首次病程记录模板

1、云南省统一住院病历病历附页 姓名:司迷孩 科室：重症医学科 床号：1 住院号： 首次病程记录2013年10月29日 20:40 患者司迷孩，男，82岁，因“咳嗽、发热5天，加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。于2013年10月29日20:05查看病人。一、 病例特点1、病史：患者5天前因受凉后出现咳嗽，痰多，不易咯出，伴发热，家人测体温38左右，予口服“阿奇霉素、莫西沙星、风寒感冒颗粒”（具体剂量不详），症状无缓解，亦无明显加重，昨日下午仍发热且痰量明显增多，不易咯出，可听见喉中痰鸣，呼吸困难，为进一步诊治于昨日19:45送入我院急诊内科就诊，给予祛痰，头孢地

2、嗪抗感染等对症支持治疗，今日下午18:50因痰多，口唇紫绀，呼吸减弱，急诊内科医师予气管内插管，呼吸机支持呼吸治疗，为进一步加强监护治疗收住我科。既往患老年痴呆症6年余，平时在家活动明显减少，反应迟钝，认知能力明显下降，今年2月以来受凉后常出现咳嗽，痰不易咯出，多次在延安医院住院治疗，否认高血压病史，否认糖尿病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认药物过敏史，否认手术、外伤、输血史。自今年2月以来，出现进食困难，在延安医院留置胃管后，每日胃管内注入流质饮食，一日三次，每次量约300-400ml，体重明显下降约10余公斤。起病以来精神差，睡眠时间颠倒，大便未解，小便尚可。2.体格检查：t:36.

3、7 p:120次/分 r:31次/分 bp:96/65mm/hg spo289%。一般情况差，平车入院，浅昏迷，发育正常，营养欠佳，体型消瘦，头颅五官无畸形，巩膜未见黄染及充血。双侧瞳孔等大等圆4.0mm、对光反射迟钝，睑结膜红润。气管插管带入，为7.5号管，至门齿为24cm。颈软，气管居中，颈静脉稍充盈，甲状腺未及肿大。双侧胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双侧呼吸动度一致，全肺叩诊为过清音，双肺呼吸音粗，下肺呼吸音偏低，双下肺可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音。心前区无隆起，心界无扩大，心率：120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，腹软，全腹压痛及反跳痛，无包块，肝脾未触及，移动

4、性浊音隂性，肠鸣音1-2次/分。四肢肌张力正常，肌力稍差，3级，肢端稍冷，紫绀 ，生理发射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：急诊科查肾功正常，血常规示：wbc6.34x109/l，n%：89.41%，hb143g/l，plt153x109/l。pct1.09ng/ml。入室呼吸机纯氧支持呼吸血气：ph 7.39mmhg,po2 82mmhg,pco2 34mmhg,be-3.7mmol/l，lac1.9mmol/l。入室后急诊胸片示：1、双肺中下野片状影，考虑感染，左胸腔少量积液；2、主动脉迂曲；3、气管插管术后改变；4、胸段脊柱右侧弯畸形。拟诊讨论、诊断依据:根据病例特点、体格检查及辅助检

5、查初步诊断为1.肺部感染并呼吸衰竭；诊断依据：患者 “咳嗽、发热5天，加重伴呼吸困难1天”入院，今日下午18:50因痰多，口唇紫绀，呼吸减弱，急诊内科医师予气管内插管，呼吸机支持呼吸治疗，为进一步加强监护治疗收住我科。查体可闻及双下肺湿罗音，入室血气分析ph 7.39mmhg,po2 82mmhg,pco2 34mmhg,be-3.7mmol/l，lac1.9mmol/l。入室后急诊胸片示：1、双肺中下野片状影，考虑感染，左胸腔少量积液；2、主动脉迂曲；3、气管插管术后改变；4、胸段脊柱右侧弯畸形。2.老年痴呆症。既往患老年痴呆症6年余，平时在家活动明显减少，反应迟钝，认知能力明显下降。鉴别诊

6、断：患者初步诊断明确，但仍需与以下疾病鉴别1、 肺癌：患者大多为老年男性，有长期抽烟史，可有咳嗽、咳痰，咳血，胸痛等症状，x片及ct可见占位病变。应注意鉴别。2、 特发性肺间质纤维化：患者可有进行性呼吸困难加重病史，胸片可未毛玻璃样改变。肺部听诊啰音为爆裂音。二、 诊疗计划1. 完善胸片、血常规、pct、胸腹及心脏超声等相关检查；2、留取痰、鼻前庭、肛门试子等相关培养，及痰尿霉菌；3、抗感染治疗，动态监测体温及感染相关指标变化；3、呼吸机支持治疗，改善通气，保证氧合；4、予以氨溴索扩支、祛痰等对症治疗；5、维持水、电解质及酸碱平衡；6、可予铜绿假单胞菌针及胸腺五肽增强免疫力；8、与家属沟通病情

7、；9、请示上级医师指导治疗。完成时间: 2013年 10月 29日 20时40 分 上级医师签名 /住院医师：陈晓雷 2013年10月29日 21:00 抢救记录患者司迷孩，男，82岁，因“咳嗽、发热5天，加重伴呼吸困难1天”于2013年10月29日20:00由急诊内科收入。刘萍副主任医师于20:05查看病人并指导抢救。患者入院后立即予呼吸机支持呼吸，模式为simv+psv+peep，参数为：rf 16次/分，vt450ml,ps13 cmh2o,cpap6 cmh2o ,fio2100%。，spo291-95%，呼吸平稳。患者肺部感染重，pct高，痰多，多考虑为革兰氏阴性菌感染，予头孢地嗪2.0 q12h抗感染治疗，使用72小时后评估疗效，预计疗程为5-7天，并已留取痰培养等相关细菌学标本，必要时根据痰培养结果调整抗