ACS更新指南中的抗栓治疗

1、 高炜高炜 北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科 急性冠脉综合征病理生理改变急性冠脉综合征病理生理改变 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高 肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高/正常正常 st段抬高段抬高 非非st段抬高段抬高 疗疗 2007最新推荐的关于最新推荐的关于acs的指南的指南 lua/nstemi acc/aha guidelines for the management of ua/nstemi 2007年年8月，月，circulation esc guidelines for the management of nste- acs 2007年年6月，月，european heart jour

2、nal lstemi acc/aha guidelines for the management of stemi 2007年年10月，月，circulation 抗凝药物应用新观点抗凝药物应用新观点 药物治疗药物治疗 荟萃分析表明伊诺肝素比荟萃分析表明伊诺肝素比uhf更有效且同样安全更有效且同样安全 oasis 5 研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于伊诺肝素研究显示磺达肝癸钠的疗效不劣于伊诺肝素 oasis 5 研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近研究显示磺达肝癸钠降低出血发生率近50% 出血发生率降低可以显著降低死亡、出血发生率降低可以显著降低死亡、mi和卒中的风险和卒中的风险 pci时的抗凝治

3、疗时的抗凝治疗 synergy研究显示伊诺肝素不优于研究显示伊诺肝素不优于uhf acuity研究显示比伐卢定优于研究显示比伐卢定优于uhf/lmwh+ gp iib/iiia 受体拮抗剂受体拮抗剂 esc2007 新型抗凝药物新型抗凝药物 磺达肝癸钠磺达肝癸钠 获益明确优于依诺肝素获益明确优于依诺肝素 出血和缺血的相对风险显著降低出血和缺血的相对风险显著降低 填补原先治疗建议中的空白填补原先治疗建议中的空白 导管血栓问题导管血栓问题 pci 患者使用患者使用ufh发生出血的风险发生出血的风险“高于高于”磺达肝癸磺达肝癸 钠钠 比伐卢定比伐卢定 非双盲试验非双盲试验 非劣效性界值问题非劣效性界

4、值问题 不同研究方案的比较存在偏倚不同研究方案的比较存在偏倚 随访结果表明，出血风险的降低对转归无影响随访结果表明，出血风险的降低对转归无影响 i i i iiaiiaiia iibiib iib iii iiiiii i i i iiaiiaiia iibiib iib iii iiiiii i i i iiaiiaiia iibiib iib iii iiiiiiiiaiiaiia iibiib iib iii iiiiii i i i iiaiiaiia iibiib iib iii iiiiii i i i iiaiiaiia iibiib iib iii iiiiii i i i i

5、iaiiaiia iibiib iib iii iiiiiiiiaiiaiia iibiib iib iii iiiiii new drugs 随机试验随机试验 伊诺肝素伊诺肝素 vs. uhf 30天死亡或心肌梗死天死亡或心肌梗死 有效性和出血性并发症有效性和出血性并发症 伊诺肝素伊诺肝素 vs. uhf 高危高危acs患者患者 以下以下3项至少具备项至少具备2项项: age 60; st (transient) or ; (+) ck-mb or troponin 伊诺肝素比伊诺肝素比uhf更有效且同样安全更有效且同样安全 降低死亡率或心肌梗死降低死亡率或心肌梗死 jama 2004;29

6、2:45 am heart j 2005;149:581 synergy goodman, et al. circulation, 2003, 107:238-44. 依诺肝素不优于uhf 出血风险出血风险 依诺肝素不优于uhf 随机试验随机试验 直接的凝血酶抑制剂与肝素直接的凝血酶抑制剂与肝素 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 lmwh/uhf xa因子抑制剂因子抑制剂 璜达肝癸钠璜达肝癸钠 (戊糖戊糖) l2-3 h 达峰值，半衰期达峰值，半衰期 15 h l固定剂量固定剂量 （2.5mg/d) , 不需要监测不需要监测 l在结构上与肝素和低分子肝素同凝血在结构上与肝素和低分子肝素同凝血

7、酶的结合部位相似酶的结合部位相似-五糖衍生物五糖衍生物 l选择性、迅速、可预测地抑制选择性、迅速、可预测地抑制xa因子因子 l不引起凝血因子不引起凝血因子a失活，对血小板失活，对血小板 功能也无作用功能也无作用 1 xa因子因子 - 50凝血酶凝血酶 01 0 0.01 0.02 0.03 0.04 0.05 0.06 23 伊诺肝素伊诺肝素 累累 计计 事事 件件 率率 时间时间 (days) 戊聚糖钠戊聚糖钠 456789 hr 1.01 (0.90-1.13) oasis-5 investigators. n engl j med. 2006;354:1464-76. oasis 5 安

8、全性：安全性： 严重出血事件严重出血事件 0.04 0.03 0.02 0.01 0 0123456789 hr 0.52 (0.44-0.61) p 0.001 伊诺肝素伊诺肝素 time (days) 0.06 累累 计计 事事 件件 率率 oasis-5 investigators. n engl j med. 2006;354:1464-76. oasis 5 oasis-5: 临床获益临床获益 死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件 01 0 0.02 0.04 0.06 0.08 23 伊诺肝素伊诺肝素 time (days) 456789

9、 hr 0.81 (0.73-0.89) p 0.001 累累 计计 事事 件件 率率 oasis-5 investigators. n engl j med. 2006;354:1464-76. 9天 oasis 5 *p = 0.13 p = 0.02 0.60.811.2 death/mi/ri* death/mi death mi ri hazard ratio 8.0 6.2 2.9 3.9 2.2 (n = 10,057) 8.6 6.8 3.5 4.1 2.2 伊诺肝素伊诺肝素 (n = 10,021) % better 伊诺肝素伊诺肝素 better oasis-5 inves

10、tigators. n engl j med. 2006;354:1464-76. day death at 30 days oasis 5 oasis-5: 180 天的临床净效益天的临床净效益 020 0 0.10 0.05 0.15 4060 伊诺肝素伊诺肝素 time (days) 80100120140160180 hr 0.86 (0.81-0.93) p 0.001 cumulative event rate 0.20 oasis-5 investigators. n engl j med. 2006;354:1464-76. 0.60.811.2 hazard ratio (9

11、5% ci) better 伊诺肝素伊诺肝素 better death/mi/ri* 死亡死亡/心梗心梗i 死亡死亡 mi ri *p = 0.06 p = 0.05 死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件死亡、心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件 oasis 5 oasis-5: 180 天的严重出血事件天的严重出血事件 累计风险累计风险 0.00.010.020.030.040.05 0.06 020406080100120140160180 hr 0.72 95% ci 0.63-0.82 p0.00001 伊诺肝素伊诺肝素 时间（天） oasis 5 严重出血患者严重出血患者30/18

12、0天死亡率天死亡率 0.2 0.15 0.1 0.05 0 30 60 90 120 150 180 天数天数 累计风险累计风险 出血性并发症减少可改善远期预后出血性并发症减少可改善远期预后 出血及远期死亡率降低出血及远期死亡率降低 oasis 5 oasis-5: 临床获益临床获益 替代伊诺肝素治疗替代伊诺肝素治疗 1000 acs 病人，可以预防病人，可以预防: - 10 死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死 - 4 卒中卒中 - 25 严重出血事件严重出血事件 oasis 5 研究明确证实了研究明确证实了xa 因子抑制剂因子抑制剂 （）在）在acs病人具有良好的抗凝作用和安全性病人具有良好的抗凝

13、作用和安全性 oasis 5 oasis-5 严重出血事件严重出血事件 p = 0.06 ) l6 个月的临床净效益（个月的临床净效益（效益效益/ /风险比风险比）：）： 联合终点（死亡、联合终点（死亡、 心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件）心肌梗死、顽固性缺血、严重出血事件）优于伊优于伊 诺肝素诺肝素( p 0.001) oasis-5 investigators. n engl j med. 2006;354:1464-76. oasis 5 指南新观点指南新观点 出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险出血会增加死亡、心肌梗死和卒中的风险 nste-acs的急性期，严重出血发生率与死亡率同样

14、高的急性期，严重出血发生率与死亡率同样高 预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死预防出血与预防缺血事件同等重要，并且可显著降低死 亡、心肌梗死和卒中的风险亡、心肌梗死和卒中的风险 出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分出血的风险分层应当成为决策过程中的一部分 esc 2007 acuity trial 复合事件率复合事件率 天数天数 7.3 5.7 11.7 7.7 5.3 11.8 0 2 4 6 8 10 12 14 复合事件复合事件 主要缺血事件主要缺血事件 临床获益临床获益 ufh or enoxaparin + gp iib/iiia bivalirudin + gp i

15、ib/iiia acuity clinical outcomes at 30 d absolute risk reduction -0.4 0.4-0.1 hazard ratio 1.07 0.931.01 95% ci0.921.23 0.781.10 0.901.12 p 0.007* 0.001* 0.001* *p for noninferiority. stone gw, et al. n engl j med 2006;355:220316. 指南抗凝治疗建议指南抗凝治疗建议 除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗除给予抗血小板治疗外，建议对所有患者进行抗凝治疗 (i-

16、a) 应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物应根据缺血和出血事件发生的风险选择抗凝药物(i-b) 可供选择的抗凝药物：可供选择的抗凝药物：ufh、lmwh、磺达肝癸钠、比伐卢定、磺达肝癸钠、比伐卢定 具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治具体应用取决于所采取的策略：紧急侵入性治疗、早期侵入性治 疗或保守治疗疗或保守治疗( i-b ) 采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用采取紧急侵入性治疗策略时，应该立即开始使用ufh ( i-c )或依诺肝素或依诺肝素( iia-b )或比伐卢定或比伐卢定( i-b ) 抗凝治疗建议抗凝治疗建议 非紧急情况下非紧急情况下, 只要尚未

17、决定采取早期侵入性治只要尚未决定采取早期侵入性治 疗亦或保守治疗策略：疗亦或保守治疗策略： 基于疗效安全性，建议使用磺达肝癸钠基于疗效安全性，建议使用磺达肝癸钠( i-a) 依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风依诺肝素的疗效安全性低于磺达肝癸钠，仅当出血风 险较低时才应该考虑使用险较低时才应该考虑使用(iia-b) lmwh(依诺肝素除外依诺肝素除外)或或ufh相对于磺达肝癸钠的疗效相对于磺达肝癸钠的疗效 安全性尚不明确，故不建议这些抗凝药优先于磺达肝安全性尚不明确，故不建议这些抗凝药优先于磺达肝 癸钠使用癸钠使用(iia-b) 抗凝治疗建议抗凝治疗建议 行行pci时，若最初使用的抗

18、凝药物是时，若最初使用的抗凝药物是ufh ( i-c)、依、依 诺肝素诺肝素( iia-b)或比伐卢定或比伐卢定( i-b)，应在术中继续使用；，应在术中继续使用； 若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的若使用磺达肝癸钠，必须加用标准剂量的 ufh( 50100iu/kg，单次注射，单次注射)( iia-c) 侵入性治疗后侵入性治疗后24h内可以停用抗凝药物内可以停用抗凝药物( iia-c)。采取。采取 保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他保守治疗时，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他lmwh可可 继续使用至患者出院继续使用至患者出院( i-b) 抗血小板治疗抗血小板治疗 l氯吡格雷的负荷剂量是氯吡格

19、雷的负荷剂量是600 mg还是还是300 mg，尚无定论，尚无定论 l新型新型adp 受体拮抗剂正在研发中（正在进行的试验有受体拮抗剂正在研发中（正在进行的试验有 triton, plato, champion） l糖蛋白糖蛋白iib/iiia 受体抑制剂受体抑制剂 预先使用或延期使用预先使用或延期使用 acuity timing试验无明确结果试验无明确结果 抗血小板治疗抗血小板治疗 l建议阿司匹林用于所有无禁忌证的建议阿司匹林用于所有无禁忌证的nste-acs患者，起患者，起 始负荷剂量为始负荷剂量为160325 mg(非肠溶型非肠溶型) ( i-a) ，长期维持，长期维持 剂量为剂量为75

20、100 mg ( i-a) l建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷建议所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后，以后 每日每日75 mg ( i-a )。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应 该持续应用该持续应用12个月个月( i-a ) l有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代有阿司匹林禁忌证的患者，均应该给予氯吡格雷替代 ( i- b) 进行侵入性干预进行侵入性干预/pci的患者，为了能更迅速地抑的患者，为了能更迅速地抑 制血小板功能，可以使用氯吡格雷制血小板功能，可以使用氯吡格雷600mg负荷剂负荷剂 量量(iia-b) 已服用氯吡格雷又需

21、要进行已服用氯吡格雷又需要进行cabg的患者，在临的患者，在临 床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷床情况允许时，外科手术应推迟至停用氯吡格雷 5天后进行天后进行(iia-c) 抗血小板治疗抗血小板治疗 糖蛋白糖蛋白iib/iiia受体抑制剂的应用建议受体抑制剂的应用建议 中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、中高危患者，尤其是有肌钙蛋白升高、st 段压低、或糖尿段压低、或糖尿 病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替病者，建议在使用口服抗血小板药物的基础上，加用依替 巴肽或替罗非班作为早期初始治疗巴肽或替罗非班作为早期初始治疗(iia-a) 应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板

22、药物和抗凝药应该根据缺血和出血的风险来选择抗血小板药物和抗凝药 物的联合应用物的联合应用(i-b) 在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患在冠状动脉造影前接受依替巴肽或替罗非班初始治疗的患 者，者，pci术中和术后应该维持使用原来的药物术中和术后应该维持使用原来的药物(iia-b) 糖蛋白糖蛋白iib/iiia受体抑制剂的应用建议受体抑制剂的应用建议 未预先使用未预先使用gpiib/iiia受体抑制剂而计划行受体抑制剂而计划行pci的高危患的高危患 者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗者，建议在血管造影后立即使用阿昔单抗(i-a) 。依替巴肽。依替巴肽 或替罗非班的使用效果尚未确定

23、或替罗非班的使用效果尚未确定(iia-b) 糖蛋白糖蛋白iib/iiia受体抑制剂必须与受体抑制剂必须与1种抗凝药物联合应用种抗凝药物联合应用(i- a) 比伐卢定可以作为糖蛋白比伐卢定可以作为糖蛋白iib/iiia受体抑制剂受体抑制剂ufh / lmwh的替代药物的替代药物(iia-b) 当病变解剖已确定且计划当病变解剖已确定且计划24小时内行小时内行pci时，应用的糖蛋时，应用的糖蛋 白白iib/iiia受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全受体抑制剂中，阿昔单抗最为安全(iia-b) 2007年年esc nste-acs指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐 i iia iib iii 所有患

24、者立即给予所有患者立即给予300mg300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg75mg维持剂量维持剂量 治疗。治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用除非有极高出血风险，否则应维持使用1212个月个月 阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷 考虑进行介入或考虑进行介入或pcipci治疗的患者，可采用治疗的患者，可采用600mg600mg负荷剂量以更快达到负荷剂量以更快达到 抑制血小板功能抑制血小板功能 b b a a a a 20072007年年aha/acc nste-acs aha/acc nste-acs 指南对指南对氯吡格雷氯吡格雷的的推荐推

25、荐 b b a a a a 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量 300300600mg600mg，维持剂量，维持剂量75mg/75mg/天）天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上 联合使用氯吡格雷（负荷剂量联合使用氯吡格雷（负荷剂量300300600mg600mg，维持剂量，维持剂量75mg/75mg/天）或天）或 静脉静脉gp gp iib/iiiaiib/iiia受体抑制剂。受体抑制剂。 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷 剂量剂量300300600mg600mg，维持剂量，维持剂量75mg/75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少天）阿司匹林和抗凝治疗，至少 持续持续1 1个月，最好持续个月，最好持续1 1年年 a a i iia iib iii majpjmvcyzj21hlfrvy96dv02lppfygxus7iymzkyemz0kgeyzs3bplckyh1lt4ek7cxmux3ijoysoer7zuavwygz4epzruirvpmzzvntf1xzw5oswsxotfaejnocmfe1lzgnn1rs