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运输高致病性动物病原微生物菌 (毒) 种申请表（示范文本）申请单位大学地 址省市区路号 法定代表人王电 话邮 编 经办人李联系电话菌 (毒) 种或样本名称病毒类 型组织 菌(毒)种 血清来源和采集方式 取自兽医药品监察所菌(毒)种保藏室 运输病原微生物目的用于科研课题的毒种 运输方式公路 铁路 水路 航空 承运单位铁路局承运时间年月日 运输目的地省市区路号, 大学实验室 护送人员李，吴接收单位情况单位名称大学实验室地 址省市区路号联系电话高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号 NO.ML000号从事高致病性动物病原微生物实验活动批准文件或生物制品批准文件或菌（毒）种保藏批准文件编号 号 包装情况： 内包装为: 外包装为: 申 报 单 位 意 见法定代表人:(签字) 年 月 日(单位盖章)省级畜牧兽医行政管理部门初审意 见单位负责人：(签字) 年 月 日 (单位盖章)农业农村部审批意见 年 月 日（单位盖章）

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