上海妇科临床质控中心2017年上半年督查内容(20210412084437)

1、上海市妇科临床质控中心 2017 年上半年督查 内容 被督查 单位: 医院等级: 总分： 督查专家 : 一级指标 二级指标 三级指标 / 检查内容 分值 评分标准 得分 具 有至少 1个独立护理单元的病区， 3 低于标准每减少 5 张床 扣1分，扣完为止 床位数：三级医院 30张，二级医院 20张 1.1.1 环境、房屋设置 现场查看： 科室布局（护士站、病区、妇 科检查室等）、就诊流 2 科室布局合理、流程标识清晰 程指示、 科室标识、公示内容（患者权益、主任 / 护士长接待日）等，每 项不符扣 0.5 分 至少具备妇科临床检验（内分泌、肿瘤标志物、 生殖道病原微生 1.1.2 必要的设医疗

2、设备能满足专科开展全部技 术项目需 5 物）、超声、阴道镜、宫颈锥切设备、宫腔镜、腹 腔镜等设备，备、器械 要 1.1 硬件设施 无妇科内镜资质的单位 不查宫、腹腔镜。每缺少一项扣 1 分 查看病区抢救设备 / 抢救 车： 设备不全（至少包括常用药物、吸氧装置等） / 无法正常使 用/抢 5 1.1.3 管理维护 病区主要抢救设备完好率 100% 救药品 过期，扣 3 分 无定期清点 /维修保养记录扣 2 分 未实施住院电 子病历（仅具备打印功能）扣 3 分 3 电子病历系统能满足临 床工作需要 病历中有完全手工书写项目（如入院录、病程记录、 手术记录等）， 1.1.4 信息系统每项扣 1 分

3、 建设 信息系统能进行 病历书写质量、合理使用抗菌素（使用权限和时 2 信息系统能 开展环节质量控制和统计分析 间）、手术分级管理和临床路径 扣分理由（具体 管理，每项不符扣 1 分 按指标编号1.1.记录于反面）： 一级指标 二级指标 三级指标 /检查内容 分值 评分 标准 得分 1.2.1 规章制度、 3 每缺一项扣 1 分，无 及时更新修订扣 1 分 科室有完善的规章制度、岗位 职责。 工作流程 1.2.2 各种运行进行科室质量管理和 监控，至少每季度自评查最新资料：无医疗质量监 控数据和讲评分析记录扣 3 分,质量 3 记录完整性 1 次。 无持续改进扣 1 分 科主任副高以下职称扣

4、1 分 1.2.3 人员结构、依法执业，医护人员的配备满足工 作和发展 3 资质、职责 的需要 人员配备不足（病 区床护比1：0.4）/结构不合理扣 1分 未建立分级制 度和医师分级名册扣 5 分 1.2 管理水平 根据手术 分级管理办法 ，授予医师相应分级目录不规范扣 2 分 5 1.2.4 技术准入 的手术权限，动态管理 授权程 序不规范（单纯和职称挂钩，无考核授权记录）扣 2 分 无手术医师定期评价及再授权的相关资料扣 1 分 1.2.5 行政部门交班本、疑难病例讨论本、危重病例 讨论本、死亡病例讨论本、 3 科室台帐本完整（核 心制度落实情况） 要求执行情况 业务学习本、差错 登记本，

5、每项 0.5 分 1.2.6 重大医疗查看资料：职能 部门提供科室不良事件报告情况（非计划二次手 3 无瞒报、漏报重大医疗安全事件 安全事件 术、二次 入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等） 扣分理由 （具体按指标编号1.2.记录于反面）： 一级指标 二级指标 三级指标 / 检查内容 分值 评分 标准 得分 制定妇科实施单病种、临床路径相关管理 制查看相关制度文件，单病种和临床路径报表（入 径率、完成率、 5 度和实施办法 效率和费用指标 等），每项不符扣 1 分 1.3.1 单病种、临床路径 10 单病种质量 抽病史检查单病种诊疗质量（详见表单 1），折算成相应分值 建立专业诊疗常规、技术操作

6、 规程，并对医无相关资料扣 5 分 5 1.3.2 诊疗规范 务人员进行相关培训学习。 更新不及时扣 3 分 1.3 专业技术 1.3.3 三基培训开展三基培训考核，每年至 少 1 次，培训考查培训考核记录，抽考主治及住院 医师各一名理论考试（取平均 15 水平 考核 核合格 率 100%。 分数） 随机抽取 2017 年上半年手术病历 1 0份，详见表单 2，分数除以 20 1.3.4 病史质量 抽 查手术病史，查诊治规范落实情况 3 相应折算） 科 室无监控评价记录扣 5 分，2016 年 11 月-2017 年 3 月月比例1.3.5专业质量30%虫40%扣2分 5 I类 切口手术预防性

7、抗菌药物比例 指标 40%-50% 扣 4 分 扣分理由（具体按指标编号 1.3.记录于反面）： 表单 1 单病种诊疗质量（异位妊娠） （50 分）得分_ 被检查医院： 住院号： 患者姓名： 分检查内容 评分标准 扣分 得分 值 评估不完善，扣 2 分 4 患者病情评估 未评估，扣 2分 急腹症患者应于入院后 1小 时内完成，部 患者首次血常规、尿分不符合，扣 2 分，完全 不符合扣4分 4 hCG和/或血B hCC及超非急腹症患者应于入 院后 3 小时内完成，声检查完成的时间部分不符合，扣 2 分，完全不符合扣 4 分 适应症与禁忌症不符合，扣 8 分 药 物保守治疗规范（有 8 适应征、无

8、禁忌症者） 药物剂量， 方法不规范，扣 4 分 手术时机不当，扣 4 分 手术的时机以 及手术方 8式的选择的合理性手术方式选择不合理，扣 4分 检查科室手术分级目录和人员名单，不符 4 手术人员资 质合者，扣4分 4出现并发症，扣4分手术并发症 检 验报告未完整粘贴，扣 2 分 6 检验报告完整性缺病理报告， 或病理诊断不符，扣 4 分 为患者提供有关异位妊无健康教 育，扣 2分娠的健康教育，书面告 4 知术后随访与病情监测未 书面告知随访方法和病情监测注意事注意事项。 项，扣 4 分2切口 I /甲愈合。未达1/甲级愈合，扣2分手术病例住 院日10天，不能说明理由或 2 平均住院日小于10

9、天理由 不合理，扣 4 分 *4 注明开腹 /腹腔镜 /药物保守 住院费用 总 分 检查专家签名：日期： 年 月 日 注： 1、检查专家 抽取 2017 年上半年 异位妊娠 病史 5 份，取平均分数。 2、* ： 住院费用作统计调查用 住院号 扣分具体内容 表单 2 病史质量及诊治规范落实情况( 60分) 得 分 督查项目 分值 督查要点 督查方法(抽查相关病 史各 5 份) 扣分标准 扣分 1.实施病情评估，制定手 术治疗计划 / 方案。包括 (1)查 10 份手术病史：三级查 房病情评估的记录， 1.3.4.1 术前诊断、拟施行的手 术名称、可能出现的问每份病史有 1 处不符合术前检 查完

10、成情况。 8 术前评估 题与对策等。 扣 1 分，扣 完为止 (2)术前讨论、术前小结完成情况。 2.完善术 前检查、术前讨论、术前小结等记录。1.3.4.2 根据 患者年龄、生育要求、症状、病变部位、 (3)查 10 份 手术病史手术指征是否明确。 每份病史有 1 处不符 合 20 手术指征 大小及严重性综合决定是否手术及 手术方案 (4)查 10 份手术病史手术方案制定的完整性。 扣 2 分，扣完为止 (1)抽 10 份病史查术前知情同意书 告知内容的完 1.由主刀医师或一助在术前向患者或委 托人告整性。 1.3.4.3 知手术相关事项，可选择的其 他诊疗方案，患 (2)抽 10 份病史查

11、手术谈话医师的资 质。 患者知情方签署知情同意书。 每份病史有 1 处 不符合 (3)查术前告知手术方式与手术记录 / 麻醉记录 手 8 同意 2.术中如因各种原因需调整手术方式的， 主刀医扣 1 分，扣完为止 术名称是否符合，需要调 整手术方式的，术中 师或一助应及时充分告知委托 人，并签署知情应向家属或委托人充分说明，并签署 知情同意同意书。 记录。 1.制定 “手术安全核查、风 险评估 ”制度并建立工 查文件： 1.3.4.4 作流程。 无相 关制度扣 4 分 (1)手术安全核查、风险评估制度与工 作流程。 手术安全 8 2.手术前，手术医师、麻醉师、 巡回护士再次核每份病史有 1 处不符合 现场检查： 核 查与工对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型 扣 1 分，扣完为止 (1)查相关记录 10 份。 作流程 和 手术时间等内容。 1.3.4.5 手术主刀医师或一助在术 后 24 小时内完成手 (1)查 10 份手术病史中手术记录、 术后首次病程每份病史有 1 处不符合正确书写 8 术记 录(主刀医师签名)与术后首次病程录，录的及时性， 以及手术医师与助手签名。 扣 1 分，扣完为止 手术 记录 变更术式理由、上级医师意见。 (2)查看记录内 容完整性(特别是不孕症手术) 1.依照患者术后病情 再评估结果，拟定术后