估 有新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物有新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物 等

38、行为的评价方法等行为的评价方法（询问医务人员）（询问医务人员） 主动告知病人及家属病人发生严重自伤、自杀、主动告知病人及家属病人发生严重自伤、自杀、 外逸、冲动、毁物等行为的风险外逸、冲动、毁物等行为的风险 （询问病人及（询问病人及 家属）家属） 自杀、冲动、外逸行为的预防自杀、冲动、外逸行为的预防 l检查方法检查方法（资料、实地、询问医务人员）（资料、实地、询问医务人员） 有预防严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物及保有预防严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物及保 护性约束的病人设施和具体措施护性约束的病人设施和具体措施 建立新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁建立新病人、严重自伤、自杀、外逸、冲

39、动、毁 物及保护性约束的病人重点交接班制度物及保护性约束的病人重点交接班制度 有对精神科医生进行心肺复苏等基本抢救技能的有对精神科医生进行心肺复苏等基本抢救技能的 培训，并有记录培训，并有记录 医师、护士对病情均知晓，对执行情况有监督医师、护士对病情均知晓，对执行情况有监督 自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及自杀、冲动、外逸行为中止和报告处理及 持续持续 改进改进 制定严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物等意外制定严重自伤、自杀、外逸、冲动、毁物等意外 事件报告制度及处理流程事件报告制度及处理流程 制定处理预案并有案例记录制定处理预案并有案例记录 自杀、冲动、外逸行为的持续改进自杀、冲动、外逸行

40、为的持续改进 （四）严格执行手卫生规定（四）严格执行手卫生规定 l 38.制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施制定手卫生规范，配置便捷的洗手、消毒设施 制定手卫生管理制度及实施规范制定手卫生管理制度及实施规范 配置有效、便捷的手卫生设施配置有效、便捷的手卫生设施（抽查）（抽查） 对员工实施手卫生规范培训（记录）对员工实施手卫生规范培训（记录） 对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进对医务人员手卫生工作定期督查（有持续改进 的内容的内容 ） l 39.“六步法六步法”洗手的宣教与实施洗手的宣教与实施 有洗手有洗手“六步法六步法”的宣教、图示的宣教、图示 （张贴）（张贴） 医护人员应严格遵循

41、手卫生医护人员应严格遵循手卫生“六步法六步法”程序洗程序洗 手手 （考核医生、护士各考核医生、护士各1名名 ） 定期抽查（记录）定期抽查（记录） （五）规范特殊药物的管理（五）规范特殊药物的管理 l 40.特殊药品的使用与管理制度特殊药品的使用与管理制度 l 41.严格执行处方或用药医嘱规范严格执行处方或用药医嘱规范 特殊药品的使用与管理制度特殊药品的使用与管理制度 l 建立特殊药品的使用与管理制度建立特殊药品的使用与管理制度（实地检查）（实地检查） 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 毒性药品等特殊药品的毒性药品等特殊药品的使用管理制度使用管理制

42、度 对麻醉药品和一类精神药品执行对麻醉药品和一类精神药品执行三级管理三级管理，对，对 放射性药品应有与放射剂量相适应的放射性药品应有与放射剂量相适应的防护装置防护装置 规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标 识和储存识和储存 对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药 物的存放有物的存放有明晰的警示明晰的警示 严格执行处方或用药医嘱规范严格执行处方或用药医嘱规范 l 在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名在执行处方或用药医嘱时，严格核对程序，并由执行者签名 确认确认 所有处方或用药医嘱在执行时都应有严

43、格的核对程序，并所有处方或用药医嘱在执行时都应有严格的核对程序，并 有有执行者签字执行者签字 （医嘱单）（医嘱单） 有药师审核处方或用药医嘱的制度，有药师审核处方或用药医嘱的制度，护士确保服药到口护士确保服药到口 制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案制订静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 （查处置记录查处置记录） 建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及 时报告并记录时报告并记录 （药物不良反应报告单药物不良反应报告单） 临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务临床药师做好药物信息及药物不良反应的咨询服务 （

44、六）临床（六）临床“危急值危急值”管理管理 l 42.建立并实施建立并实施“危急值危急值”管理制度管理制度 l 43.对对“危急值危急值”报告管理报告管理 l 44.“危急值危急值”接获管理接获管理 建立并实施建立并实施“危急值危急值”管理制度管理制度 l 建立并实施建立并实施“危急值危急值”管理制度管理制度 确定确定“危急值危急值”项目及范围项目及范围 制定制定“危急值危急值”管理的相关制度和程序管理的相关制度和程序 定期与临床医生进行商讨，建立定期与临床医生进行商讨，建立“危急值危急值”检检 验项目表（验项目表（临床、医技科室查看临床、医技科室查看） 定期对定期对“危急值危急值”报告制度的

45、有效性进行评估报告制度的有效性进行评估 （每年至少一次每年至少一次） 对对“危急值危急值”报告管理报告管理 l 对对“危急值危急值”报告管理报告管理 医技人员应知晓本科室有医技人员应知晓本科室有“危急值危急值”的报告项的报告项 目及其内容（目及其内容（抽查抽查） 医技人员能够有效识别和确认医技人员能够有效识别和确认“危急值危急值”，并，并 及时告知相关医护人员（及时告知相关医护人员（模拟考核模拟考核1名医技人名医技人 员员） 保存对所有保存对所有“危急值危急值”处理的记录处理的记录，有反馈和，有反馈和 改进机制，并有记录改进机制，并有记录 “危急值危急值”接获管理接获管理 l 获得获得“危急值

46、危急值”的管理措施的管理措施 接获患者接获患者“危急值危急值”报告，必须规范、完整、报告，必须规范、完整、 准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告准确地记录患者信息、检查（验）结果和报告 者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供相 关医师使用（关医师使用（模拟考核模拟考核） 接获接获“危急值危急值”后，有处理情况的记录后，有处理情况的记录 （七）患者意外事件防范管理（七）患者意外事件防范管理 l 45.跌倒、坠床、噎食及其他意外事件的预防管理跌倒、坠床、噎食及其他意外事件的预防管理 患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床、噎食的患者入院、病情及用药变化时

47、对跌倒、坠床、噎食的 风险进行评估并记录（风险进行评估并记录（护理记录护理记录） 告知病人及家属跌倒、坠床、噎食危险及预防措施告知病人及家属跌倒、坠床、噎食危险及预防措施 （入院注意事项，询问入院注意事项，询问） 有预防跌倒、坠床、噎食的有预防跌倒、坠床、噎食的设施和具体措施设施和具体措施 l 46跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理 制定跌倒、坠床、噎食等意外事件报告制度及处理流制定跌倒、坠床、噎食等意外事件报告制度及处理流 程程 （记录，询问）（记录，询问） 制定处理预案并有制定处理预案并有案例记录案例记录（记录）（记录） （八）患者压疮防范管理（八）患

48、者压疮防范管理 l 47.压疮的防范措施压疮的防范措施 对患者的压疮风险进行评估并记录对患者的压疮风险进行评估并记录 （护理记录）（护理记录） 规范地实施防范压疮的护理措施规范地实施防范压疮的护理措施（询问护士）（询问护士） 针对执行情况有定期的督查和考核针对执行情况有定期的督查和考核 （记录）（记录） l 48.压疮的报告与处理压疮的报告与处理 压疮发生后及时报告护理部压疮发生后及时报告护理部（记录）（记录） 按照压疮诊疗与护理规范及时处理按照压疮诊疗与护理规范及时处理（询问）（询问） 对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进 措施措施（记录）（记录）

49、 （八）医疗安全（不良）事件报告管理（八）医疗安全（不良）事件报告管理 l 49.建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动建立医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动 报告制度报告制度 建立医疗安全（不良）事件建立医疗安全（不良）事件非惩罚性报告制度非惩罚性报告制度 建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径建立主动报告医疗安全（不良）事件的途径 重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院重大医疗事故争议必须立即报告医务科，医院 必须在必须在6小时内上报卫生行政主管部门（记录）小时内上报卫生行政主管部门（记录） 有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的 教育和培训

50、内容教育和培训内容（培训记录）（培训记录） 有非处罚性不良事件报告记录（有非处罚性不良事件报告记录（实例实例） 有有激励措施激励措施鼓励医务人员主动报告医疗安全鼓励医务人员主动报告医疗安全 （不良）事件（不良）事件（文件）（文件） （八）医疗安全（不良）事件报告管理（八）医疗安全（不良）事件报告管理 l 50.对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有对报告的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷有 针对性的持续改进针对性的持续改进 利用信息资源改进医疗安全工作计划、利用信息资源改进医疗安全工作计划、具体改具体改 进措施和记录进措施和记录 对改进措施的执行情况进行评估和督查对改进措施的执行情况进行评估和

51、督查（记录）（记录） 全院性医疗安全教育或法律知识一年全院性医疗安全教育或法律知识一年2次次（卫（卫 技人员听课率达到技人员听课率达到90% ） 每季度有全院医疗安全改进措施每季度有全院医疗安全改进措施（记录）（记录） （十）鼓励患者参与医疗安全（十）鼓励患者参与医疗安全 l 51.制定患者及家属参与医疗安全管理的措施制定患者及家属参与医疗安全管理的措施 制定患者参与医疗安全活动的有关规定制定患者参与医疗安全活动的有关规定 为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识为患者及其家属提供参与医疗安全活动的知识 （记录）（记录） 向患者说明提供真实病情和有关信息的重要性向患者说明提供真实病情和有关信息

52、的重要性 （询问）（询问） l 52.鼓励患者主动参与医疗安全活动鼓励患者主动参与医疗安全活动 鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动鼓励患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动 提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信提供身份识别、手术部位确认、药物使用等信 息息 鼓励患者主动获取安全用药知识鼓励患者主动获取安全用药知识（询问）（询问） 三、病历书写质量三、病历书写质量 病案（历）质量管理与持续改进病案（历）质量管理与持续改进 l 医院对病历质量管理医院对病历质量管理 二级质控组织、培训、评价、考核、改进措施二级质控组织、培训、评价、考核、改进措施 l现场检查现场检查 抽查运行病历各抽查运行病

53、历各2份（份（3分），按门诊病房考核，不分），按门诊病房考核，不 评分评分：门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊：门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、急诊 抢救病历抢救病历 运行住院病历运行住院病历10份（份（3分），按运行病房考核，不评分），按运行病房考核，不评 分分：抽查：抽查 三、病历书写质量检查方法三、病历书写质量检查方法 现场检查现场检查 抽查归档抽查归档精神科精神科住院病历住院病历20份，评分（份，评分（60分）分） 其中普通精神科其中普通精神科10份，其他精神科份，其他精神科9份，死亡病历份，死亡病历1 份份 按按浙江省浙江省精神病专科医院精神病专科医院住院病历评分标准住院病历评分标准 （2011版）版）检查检查 每份病历一个得