CKD患者SHPT治疗国际共识与-初稿

1、CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 CKDCKD患者患者SHPTSHPT治疗治疗 国际共识与指南解读国际共识与指南解读 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 背景背景 关于关于CKD-MBDCKD-MBD l 自2005年KDIGO建议将以往的“肾性骨营养不良”及“肾性骨病”范畴 扩大为“慢性肾病（慢性肾病（CKDCKD）相关性矿物质及骨代谢紊乱（）相关性矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBDCKD-MBD）” ， CKD-MBD已成为当前全球肾脏病界关注及研究的热点1。 卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.

2、Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8. CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 背景背景 继发性甲状旁腺功能亢进（继发性甲状旁腺功能亢进（SHPTSHPT） l SHPT是矿物质代谢紊乱的重要表现类型之一1，也是CKD-MBD患者中最常 见的异常表现之一2。 l PTH水平的明显增高与患者死亡、住院治疗和骨折的发生率增加显著相关3。 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and

3、Dialysis 2008; 12(6):514-525. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49. PTH的合成和分泌增强 SHPTSHPT的发病机制的发病机制1,4 1,4 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 背景背景 SHPTSHPT在在CKDCKD患者中大量存在患者中大量存在 A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. WH Hrl.

4、Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011. CKDCKD患者血钙、血磷和血患者血钙、血磷和血iPTHiPTH异常的患病率异常的患病率 随疾病进展而不断升高随疾病进展而不断升高1 1 钙8.4 mg/dl 磷4.6 mg/dl iPTH65 pg/ml 患者比例（患者比例（% %） ） GFRGFR水平（水平（ml/min /1.73mml/min /1.73m2 2） CKD：慢性肾病；GFR：

5、肾小球滤过率；iPTH：全段甲状旁腺激素。 l SHPT以PTH水平过度升高、 甲状旁腺增生和钙磷代谢失 衡为特征2。 l SHPT严重程度随CKD患者 GFR水平的下降而不断加重， 至病情发展至第5期及开始 透析治疗时，几乎所有患者 均有受累3。 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 关关于于CKD-MBDCKD-MBD患者患者SHPTSHPT治疗治疗的国内外的国内外指南指南 活性维生素活性维生素D D的合理应用的合理应用 专家协作组专家协作组 | | 中国中国 2 2 活性维生素D在CKD SHPT 中合理应用的专家共识 K/DOQI | K/DOQI | 美国美国 1 1 慢性肾病骨

6、代谢及疾病临 床实践指南 JSDT | JSDT | 日本日本 3 3 对长期透析患者SHPT治疗 的临床实践指南 KDIGO | KDIGO | 国际性国际性 4 4 CKD-MBD诊断、评估、预防 和治疗的临床实践指南 20032003200520052006200620092009 4份指南均对CKD患者血钙、血磷、血iPTH的监测进行了规范， 并就如何使用Vit D、控制异常iPTH水平提出了建议。 K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,

7、 Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113) K/DOQI：美国肾脏病基金会肾脏病预后质量倡议；JSDT：日本透析治疗协会； KDIGO：改善全球肾脏病预后组织。 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 PTHPTH、钙、磷监测、钙、磷监测 各指南间的比较各指南间的比较 iPTHiPTH 3 3期期每12个月1次 6月内 至少1次

8、/月； 6月后 1次/3个月 视基线水平和CKD 进展情况而定 4 4期期每3个月1次每6-12个月1次 5 5期或透析期或透析每3个月1次 3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月 通常1次/3个月每3-6个月1次 CaCa 3 3期期每12个月1次 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 每6-12个月1次 4 4期期每3个月1次每3-6个月1次 5 5期或透析期或透析每月1次 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 至少1-2次/月每1-3个月1次 P P 3 3期期每12个月1次 3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月 每6-12个月1次 4 4期期每3个月1次每3-6个月1次

9、5 5期或透析期或透析每月1次 1月内 1次/2周； 1月后 1次/月 至少1-2次/月每1-3个月1次 CKDCKD分分 期期 K/DOQIK/DOQI1 1中国专家共识中国专家共识2 2JSDTJSDT3 3KDIGOKDIGO4 4 K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-5

10、25. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 PTHPTH、钙、磷监测、钙、磷监测 解读：解读：推荐的监测起始时间推荐的监测起始时间 l K/DOQI指南和KDIGO指南均建议从CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）开始对患者的血钙、磷、PTH等生化指标进行监 测1,2。 K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测

11、应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变， 因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。 l KDIGO指南建议儿童患者的生化监测应从CKD 2期开始1。 研究显示：儿童患者，尤其是肾脏疾病缓慢进展的儿童患者，早在CKD 2期 时即发生PTH升高。 CKD-MBD儿童患者生物化学异常与儿童患者成长及心脏功能异常显著相关。 K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. KDIGO, Kidney International 2

12、009; 76 (Suppl 113) CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 PTHPTH、钙、磷监测钙、磷监测 解读：推荐的监测解读：推荐的监测频率频率 l 对患者的生化监测频率应视具体情况进行相应调整。 KDIGO：不同患者间生化异常的改变速率和严重程度具有高度变异性，检测频率 需在GFR变化程度、变化速率、同服药物的背景条件下，根据生化异常的具体类 型、严重程度及持续时间而定：生化指标出现异常或开始CKD-MBD治疗后，适 度增加监测频率以了解病情变化趋势、疗效及副作用情况。 JSDT：Ca、P通常至少1-2次/月，但在可能或已经偏离目标值时，应1次/周，直 至其稳定 PTH通常1次

13、/3个月，但在积极治疗或改变治疗时，至少1次/月连续3个月， 直至其稳定 l 中国专家共识的建议频率为活性Vit D治疗时的监测频率。 K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)

14、 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 血钙、血磷的目标范围血钙、血磷的目标范围 各指南间的比较各指南间的比较 K/DOQI1中国专家共识2JSDT3KDIGO4,5 CKD 3CKD 3期期 正常范围 8.6-10.3 mg/dl 8.4-9.6mg/dl 正常范围4 （健康人：8.5-10.0或 10.5mg/dl；CKD患者 的血钙有一定波动5） CKD 4CKD 4期期 CKD 5CKD 5期或透析期或透析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dl CKD 3CKD 3期期 2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl 正常范围4 （2.

15、5-4.5mg/dl5） CKD 4CKD 4期期 CKD 5CKD 5期或透析期或透析3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl尽量接近正常范围5 K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. K Uhlig et al., Am J Kid

16、ney Dis 2010; 55: 773-799. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 血钙、血磷的目标范围血钙、血磷的目标范围 解读：如何使用钙、磷相关数据解读：如何使用钙、磷相关数据 JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephr

17、ol 2005, 21(11): 698-699. l JSDT1： 推荐将血P、血钙维持在目标范围置于维持PTH在目标范围更高的优先级 使用血磷和纠正后的血钙作为选择治疗方法的指征 l KDIGO2：对高血磷的治疗提出“酌情推荐”降低升高的血磷，维 持正常的血钙 尚无安慰剂对照RCT就治疗高血磷是否对CKD患者临床结局的改善有益进行过研究 在某些患者中，将血磷水平降至目标水平可能难以实现 l 中国专家共识3： 要求钙、磷水平维持在目标值范围。 CaP应55mg2/dL2 l KDIGO2：治疗方案的确定基于病情的动态变化，而非某一项检测数据 血磷的波动性高于血钙，因此CaP主要由血磷水平决定

18、，其临床实用性不大 建议对个体的血钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而非CaP CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 PTHPTH水平的目标范围水平的目标范围 各指南间的比较各指南间的比较 CKD 3CKD 3期期 CKD 4CKD 4期期 CKD 5CKD 5期期 或透析或透析 *CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5 K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Thera

19、peutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 PTHPTH水平的目标范围水平的目标范围 解读：解读：iPTHiPTH目标范围的差异目标范围的差异 l iPTH不仅可作为甲状腺功能的指标，而且从某种程度可以反映骨代 谢状态1，因此，4项指南均采用血iPTH作为评价PTH水平的指标。 l 除KDIGO外，

20、其他指南均对患者的iPTH指定了明确且相对较窄的目 标范围1-4。在CKD 5期患者中，JSDT建议的iPTH水平最低。KDIGO 指南建议的目标范围最广。 l K/DOQI指南中CKD 5D期患者的目标PTH水平（150-300 pg/mL）是 基于PTH预测低转化型和高转化型骨病的能力确定的4。 该目标的制定使用了Nichols iPTH测定方法，但该方法将不再使用4 KDIGO近期研究显示iPTH在150-300 pg/ml的范围内时并不总能预测潜在的骨组 织学或骨折，尤其在单独使用该指标时更是如此4,5 JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis

21、2008; 12(6):514-525. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 VDRA：Vit D受体激动剂；MICS：营养不良-炎症复合体综合征

22、K Kalantar-Zadeh, et al., Kidney International (2010) 78 (Suppl 117), S10-S21. iPTHiPTH高于目标范围的血液透析患者高于目标范围的血液透析患者2 2年的死亡风险升高年的死亡风险升高 经重复测量的时间依赖模型经重复测量的时间依赖模型 全因死亡风险比全因死亡风险比 血清血清iPTHiPTH（pg/mlpg/ml） PTH150时 死亡风险升 高：接受 VDRA、Vit D类似物或 拟钙剂治疗 的可能性较 小，而患有 MICS的可能 性较大 PTH600时死亡 风险有所下降 可能是因为接受 了VDRA、Vit D 类

23、似物或拟钙剂 的治疗 KDOQIKDOQI目标目标 范围：范围：150-150- 300300 PTHPTH水平的目标范围水平的目标范围 解读：解读：iPTHiPTH目标水平的界定目标水平的界定 K/DOQI K/DOQI指南指南 血清血清iPTHiPTH对透析患者对透析患者 死亡的预测情况死亡的预测情况 死亡风险死亡风险 血清血清iPTHiPTH（pg/mlpg/ml） N=58000 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 * JSDT近期进行的一项为期3年的纵向研究显示：iPTH120 pg/ml的患者死亡风险显著 低于iPTH在180-360 pg/ml范围内的对照组患者2。 JSD

24、T, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54. 理想的甲状旁腺功能理想的甲状旁腺功能 使骨转换维持在与肾功能 正常者相似水平的甲状旁 腺功能1 有利于获得更佳生活预后 的PTH水平1 为达这一目标，往往建议 透析患者循环PTH水平比 肾功能正常标准水平高约 2-3倍1 JSDT指南设定慢性透析患 者的理想iPTH水平为60- 180 pg/ml，并认为该范围 最利于获得较佳

25、存活1 3年纵向研究的结果*2 实践操作的简易性1 一般观点JSDT观点 PTHPTH水平的目标范围水平的目标范围 解读：解读：iPTHiPTH目标水平的界定目标水平的界定 JSDT JSDT指南指南 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 血液透析患者，n=27 404 P=0.0320 P=0.0180 P=0.0173P=NS P=NS P=NS NS：无统计学显著性。 图表中所有P值均为与参考组相比的P值。 Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54. PTHPTH水平的目标范

26、围水平的目标范围 解读：解读：JSDTJSDT指南指南 iPTH iPTH目标水平的界定：目标水平的界定：3 3年纵向研究年纵向研究 CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 PTHPTH水平的目标范围水平的目标范围 解读：解读：iPTHiPTH目标水平的界定目标水平的界定 KDIGO KDIGO指南指南 KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99. Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010. RCT：随机对照试验 C

27、KD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 维生素维生素D D（Vit DVit D）水平的监测）水平的监测 K/DOQIK/DOQI指南与指南与KDIGOKDIGO指南的比较指南的比较 l 观察性研究显示Vit D水平低与临床预后不良有关，CKD患者Vit D缺乏或不 足可能导致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit D的 监测1。 K/DOQIK/DOQIKDIGOKDIGO 监测范围监测范围iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD 3-5D期患者 监测频率监测频率 首次发现血iPTH水平升高时开始检测， 如Vit D正常则每年复查一次 根据基线水平和治疗干预措施决

28、 定复查的频率 Vit DVit D不足不足/ /缺乏定义（以缺乏定义（以25(OH)D25(OH)D为指标）为指标） Vit D严重缺乏5 ng/ml（12 nmol/L） Vit D缺乏5 15 ng/ml（12 37 nmol/L）10 ng/ml Vit D不足16 30 ng/ml（40 75 nmol/L）10 ng/ml 20-32ng/ml Vit DVit D不足不足/ /缺乏的处理缺乏的处理 25(OH)D30 ng/ml，则应开始Vit D 治疗 建议按照普通人群的治疗方案纠 正CKD患者的Vit D缺乏和不足 K/DOQIK/DOQI指南与指南与KDIGOKDIGO指南

29、对于指南对于25(OH) D25(OH) D的建议比较的建议比较2,3 2,3 Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113) CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 SHPTSHPT治疗建议治疗建议 K/DOQIK/DOQI指南指南 不能有效降低血PTH水平； 血清总钙9.5 mg/dl， 且血磷4.6 mg/dl CKD 3-4CKD 3-4期期 CKD 5CKD 5期或透析期或透析 K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s26, 2003. CKD患者SHPT治疗国际共识与-初 稿 SHPTSHPT治疗建议治疗建议 中国专家共识中国专家共识 专家共识建议的专家共识建议的SHPTSHPT治疗原则治疗原则 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合