首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 刘淑贤

1、首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 刘淑贤 写在课前的话本课件依次介绍了角膜的正常解剖、生理，角膜炎的定义、病理、临床表现、分类，角膜炎的护理评估及护理措施，内容丰富，逻辑结构清楚，学员通过本课件的学习，可以很好地掌握角膜炎及其护理。 试述角膜的组织学分层。 一、角膜1. 角膜的生理解剖 角膜位于眼球前部，和巩膜一起构成眼球最外层的纤维膜。 角膜呈横椭圆型，横径 11.512mm ，垂直经 10.511mm 。角膜总屈光力 +43d ，占眼球全部屈光力的 3/4 。 角膜厚度各部分不同，中央部最薄平均 0.5mm ，周边部 1.0mm 。 2. 角膜组织学分层从前向后依次为上皮细胞层、前弹力

2、层、基质层、后弹力层和内皮细胞层。见右图。新生儿只有 4 层，半岁以后可以增大到 6 层。（ 1 ）上皮细胞层：由复层鳞状上皮构成。再生能力强，发生大片剥脱后 2448 小时即可愈合。（ 2 ）前弹力层：均匀一致的透明薄膜，无细胞结构，主要由胶原纤维构成。破坏不能再生，损伤后被瘢痕组织代替，形成白斑或云翳。（ 3 ）基质层：是角膜主要成分，由胶原纤维、纤维细胞和细胞外的粘液基质构成，占角膜厚度 90% ，损伤后不能再生，被瘢痕组织代替。（ 4 ）后弹力层：是真正的弹力膜，有一定弹性，受钝伤后易断裂，但是对化学物质如细菌毒素等的抵抗力极强，故在严重的角膜溃疡穿孔前，可见后弹力层膨出，却不迅速穿孔

3、。此膜损伤后可再生。 （ 5 ）内皮细胞层：位于角膜最内面，由六角细胞组成，具有角膜 - 房水屏障功能。内皮细胞随着年龄的增长而降低，10岁时内皮细胞平均密度 3792个 /mm2，81 岁时 2347个 /mm2 。不能再生。3. 角膜血管与神经（ 1 ）角膜的血管：角膜组织内没有血管，血管终止于角膜缘，形成血管网，营养成分由此扩散入角膜。（ 2 ）角膜的神经：角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支经睫状神经到达角膜，睫状神经在角膜缘后不远处，构成神经丛分布于角膜各层。所以角膜知觉敏感。4. 角膜生理（ 1 ）角膜的透明性：角膜无色，没有血管，可以使光线通过。角膜的驱光率占全眼球驱光率的

4、3/4 。 角膜的透明性主要是由于以下因素所致：角膜的解剖结构；内皮细胞间的紧密连接形成角膜的防水屏障功能；角膜内皮具有泵的功能。（ 2 ）角膜的渗透性：中央角膜营养通过角膜的上皮或内皮进入角膜内。由于角膜上皮表面覆盖着内膜，上皮层构成角膜对离子渗透的首要屏障。眼局部药物要渗入正常角膜,需要既有水溶性又有脂溶性。（ 3 ）角膜的代谢：葡萄糖代谢提供 atp 完成。 （ 4 ）角膜的修复：角膜上皮损伤可自行修复；损伤前弹力层和角膜实质层将形成瘢痕，可修复再生；角膜内皮损伤后不能再生。 试述角膜炎的病理分期。 二、角膜炎1. 定义 当角膜的防御能力减弱，外界因素或内源性致病因素均可以引起角膜组织的

5、一个炎症的发生，在临床上统称为角膜炎。2. 病因（ 1 ）感染源性：主要是细菌、真菌、病毒。 （ 2 ）内源性：自身免疫性全身病。 （ 3 ）局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜。3. 病理分期角膜炎病理分期可分为：第一阶段：浸润期；第二阶段：溃疡形成期；第三阶段：溃疡消退期；第四阶段：愈合期（角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑、粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿）。 （ 1 ）浸润期：结膜轻度充血，角膜病变处变薄。见左图。 早期角膜上皮混浊，点状浸润。见右图。 （ 2 ）溃疡形成期：坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡。见左图。 （ 3 ）溃疡消退期：经过药物治疗以及自身免疫，抑制致病因子对角膜的侵袭，阻止

6、基质层进一步损害，溃疡浸润减轻，新生血管长入到角膜中。 （ 4 ）愈合期：角膜溃疡愈合后，角膜组织再生，形成角膜白班。见右图。 高眼压情况下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕彭出形成紫黑色隆起，称之为角膜葡萄肿。见左图。 4. 临床表现 常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。常伴有不同程度视力下降，如果是化脓性角膜炎除角膜化脓性坏死灶外，其浸润灶伴有脓性分泌物。5. 治疗 治疗原则 积极控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。6. 角膜炎的分类 临床上角膜炎分为细菌性角膜炎、真菌性角膜炎、单纯疱疹性病毒性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎。 右图为细菌性角膜炎。 左图为真菌性角膜炎，镰刀菌感染。 右

7、图为病毒性角膜炎。 左图为棘阿米巴性角膜炎，可以看到明显的前膨积脓。 右图为真菌与阿米巴混合感染。 溃疡形成期是角膜炎病理分期（ ） a. 第一阶段 b. 第二阶段 c. 第三阶段 d. 第四阶段 a. 第一阶段 b. 第二阶段 c. 第三阶段 d. 第四阶段 正确答案：b解析：角膜炎病理分期可分为：第一阶段：浸润期；第二阶段：溃疡形成期；第三阶段：溃疡消退期；第四阶段：愈合期。四种角膜炎的病原菌、既往史、临床表现及治疗见下表。 种类 细菌性角膜炎 真菌性角膜炎 单纯疱疹病毒性角膜炎 棘阿米巴性角膜炎 病原菌 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠道杆菌 镰刀菌、曲霉菌、念珠菌

8、、青霉菌属、酵母菌 hsv 病毒（是一种感染人的 dna 病毒） 棘阿米巴主要存在土壤、淡水、海水、泳池、谷物、家畜中 既往史 角膜创伤或戴角膜接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩的新生儿 植物角膜外伤史（树枝、甘蔗叶、稻草划伤）；长期使用激素、抗生素 感冒、发热性疾病，局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂 接触史 临床表现 除角膜炎的常见症状外，眼睑、球结膜水肿，睫状或混合充血，早期角膜上皮溃疡，周围组织水肿，前房积脓 刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜呈白色或灰白色浸润灶，表现欠光泽呈牙膏样，前房积脓 早期为点状角膜炎或丝状角膜炎，多数 1-2 天后发展为树枝状角膜炎，发展为角膜基质炎时可有单个或多个

9、基质坏死病灶，严重出现角膜溃疡、穿孔 单眼发病，除角膜炎的常见症状外，眼痛、视力下降明显，病程长。易与单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆 治疗 局部抗生素。急性期高浓度抗生素频繁滴眼（ 1520min1 次）并发虹膜睫状体炎给予散瞳剂 溃疡穿孔进行治疗性角膜移植 局部抗真菌药物如：二性霉素、 0.5% 咪康唑滴眼液、利福平、环胞霉素等。症状严重者可结膜下注射或全身用药 局部抗病毒药物早期可清创刮除病灶 无环鸟苷、环胞苷等 静止期给予角膜移植 早期在病灶处角膜上皮刮除 局部药物： 咪唑类或强化新霉素 角膜炎护理中隔离措施主要包括哪些内容？ 三、角膜炎护理 1. 护理评估（ 1 ）护理评估内容

10、1 ）患者的年龄、职业、文化程度、现病史、既往史、过敏史，合并内科疾病、心理状况、家庭状况等。 2 ）局部评估：畏光、流泪、疼痛、视力下降、角膜浸润灶、分泌物等。 3 ）评估患者的自理能力、相关知识掌握程度等。（ 2 ）护理评估临床意义1 ）配合医生进行诊断和治疗。 2 ）了解患者目前存在的心理问题、自理能力,相关知识的掌握程度,通过评估实施正确恰当的护理。2. 护理措施 （ 1 ）隔离1 ）细菌和真菌感染，床旁的隔离。 2 ）铜绿假单胞细菌感染，单间隔离。 3 ）光线要暗，通风良好，保证空气新鲜，减轻眼部刺激症状。（ 2 ）心理护理：耐心、细致地给患者做好解释和安慰，要把专科的详细相关知识告

11、知患者，让患者树立信心，同时能够积极配合治疗和护理。 （ 3 ）饮食护理：食用丰富的蛋白质和维生素类和易消化的食物，多食蔬菜水果，可以促进角膜上皮的生长，同时还可以保持大便通畅。（ 4 ）用药护理：注意观察药物的副作用和药物的效果。将用药的相关知识、注意事项告知患者，让患者知道如何正确用药，如何正确配合治疗和护理。（ 5 ）眼部护理： 1 ）保持眼部及周围皮肤的清洁。 2 ）检查治疗和操作时动作要轻柔，切忌对眼球施压，不能翻转眼睑，以免发生溃疡穿孔。 3 ）用药后嘱患者不要用力闭眼或用手揉眼，以防止穿孔。 4 ）保持大便通畅，避免用力排便以及打喷嚏或咳嗽用力，导致角膜后弹力层膨出，角膜后弹力层膨出也需要绷带包扎，以防止穿孔。 5 ）眼部疼痛明显时需使用药物治疗，如止痛治疗。如果患者畏光、流泪，刺激症状比较明显，室内光线要暗，外出带上墨镜 ，避免光线的直射。 （ 6 ）病情观察： 1 ）角膜炎的刺激症状，分泌物的颜色、性质，有无前房积脓，视力和眼压情况，角膜溃疡浸润灶大小的变化，有无穿孔、房水流出等。 2 ）药物的不良反应，特别是联合全身用药时。 3 ）患者的生命体征，消化系统，睡眠情况等。（ 7 ）协助患者生活护理。（ 8 ）终末消毒。3. 健康指导 （ 1 ）疾病相关知识的指导，包括疾病的发生、发展，治疗中应该注意的事项以及预后。（ 2 ）用药相关指导：坚持