幽门螺杆菌感染的治疗进展

1、 主要内容主要内容 几个主要的hp共识意见中关于根除的 指征和方案的演变 目前幽门螺杆菌临床治疗中的一些问 题 自己的一些工作 幽门螺杆菌感染治疗的共识意见 1996年欧洲maastricht-1共识报告 1997年亚太地区关于幽门螺杆菌感染处理年亚太地区关于幽门螺杆菌感染处理 的共识的共识 1999年海南会议 2000年欧洲maastricht-2共识报告 2003年安徽桐城中华全国hp共识会议（简 称桐城会议） 2005年欧洲maastricht-3共识报告 2007年第三次全国hp共识意见 2000年欧洲关于幽门螺杆菌感染处理年欧洲关于幽门螺杆菌感染处理 的的maastricht2共识共

2、识 共识确立时间：2000年 共识确立地点：荷兰maasstricht 共识确立成员：欧洲幽门螺杆菌学组 （ehpsg） 指征指征 （hp阳性）阳性） 证据等级证据等级 推荐级别推荐级别 消化性溃疡（活动或不活动，包括复合性溃疡） 1a a malt淋巴瘤1ca 萎缩性胃炎2ab 胃癌切除后3bb 胃癌病人的一级亲属病人3bb 病人希望治疗（与医师详细讨论后）5d maastricht-2共识意见极力推荐的根除共识意见极力推荐的根除 hp治疗指征以及支持推荐证据的强度治疗指征以及支持推荐证据的强度 推荐的治疗方案 应该选用ppi(或rbc)与克拉霉素、阿莫西 林联合的三联疗法作为一线疗法,而不

3、是与 克拉霉素、甲硝唑联合使用。 避免在一线治疗中应用甲硝唑,在治疗失败 时应用包含甲硝唑的二线四联疗法可得到 更好结果。 虽然在克拉霉素与甲硝唑联合应用时,低剂 量克拉霉素250 mg每日2次已足够,但结果 的变异性似乎比应用500 mg大,因此500 mg 作为推荐剂量 二线治疗失败的病人应由专科医生处理。 目前不推荐常规进行抗生素敏感试验。 建议实行耐药率监测计划,因为克拉霉素耐 药影响一线治疗的效果。 在发展中国家,通常有较高水平的甲硝唑耐 药率,可用呋喃唑酮。包含呋喃唑酮的治疗 方案可获得好的根除率 2003年中国幽门螺杆菌若干问题的共识意年中国幽门螺杆菌若干问题的共识意 见（桐城共

4、识）见（桐城共识） 共识确立时间：2003年4月29日30日 共识确立地点：中国，安徽，桐城 共识确立成员：中国幽门螺杆菌科研协作 组 结合当时最新的临床研究结果，参考欧洲2000年共识 意见，我国hp学组在2003年的共识会议上，对推荐的 hp治疗方案做了修订。 在这个共识意见中继续推荐ppi/rbc短程三联疗法作 为一线根除治疗方案，同时保留了对铋剂三联及h2ra 三联作为一线根除方案的推荐。 采纳了欧洲共识意见中对四联方案作为二线治疗方案 的推荐，为增加患者的依从性，将四联方案中的四环 素改为1天2次。 这个推荐意见另一个重要的修订是在一线和二线治疗 方案中明确的将呋喃唑酮作为可选抗生素

5、。早在hp发 现之前，我国就使用呋喃唑酮治疗消化性溃疡，我国 的研究表明，作为一种目前临床上少用的老药，hp对 呋喃唑酮有较好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案 可以获得较高的根除率。 推荐根除的指征 hp根除推荐的治疗方案及治疗药物 hp根除治疗药物 ppi (质子泵抑制剂) 目前有埃索米拉唑 (e) 20mg、雷贝拉唑(r)10mg、兰索拉唑 (l)30mg、奥美拉唑(o)20mg; rbc(枸椽酸铋雷尼替丁)350mg; b铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)； a阿莫西林；c克拉霉素；m甲硝唑；t四环素；f呋喃唑酮。 hp根除推荐的治疗方案 一线方案 二线方案 一线方案 ppi/rbc (标准剂

6、量) + a (1.0)+ c (0.5) bid7天 ppi/rbc (标准剂量) + m ( 0.4)+ c (0.5) bid7天 ppi/rbc (标准剂量) + a (1.0)+ f (0.1)/m ( 0.4） bid7天 b(标准剂量) +f ( 0.1 ) + c (0.5) bid7天 b(标准剂量) +m ( 0.4 ) + t (0.751.0) bid14天 b(标准剂量) +m ( 0.4 ) + a (0.5) bid14天 也可以h2受体阻断剂(h2ra)替代ppi (如：西米替丁400mg、 雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg)。但根除率可能会有所降低。 二线

7、方案 ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+m（0.4 tid） +t（0.751.0） bid714 天 ppi（标准剂量）+b（标准剂量）+f（0.1）+t （0.751.0） bid714 天 如何避免耐药株的产生如何避免耐药株的产生 严格掌握hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案。 联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。 加强基层医生对hp治疗知识的普及与更新。 对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验， 避免使用对hp耐药的抗菌药。 不断开发治疗hp的新药，包括中西医结合治疗。 由于hp的耐药性，ppi三联方案必要时可以使用两周。 对一线治疗失败者，改用补救疗

8、法时，尽量避免使用硝基咪唑类药物, 应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型庆大霉素缓释片等。 努力研究开发hp疫苗,让hp感染的免疫防治变成现实。 欧洲欧洲2005年共识意见年共识意见 2005年3月17-18日，欧洲hp学组在意大利 的佛罗伦萨举行了最新的共识会议，制定 欧洲第三个共识意见. 我国的萧树东教授参加了这次会议。 在这个共识会议上，hp治疗适应症得到了 扩展和加强。 已在已在maas tricht -2000 共识报告中强烈共识报告中强烈 推荐的推荐的h. pylori 根除指征被再次推荐根除指征被再次推荐 欧洲欧洲2005年推荐的根除年推荐的根除hp治疗指征和相关陈述以及支持推

9、荐证据的强度治疗指征和相关陈述以及支持推荐证据的强度 疾病疾病 推荐级别推荐级别证据水平证据水平 功能性消化不良：功能性消化不良： hp“检测和治疗”策略对未调查的消化不良的患者是合适的选择a1a “检测-治疗”策略在hp感染率较低的人群中效益较低，在这种情况下，检测-治疗策略 或经验的抑酸治疗都是合适的选择 b2a hp根除对hp阳性的非溃疡性消化不良是合适的选择a1a 胃食管反流病胃食管反流病(gerd)： hp根除不会导致gerda1b hp根除在西方人群不会影响ppi治疗gerd的效果a1b 在gerd患者中不推荐常规的hp检测b2b 对于长期ppi治疗的患者，应该考虑hp检测b2b

10、亚洲地区hp感染率与gerd之间存在负相关性，但这一关系的本质尚不明确b2b 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 hp根除可以停止萎缩性胃炎的进展，有可能使萎缩减轻，对肠化的影响尚不能确定a1b 非甾体类抗炎药（非甾体类抗炎药（nsaid）：）： hp根除在长期nsaid患者有价值。但是不足以完全预防nsaid溃疡a1b 第一次使用nsaid的患者，hp根除可以预防消化性溃疡和出血。b1c 长期服用阿司匹林的患者如果出血应该检测和根除hpa1b 胃肠外疾病胃肠外疾病 对不能解释的缺铁性贫血和itp应该进行hp根除治疗b2 胃癌胃癌 根除hp可以预防胃黏膜癌前病变a1b 肠外疾病 推荐: 以下患者应检

11、测和根除hp感染：1. 不明原因 的ida；2. itp。 h. pylori 在其他肠外疾病中的作用尚未得到证实。 儿童h. pylori 感染 儿童复发性腹痛（rap ）不是hp感染“检测和治 疗”策略的指征。rap 诊断的主要目的是确定胃 肠道症状的病因, 而不是确定是否存在h. pylori 感 染。然而, 有上消化道症状的儿童在排除其他引起 症状的原因后应检测h. pylori, 如有感染, 应予根除 治疗。 在儿童和青少年中, 补充铁剂无效的ida 是检测h. pylori 感染和根除治疗( 如阳性) 的指征。这一步应 在排除其他病因, 如乳糜泻和炎症性肠病( ibd) 后 进行。

12、 maastricht-3共识报告中根除共识报告中根除hp感染治疗的推荐及其科学证据等级和推荐级别感染治疗的推荐及其科学证据等级和推荐级别 推荐推荐 证据证据 等级等级 推荐推荐 级别级别 耐药率为15%-20%是不应经验性使用克拉霉素或治疗前进行克 拉霉素药敏试验的闭值 1aa 在h.pylori感染处理中，甲硝哇药敏试验不是常规必须的，其药 敏试验需进一步标准化后才能推荐 1a-ca ppi、克拉霉素、阿莫西林或甲硝哇组成的方案，疗程14d略优 于7d(证据等级la) 1a/5a/d 作为首选治疗方案，ppi一克拉霉素一甲硝哇联用略优于ppi一 克拉霉素一阿莫西林联用 1aa 一如人群克拉

13、霉素耐药率g15%-20%，仍推荐ppi一克拉霉素 一阿莫西林或甲硝哩疗法作为首选治疗;如人群甲硝哗耐药率 40%,ppi一克拉霉素一甲硝哩方案优先 一四联疗法是可选的一线治疗方案 推荐全世界采用同一疗法作为首选方案，但剂量设定可以不同1ba 一如可获得秘剂，含秘剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择; 如无锵剂，推荐ppi、阿莫西林或四环素和甲硝哇方案 补救疗法应根据抗生素药敏试验结果进行2cb 一线治疗推荐: 1. ppi( 标准剂量bid) 、克拉霉素( 500 mg bid) 、 阿莫西林( 1000 mg bid) 或甲硝唑( 400 mg 或500 mg bid) 组成的方案, 疗程1

14、4 d 较7 d 更为有效 ( 根除率增加12%, 95% ci 7%17%) 。如当地 研究表明7 d 疗程十分有效, 那么可接受7 d 疗程。 2. 如人群克拉霉素耐药率15%20%, 推荐ppi- 克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗; 如人群甲硝唑耐药率40%, ppi -克拉霉素-甲硝 唑方案优先。 四联疗法是可选的一线治疗方案。 3. 推荐全世界采用同一疗法作为首选方案, 但剂 量设定可以不同。 二线推荐: 1. 如可获得铋剂, 含铋剂的四联疗法仍是二 线治疗的最佳选择。 2. 如无铋剂, 推荐ppi、阿莫西林或四环素 和甲硝唑方案。 三线治疗三线治疗 另两类抗生素已出现在h

15、. pylori 感染的治疗方案中: 氟喹诺酮类, 左氧氟沙星; 利福霉素, 利福布丁；多 数情况下, 这些抗生素与ppi 和阿莫西林组成一线 疗法而不是补救疗法, 有较高的根除率。 利福布丁对分枝杆菌选择性耐药, 因此须谨慎使用。 h. pylori 对利福布丁可能发生耐药,但罕见。 许多研究方案中均含有左氧氟沙星, 并可获得高根 除率，遗憾的是所有研究均未检测其敏感性。可假 定菌株对氟喹诺酮类敏感。最近资料显示,一些地 区的左氧氟沙星耐药率达20%, 可导致根除失败。 由于不同国家的临床情况和可获得的抗生素不尽相 同, 除非进行药敏试验, 否则对三线治疗方案不作 特别推荐。 推荐: 补救疗

16、法应根据抗生素药敏试验结果进行。 第三次第三次 全国幽门螺杆菌感染处理共识意见全国幽门螺杆菌感染处理共识意见 2007年8月 庐山 2007年庐山共识年庐山共识hp根除适应证根除适应证 初治方案（一线治疗）初治方案（一线治疗） 药物及剂量疗程推荐等级证据级别 1ppi/rbc+a(1.0g)+c(0.5g)bid7da1a 2ppi/rbc+m(0.4g)+c(0.5g)bid7da1a 3ppi+b+a(1.0g)+c(0.5g)bid7da1b 4ppi+b+m(0.4g)+c(0.5g)bid7da1a 鉴于hp耐药菌株增加，三联疗法对hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于 15-2

17、0，或甲硝唑耐药率高于40的地区，以及hp根除治疗比较普及的地区， 有条件的单位进行药敏试验，或直接应用含铋剂的四联方案； 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根 据情况适当延长疗程 复治方案（补救治疗）复治方案（补救治疗） 药物及剂量疗程推荐等级证据级别 1 ppi+b+m(0.4g)+t(0.75g或1.00g)bid7da1a 2 ppi+b+f(0.1g)+t(0.75g或1.00g)bid7da1b 3 ppi+b+f(0.1g)+a(1.00g)bid7da1b 4 ppi+b+f(0.1g)+c(0.5g)bid7d 5 ppi+b+l(0.

18、5g)+a(1.0g)bid7d l0.5gqd a1b 初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可 根据情况适当延长疗程 个体化治疗个体化治疗 对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗，可从以下 几方面进行： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因 根据药敏试验结果选择抗生素 根据患者以前治疗所有药物选择抗生素 近年文献报道序贯治疗对hp根除失败者有较好的根除率， 可考虑用于个体化治疗 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个 月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率 新的治疗方案