脓毒症的再认识【精品PPT】

1、任新生 天津市泰达医院（中国 300045） emergency medical center teda hospital 中图分类号：r631+.3 文献标识码：a 文章编号：18180086（2010）05 1 概述 medical background sepsissepsis是严重创是严重创( (烧、战）伤、休克、感染、外科大手术烧、战）伤、休克、感染、外科大手术 患者常见的并发患者常见的并发症症，进一步发展可导致，进一步发展可导致septic shock septic shock 、 modsmods，是临床危重病患者的主要死亡原因之一。，是临床危重病患者的主要死亡原因之一。 vse

2、psissepsis和和modsmods来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给 临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临 的突出难题的突出难题 sepsissepsis the next century to human health and economic development of the major challenges 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的33，全球总病，全球总病 例数约例数约18,000,000/year18,000,000/year（

3、相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和（相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和 挪威人口的总和）挪威人口的总和） usausa：患病人数为：患病人数为750,000/year750,000/year europe europe：135,000/year135,000/year 过去过去1010年增加了年增加了139139 全世界死亡人数超过全世界死亡人数超过14,000/year14,000/year usa usa：215,000/year215,000/year，成为美国非心脏，成为美国非心脏icuicu死亡的主因死亡的主因 （尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病）（尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归

4、咎于原发病） usausa：平均治疗费用约：平均治疗费用约$22,000/person$22,000/person 年耗资近年耗资近$200 billion$200 billion europe europe：年耗资近：年耗资近$100 billion$100 billion （截止（截止19951995年，总研发费用已经超过年，总研发费用已经超过$10 billion$10 billion ） 发病人数正在以发病人数正在以1.51.5的比例增长的比例增长 （过去（过去1010年间，增加病例年间，增加病例139139，且有继续增加的趋势），且有继续增加的趋势） sepsissepsis the

5、 next century to human health and economic development of the major challenges sepsis compared with other sepsis compared with other diseasesdiseases aids colon breast chf severe cancer cancer sepsis the incidence of sepsis the mortality of sepsis 0 50000 100000 150000 200000 250000 aids breast canc

6、er amisevere sepsis the relative incidence rate the relative incidence rate (2001)(2001) u.s.a u.s.a 300/10 million 300/10 million aids aids 18 18 colorectal cancer 38 colorectal cancer 38 breast cancer breast cancer 73 73 chf chf 220 220 sepsis sepsis 300300 severe sepsis: europe 150,000 u.s.a 200,

7、000 mortality mortality 20012001 europe 135,000 europe 135,000 usa 215,000 usa 215,000 (28-50% died within 28 days) (28-50% died within 28 days) 美国美国sepsis死因占第十位，在非冠心死因占第十位，在非冠心icu死因为第一位死因为第一位 acute myocardial infarction mortality: acute myocardial infarction mortality: 211 211，000/year000/year 30%

8、in 1960 30% in 1960 10 10 in 1995in 1995 sepsis mortality: sepsis mortality: 215 215，000/year000/year 30-50% in 1960 30-50% in 1960 30-50 30-50 in 1995in 1995 sepsis and acute myocardial sepsis and acute myocardial infarction infarction compared changes in mortalitycompared changes in mortality seps

9、is and acute myocardial sepsis and acute myocardial infarction infarction compared changes in mortalitycompared changes in mortality sepsis acute myocardial infarction 0%0% 10%10% 20%20% 30%30% 40%40% 50%50% 19601960 19951995 compared with myocardial compared with myocardial infarctioninfarction 容易诊

10、断容易诊断 模糊诊断模糊诊断 早期诊断早期诊断 晚期诊断晚期诊断 生化标记物生化标记物 无特异性生化标记物无特异性生化标记物 死亡与发病相关死亡与发病相关 死亡在发病后死亡在发病后2-32-3周周 ami sepsis at presentat present problems problems 公众不认识公众不认识sepsissepsis 医生对于医生对于sepsissepsis定义模糊定义模糊 sirssirs概念是正确的，但诊断标准特异性不高概念是正确的，但诊断标准特异性不高 进一步修改标准、增加生化免疫等指标进一步修改标准、增加生化免疫等指标 related conceptsrelat

11、ed concepts 19911991年芝加哥标准（年芝加哥标准（accp/sccm)accp/sccm) 感感 染：染： 微生物在体内存在或浸入正常组织，微生物在体内存在或浸入正常组织， 并在体内繁殖和产生炎性病灶并在体内繁殖和产生炎性病灶 菌血症：循环血液中存在活体细菌，其主要诊菌血症：循环血液中存在活体细菌，其主要诊 断依据是阳性血培养断依据是阳性血培养( (毒血毒血症症， 真菌血真菌血 症症等等) ) 败血症：血液中存在微生物或其他毒素，这败血症：血液中存在微生物或其他毒素，这 一命名不够准确，建议不一命名不够准确，建议不 再使用再使用 sirssirs： 全身炎性反应综合全身炎性反

12、应综合症症 systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome 2 全身炎症反应综合症（sirs) 符合符合2 2个或个或2 2个以上条件：个以上条件： 1 1）t 38 t 38 或或 36 90 beatshr 90 beats / min/ min 3 3）rr 20 beatsrr 20 beats / min / min 或或 pacopaco2 2 32 mmhg 12000 / wbc 12000 / l l 或或 4000 / 38.838.8或或36.09090次次/ /

13、分或分或 不同年龄正常心率的不同年龄正常心率的2 2个标准差）个标准差） rrrr（3030次次/ /分）分） 意识状态改变意识状态改变 明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡20ml/kg20ml/kg超过超过2424小时小时 高血糖症（血糖高血糖症（血糖110mg/dl110mg/dl或或7.7mmol/l7.7mmol/l）无糖尿病史）无糖尿病史 2 2 炎炎症症反应参数反应参数 白细胞增多白细胞增多症症（wbc12000 /wbc12000 / l l）或白细）或白细 胞减少胞减少症症（wbc4000 /wbc1010 crpcrp正常正常2 2个标准差个标准差 pct pct 正常

14、正常2 2个标准差个标准差 diagnosis (2001. washington) diagnosis diagnosis (2001. washington)(2001. washington) 3 3 血流动力学参数血流动力学参数 低血压（低血压（sb90mmhgsb90mmhg；map70mmhgmap 40mmhg 40mmhg） 混合静脉混合静脉血血血氧饱和度血氧饱和度7070 心排出指数心排出指数3.5l/min/3.5l/min/ diagnosis diagnosis (2001. washington)(2001. washington) 4 4 器官功能障碍参数器官功能障

15、碍参数 低氧血低氧血症症（paopao2 2/fio/fio2 2300300） 急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h1.5inr1.5或或aptt60aptt60秒），血小板秒），血小板 减少减少症症 （血小板计数（血小板计数100000 /4mg/l,4mg/l,或或 70mmol/l70mmol/l） diagnosis diagnosis (2001. washington)(2001. washington) 5 5 组织灌注参数组织灌注参数 高乳酸血高乳酸血症症（3mmol/l3mmol/l） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 d

16、iagnosis diagnosis (2001. washington)(2001. washington) 符合符合中的两项以上和中的两项以上和中的一项以上指标即可中的一项以上指标即可 诊断为诊断为sepsissepsis 在以上的基础上出现在以上的基础上出现中的任何一项以上指标者中的任何一项以上指标者 诊断为诊断为severe sepsissevere sepsis（包括（包括mods)mods) multiple organ dysfunction multiple organ dysfunction syndrome syndrome （modsmods） modsmods是严重感染

17、、创伤、休克及重是严重感染、创伤、休克及重症症 胰腺炎等急性病胰腺炎等急性病因因损害，导致多个（损害，导致多个（2 2个或个或2 2个以个以 上）器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不上）器官同时或序贯性继发功能障碍或衰竭，不 能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳能维持其自身生理功能，从而影响全身内环境稳 定的临床综合定的临床综合征征（受损器官包括肺、肾、肝、肠（受损器官包括肺、肾、肝、肠 胃、心、脑胃、心、脑、凝血及代谢功能等）凝血及代谢功能等） infectioninfection（细菌（细菌/ /毒素）毒素） 组织损伤组织损伤 sirs(t、wbc、rr、hr) 引流引流 抗生素抗

18、生素 细菌有效清除细菌有效清除感染未控制感染未控制 炎症反应控制炎症反应控制 炎症反应失控放大炎症反应失控放大 康复康复modsmods modsmods与炎症反应的关系与炎症反应的关系 modsmods第二次打击学说第二次打击学说 第一次打击第一次打击 休克，创伤，感染，烧伤休克，创伤，感染，烧伤 严重的严重的sirssirssirs 康复康复 第二次打击第二次打击 休克，感染，缺氧休克，感染，缺氧 sirssirs 康复康复 modsmods modsmods 缺血再灌注导致的缺血再灌注导致的modsmods 组织器官低灌注组织器官低灌注 组织缺氧组织缺氧 无氧代谢无氧代谢血流分布血流分布

19、 酸中毒酸中毒再灌注损伤再灌注损伤 细胞功能障碍细胞功能障碍 炎症反应炎症反应/全身性感染全身性感染 mods mods的发病机制示意图的发病机制示意图 炎症细胞激活炎症细胞激活 炎症介质释放炎症介质释放 持续的异常持续的异常 炎症反应炎症反应 mods 组织缺血组织缺血 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 肠道屏障衰竭肠道屏障衰竭 毒素毒素/ /细菌移位细菌移位 诊断诊断modsmods需要排除的情况需要排除的情况 1 1 多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代 偿晚期，如脑出血偿晚期，如脑出血+ +糖尿病肾衰糖尿病肾衰+ +哮喘呼衰哮喘呼衰 2 2 不是多个器官功能

20、障碍的简单相加不是多个器官功能障碍的简单相加 3 3 器官障碍所造成的相邻系统器官并发器官障碍所造成的相邻系统器官并发症症， 如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病如心衰引起的肾衰，呼衰引起的肺性脑病 3 treatment of sepsis3 treatment of sepsis 3.1 3.1 原发病的治疗原发病的治疗 任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控任何疾病原发病治疗都是最关键的环节。如原发病未能控 制，则由其产生的并发制，则由其产生的并发症症难以解决。比如腹腔感染可导致难以解决。比如腹腔感染可导致 休克或休克或ardsards、dicdic、arfarf以致以致mo

21、dsmods (其腹腔感染可能是脏器炎其腹腔感染可能是脏器炎症症、穿孔、血运障碍等。因、穿孔、血运障碍等。因 此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶，此需找出病因，必要时需手术干预，去除病灶或引流病灶， 其并发其并发症症才能被控制才能被控制 再比如病理产科（如宫内死胎）导致的再比如病理产科（如宫内死胎）导致的dicdic或或arfarf。如果。如果 不中止妊娠取出死胎，不中止妊娠取出死胎，dicdic或或arfarf也不能中止也不能中止) ) 3.2 3.2 调整内环境稳定调整内环境稳定 （1 1）内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正常生理功能）内环境稳定是机体细胞、组织器官维持正

22、常生理功能 的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态的基本条件。当内环境紊乱时机体即进入病理状态 （2 2）内环境包括：通气，氧合；供氧与耗氧平衡；水与电）内环境包括：通气，氧合；供氧与耗氧平衡；水与电 解质酸碱平衡；晶体渗透压；胶体渗透压的平衡；凝血、解质酸碱平衡；晶体渗透压；胶体渗透压的平衡；凝血、 抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌抗凝血平衡；肠道菌群平衡；免疫功能平衡；神经内分泌 平衡；炎平衡；炎症症反应与抗炎反应平衡等反应与抗炎反应平衡等 （3 3）调整内环境的方法）调整内环境的方法 药品、血制品、生物制剂等药品、血制品、生物制剂等 脏器功能障碍替代治疗：呼吸机、

23、血液净化机、起搏脏器功能障碍替代治疗：呼吸机、血液净化机、起搏 器、人工心脏、膜肺等器、人工心脏、膜肺等 treatment of sepsistreatment of sepsis treatment of sepsistreatment of sepsis 3.3 3.3 并发并发症症对对症症治疗治疗 感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养感染：清除病灶，抗生素，免疫增强剂，营养 支持等支持等 休克：病因，扩容，血管活性药，纠酸等休克：病因，扩容，血管活性药，纠酸等 呼吸衰竭：氧疗，呼吸机，膜肺等呼吸衰竭：氧疗，呼吸机，膜肺等 急性肾衰：血液净化等急性肾衰：血液净化等 dicdic：纠正

24、凝血紊乱，中药活血化瘀等：纠正凝血紊乱，中药活血化瘀等 胃肠功能紊乱（消化道出血、肠麻痹等）：胃肠功能紊乱（消化道出血、肠麻痹等）： 洗胃、洗肠、止血、中药通里攻下、调洗胃、洗肠、止血、中药通里攻下、调 节肠道节肠道 菌群等菌群等 脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒脑衰竭：亚低温，改善脑循环药物，中药醒 脑开窍等脑开窍等 心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收心功能不全：减轻心脏前后负荷，增加心肌收 缩力等缩力等 高热：物理降温，药物降温等高热：物理降温，药物降温等 深静脉血栓：抗凝、药物、手术等深静脉血栓：抗凝、药物、手术等 高血糖：强化胰岛素治疗高血糖：强化胰岛素治疗 treatme

25、nt of sepsistreatment of sepsis 3.4 3.4 保护和维持中药脏器功能，多器官支持治疗保护和维持中药脏器功能，多器官支持治疗 （most, multiple organ support therapymost, multiple organ support therapy）注）注 意出现对中药脏器的医源性损害。意出现对中药脏器的医源性损害。 3.53.5中西医结合治疗中西医结合治疗 脓毒脓毒症症血必净注射液（菌、毒、炎并治）血必净注射液（菌、毒、炎并治） 肠源性内毒素血肠源性内毒素血症症大承气汤大承气汤 dicdic血府逐瘀汤血府逐瘀汤 昏迷：醒脑开窍昏迷：醒脑

26、开窍醒脑静醒脑静 3.6 3.6 营养代谢支持、肠内及肠外营养营养代谢支持、肠内及肠外营养 3.73.7免疫调节：免疫抑制剂（激素）和免疫增强剂免疫调节：免疫抑制剂（激素）和免疫增强剂 （胸腺肽（胸腺肽） 3.8 3.8 整体化护理整体化护理 treatment of sepsistreatment of sepsis 血必净注射液临床干预环节血必净注射液临床干预环节 局部炎症局部炎症 全身炎症全身炎症 适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱 modsmods、msofmsof 痊愈 感染、创伤、休克感染、创伤、休克 脓毒症、脓毒症、dicdic、脓毒性休克、脓毒性休克 血液高凝血液高凝 胃

27、肠功能紊乱胃肠功能紊乱 血必净注射液 早期干预抗炎 血必净注 射液、生 脉注射液 凝血功能 的干预 血必净注射液与 生脉参附干预免 疫调节 生大黄 )bpdr(aocr*9nbq&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hvky2gujx1fuiw0ethv+dsgu-crft)bqes(apdr*9ocq&8nbp%8mao$7lzn!6kym#5jxlz4iwky3hvjx2guiw1fthv0esgv+drfu-cqet)bpds(aocr*9nbq&8map%7lzo$6kzn!5jym#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0ethv+dsgu-crft)cqes(bp

28、dr*aocq&9nbp%8mao$7lzn!6kym#5jxl#4iwkz3hvjy2guix1fthw0esgv+drfu-cqet)bpds(aodr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5jym#4ixlz3hwky2hvjx1guiw0fthv+esgu- drft)cqes(bpdr*aocq&9nbp&8mao%7lzn$6kym!5jxl#4lzo$6kyn!5jxm#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0ethv+dsgu-crft)bqes(bpdr*aocq&9nbp%8mao$7lzn!6kym#5jxlz4iwky3hvjy2guix1fthw0esgv+dr

29、fu-cqet)bpds(aocr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5jym#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0fthv+esgu-drft)cqes(bpdr*aocq&9nbp%8mao%7lzn$6kym!5jxl#4iwkz3hvjy2guix1fthw0esgv+drgu-cqft)bpes(aodr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5kym#4jxlz3iwky2hvjx1guiw0fthv+esgu-drft- cqes)bpdr(aocq*9nbp&8mao%7lzn$6kym!5jxl#4iwlz3hvky2gujx1ftiw0eshv+drgu-cq

30、ft)bpes(apdr*9ocq&8nbp%7mao$6lzn!5kym#4jxlz3iwky2hvjx2guiw1fthv0esgu+drft-cqes)bpdr(aocq*9nbq&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hvky2gujx1ftiw0ethv+dsgu-crft)bqes(apdr*9ocq&8nbp%7mao$7lzn!6kym#5jxlz4iwky3hvjx2guiw1fthv0esgu+drfu-cqet)bpds(aocr*9nbq&8map%7lzo$6kyn!5jym#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0ethv+dsgu- crft)bq

31、es(bpdr*aocq&9nbp%8mao$7lzn!6kym#5jxlz4iwkz3hvjy2guix1fthw0esgv+drfu-cqet)bpds(aocr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5jym#4ixlz3hwky2gvjx1guiw0fthv+esgu-drft)cqes(bpdr*aocq&9nbp%8mao%7lzn$6kym!5jxl#4iwkz3hvjy2guix1fthw0eshv+drgu-cqft)bpes(aodr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5kym#4jxlz3iwky2hvjx1guiw0fthv+esgu-drft-cqes)bpd

32、r(aocq*9nbp&8mao%7lzn$6kym!5jxl#4iwlz3hvky2gujx1ftiw0eshv+drgu- cqft)bpes(apdr*9ocq&8nbp%7mao$6lzn!5kym#4jxlz3iwky3hvjx2guiw1fthv0esgu+drft-cqes)bpdr(aocq*9nbq&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hvky2gujx1fuiw0ethv+dsgu-crft)bqes(apdr*9ocq&8nbp%7mao$7lzn!6kym#5jxlz4izn$6kym!5jxl#4iwkz3hvky2gujx1ftiw0eshv+drg

33、u-cqft)bpes(aodr*9ocq&8nbp%7mao$6lzn!5kym#4jxlz3iwky2hvjx1guiw1fthv0esgu+drft-cqes)bpdr(aocq*9nbp&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hvky2gujx1ftiw0eshv+dsgu- crft)bqes(apdr*9ocq&8nbp%7mao$6lzn!6kym#5jxlz4iwky3hvjx2guiw1fthv0esgu+drft-cqet)bpds(aocr*9nbq&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0ethv+dsgu-crf

34、t)bqes(apdr*aocq&9nbp%8mao$7lzn!6kym#5jxlz4iwky3hvjy2guix1fthw0esgv+drfu-cqet)bpds(aocr*9nbq&8mbp%7lao$6kzn!5jym#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0fthv+esgu-drft)cqes(bpdr*aocq&9nbp%8mao$7lzn$6kym!5jxl#4iwkz3hvjy2guix1fthw0esgv+drgu- cqft)bpes(aodr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5jym#4jxlz3iwky2hvjx1guiw0fthv+esgu-drft)cqe

35、s)bpdr(aocq*9nbp&8mao%7lzn$6kym!5jxl#4iwkz3hvky2gujx1ftiw0eshv+drgu-cqft)bpes(aodr*9ocq&8nbp%7mao$6lzn!5kym#4jxlz3iwky2hvjx2guiw1fthv0esgu+drft-cqes)bpdr(aocq*9nbp&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hvky2gujx1ftiw0ethv+dsgu-crft)bqes(apdu-drft)cqes(bpdr(aocq*9nbp&8mao%7lzn$6kym!5jxl#4iwkz3hvjy2gujx1ftiw0eshv

36、+drgu- cqft)bpes(aodr*9ncq&8nbp%7mao$6lzn!5kym#4jxlz3iwky2hvjx1guiw0fthv0esgu+drft-cqes)bpdr(aocq*9nbp&8mao%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hvky2gujx1ftiw0eshv+drgu-crft)bqes(apdr*9ocq&8nbp%7mao$6lzn!5kym#5jxlz4iwky3hvjx2guiw1fthv0esgu+drft-cqes)bpds(aocr*9nbq&8map%7lzo$6kyn!5jxm#4iwlz3hwky2gvjx1fuiw0ethv+dsgu

37、-crft)bqes(apdr*9ocq&9nbp%8mao$7lzn!6kym#5jxlz4iwky3hvjx2guix1fthw0esgv+drfu- cqet)bpds(aocr*9nbq&8map%7lao$6kzn!5jym#4ixlz3hwky2gvjx1fuiw0ethv+esgu-drft)cqes(bpdr*aocq&9nbp%8mao$7lzn!6kym!5jxl#4iwkz3hvjy2guix1fthw0esgv+drfu-cqft)bpes(aodr*9ncq&8mbp%7lao$6kzn!5jym#4ixlz3iwky2hvjx1guiw0fthv+esgu-drft

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