医学交流课件：中医诊疗四要素

1、1 2 3 主诉诊疗学与主症、内科主诉诊疗学与主症、内科学所列病有学所列病有何不同？何不同？ 答：活的、临床生动、实在的与答：活的、临床生动、实在的与静止的、书本僵化、静止的、书本僵化、 理论的不同理论的不同。 一、找准主诉一、找准主诉 主诉诊疗学是主诉诊疗学是贴近临床贴近临床、理解（、理解（或读书）后使其自觉或读书）后使其自觉 （有意识）找症之间的关系、关联（即（有意识）找症之间的关系、关联（即“症对症对”），）， 而不是自发（盲目）、而不是自发（盲目）、孤立的去诊疗孤立的去诊疗疾病。疾病。 4 主症、内科主症、内科学的病：学的病： 咳嗽咳嗽、腹痛、腹痛、腹泻等。、腹泻等。 主诉主诉：病人就

2、诊时的主要痛苦（多、无主症：病人就诊时的主要痛苦（多、无主症. .）及其持续）及其持续 时间时间 咳嗽咯痰反复发作咳嗽咯痰反复发作1010年，加重伴发热年，加重伴发热3 3天（提示老天（提示老 慢支急性发作慢支急性发作 ）；）； 咳嗽咯痰反复发作咳嗽咯痰反复发作1010年，加重伴心悸、气喘年，加重伴心悸、气喘3 3天（天（ 提示肺心病）；提示肺心病）； 腹痛欲瀉、瀉后痛减反复发作腹痛欲瀉、瀉后痛减反复发作1 1年，加重年，加重1010天（提天（提 示肠道激惹综合症示肠道激惹综合症 方有痛瀉要方）。方有痛瀉要方）。 一、找准主诉一、找准主诉 5 一、找准主诉一、找准主诉 1.张张XX，男，男，5

3、0岁，诉腰痛岁，诉腰痛剧烈一月，剧烈一月，CT检查椎检查椎 间盘突出，间盘突出，近几天来近几天来胸口有点不舒服，前来就诊。胸口有点不舒服，前来就诊。 2.李李XX，男，男，40岁，诉在三天前体检时发现血糖高，岁，诉在三天前体检时发现血糖高， 血脂高，血压高（血脂高，血压高（140、90mmHg），前来就诊。），前来就诊。 3.刘刘XX，女，女，25岁，昨起胃痛前来就诊。岁，昨起胃痛前来就诊。 6 一、找准主诉一、找准主诉 1.张张XX，男，男，50岁，诉腰痛剧烈一月，岁，诉腰痛剧烈一月，CT检查椎间盘突，近几天胸检查椎间盘突，近几天胸 口有点不舒服，前来就诊。口有点不舒服，前来就诊。 病人病人

4、1. A.主诉明确，腰痛诊断清楚：独活寄生汤主诉明确，腰痛诊断清楚：独活寄生汤 AA.具体问清楚胸口不舒，进一步做心电图，心脏彩超具体问清楚胸口不舒，进一步做心电图，心脏彩超。 结果：冠心病？结果：冠心病？ AAA.处方：加丹参滴丸处方：加丹参滴丸 分析：椎间盘突出表现的腰痛为慢性病，剧烈疼痛是病分析：椎间盘突出表现的腰痛为慢性病，剧烈疼痛是病 人主要痛苦，当为主诉。结合四诊，诊为寒湿痹阻证，处人主要痛苦，当为主诉。结合四诊，诊为寒湿痹阻证，处 以独活寄生汤。以独活寄生汤。 7 2.李李XX，男，男，40岁，诉在三天前体检时发现血糖高，血脂高，血压岁，诉在三天前体检时发现血糖高，血脂高，血压

5、高（高（140、90mmHg），前来就诊。），前来就诊。 病人病人2. A.“假如你没做检查有哪里不舒服吗？假如你没做检查有哪里不舒服吗？” AA.结合肥胖，或偶有头晕予以：天麻首乌片结合肥胖，或偶有头晕予以：天麻首乌片 建议建议:低盐，低脂饮食，适量增加运动，减轻体重。低盐，低脂饮食，适量增加运动，减轻体重。 AAA.处方：处方： 分析：无临床表现，无症可辨。分析：无临床表现，无症可辨。 一、找准主诉一、找准主诉 8 病人诉胃痛，他（她）们可能问：病人诉胃痛，他（她）们可能问： 发烧吗？（一问寒热二问汗）发烧吗？（一问寒热二问汗） 头痛吗？（三问头身四问便）头痛吗？（三问头身四问便） 病人一

6、听就知道是新手，是学生。病人一听就知道是新手，是学生。 3.刘刘XX，女，女，25岁，昨起胃痛前来就诊。岁，昨起胃痛前来就诊。 不会问，东一榔头，西一棒槌不会问，东一榔头，西一棒槌 一、找准主诉一、找准主诉 9 一、找准主诉一、找准主诉 抓住主症问深全抓住主症问深全 相关症状紧相连相关症状紧相连 求因辨性定病位求因辨性定病位 十问歌诀亦可参十问歌诀亦可参 若求辨证无遗憾若求辨证无遗憾 问望闻切需相兼问望闻切需相兼 主诉辨证：围主诉辨证：围 绕主诉收集病绕主诉收集病 情资料，进行情资料，进行 分析，以确定分析，以确定 疾病的病因、疾病的病因、 病位、病性的病位、病性的 辨证诊断方法辨证诊断方法

7、10 l抓住主症问深全抓住主症问深全 (1) (1) 问疼痛部位问疼痛部位 脘腹痛脘腹痛 (2) (2) 问疼痛程度问疼痛程度 剧烈痛剧烈痛 (3) (3) 问疼痛性质问疼痛性质 冷痛冷痛 (4) (4) 问疼痛诱发因素问疼痛诱发因素 昨天吃了生冷，不卫生食物昨天吃了生冷，不卫生食物 (5) (5) 问疼痛发作时间长短问疼痛发作时间长短 昨晚下半夜起昨晚下半夜起 (6) (6) 问疼痛存续时间状态问疼痛存续时间状态 一直痛，无间歇一直痛，无间歇 (7) (7) 问疼痛缓解方式问疼痛缓解方式 热敷缓解热敷缓解 一、找准主诉一、找准主诉 以脘腹痛为例说明以脘腹痛为例说明 11 l相关症状紧相连相关

8、症状紧相连 什么是相关？与脘腹痛最为相关的是：什么是相关？与脘腹痛最为相关的是： (8) (8) 大便如何？是否泄泻？大便如何？是否泄泻？ 泄泻次数？泄泻次数？ 泻下性状？泻下性状？ 排泄物气味？排泄物气味？ 脘腹痛与排便关系脘腹痛与排便关系 ：痛剧时要泻，泻下痛减：痛剧时要泻，泻下痛减 (9) (9) 饮食口味如何？饮食口味如何？ 口不渴口不渴 不想吃不想吃 “问深全” 一、找准主诉一、找准主诉 12 l求因、辨性、定病位求因、辨性、定病位 (10) (10) 求因：昨天吃了生冷，不卫生食物求因：昨天吃了生冷，不卫生食物寒寒 (11) (11) 病性病性A A：虚实：虚实： 从病程看：昨晚起

9、，不久，新病多实从病程看：昨晚起，不久，新病多实 结合年龄（轻）、体质（壮实），多实？结合年龄（轻）、体质（壮实），多实？ 剧痛多实，隐痛多虚剧痛多实，隐痛多虚 病性病性B B：寒热：寒热 冷痛冷痛 口不渴口不渴 泻下清稀泻下清稀 泻下物气味不秽臭泻下物气味不秽臭 有无恶寒发热：无明显恶寒发热有无恶寒发热：无明显恶寒发热 量体温量体温 37.2 37.2 (12) (12) 定病位：脘腹定病位：脘腹 一、找准主诉一、找准主诉 13 l十问歌诀亦可参十问歌诀亦可参 可不问的有哪些？必问的有哪些？可不问的有哪些？必问的有哪些？ (13)(13)一问寒热二问汗，有无恶寒发热：无明显恶寒发热。一问寒热

10、二问汗，有无恶寒发热：无明显恶寒发热。 (14)(14)三问头身四问便，小便如何：黄少。三问头身四问便，小便如何：黄少。 一、找准主诉一、找准主诉 14 l若求辨证无遗憾、问望闻切需相兼若求辨证无遗憾、问望闻切需相兼 (15) (15) 按脘腹：触按肌肤是否紧张拒按按脘腹：触按肌肤是否紧张拒按? ? 紧张，多痛，多实紧张，多痛，多实 不紧张，多不痛不紧张，多不痛, ,多虚（或假）多虚（或假） (16) (16) 触摸肌肤：不烫也不凉触摸肌肤：不烫也不凉 (17) (17) 望面色：望面色：按脘腹时的面容：拒按，痛苦状，多实，按脘腹时的面容：拒按，痛苦状，多实， 无反应，则多不痛无反应，则多不痛

11、/ /或假或假 (18) (18) 闻：大便气味闻：大便气味不臭不臭秽秽 (19) (19) 望舌：舌淡、苔白腻望舌：舌淡、苔白腻 (20) (20) 切脉：脉（数）紧切脉：脉（数）紧 一、找准主诉一、找准主诉 15 辨证诊断：（脾）胃实寒证辨证诊断：（脾）胃实寒证 医院当今临床要求医院当今临床要求/ /也是对医生的基本要求也是对医生的基本要求 1.1. 大便常规大便常规 2. 2. 血常规血常规 3. 3. 量体温量体温 4. 4. 再作诊断再作诊断 一、找准主诉一、找准主诉 16 脘腹痛鉴别诊断：脘腹痛鉴别诊断： 1.1.内科内科：溃疡，胃炎病证等；溃疡，胃炎病证等； 2.2.外科：急腹症

12、、肿瘤、肝、胆、胰病等；外科：急腹症、肿瘤、肝、胆、胰病等； 3.3.妇科：卵巢、子宫病证等；妇科：卵巢、子宫病证等； 4.4.特殊：冠心病等特殊：冠心病等 一、找准主诉一、找准主诉 17 二、三因制宜二、三因制宜 三因制宜三因制宜 因地制宜因地制宜因人制宜因人制宜 因时制宜因时制宜 18 l因时制宜因时制宜 四时气候的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。四时气候的变化，对人体的生理功能、病理变化均产生一定的影响。 根据不同季节气候特点，来考虑治疗用药的原则，即为根据不同季节气候特点，来考虑治疗用药的原则，即为 因时制宜因时制宜 。 素问素问六元正纪大论六元正纪大论说说:“:“用

13、寒远寒，用凉远凉，用温远温，用用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用 热远热，食宜同法热远热，食宜同法”，也是这个道理。，也是这个道理。 是否要注意一日之昼夜发病的不同？或者只指用药不含诊断？是否要注意一日之昼夜发病的不同？或者只指用药不含诊断？ 二、三因制宜二、三因制宜 19 二、三因制宜二、三因制宜 l因地制宜因地制宜 根据不同地区的地理特点，来考虑治疗用药的原则，即根据不同地区的地理特点，来考虑治疗用药的原则，即为为“因地制因地制 宜宜”。 如外感风寒证，西北严寒地区，用辛温解表药量较重，常用麻桂如外感风寒证，西北严寒地区，用辛温解表药量较重，常用麻桂; ;东东 南温热地区，用辛温解表药量较轻

14、，多用荆防。这也是地理气候不同的缘南温热地区，用辛温解表药量较轻，多用荆防。这也是地理气候不同的缘 故，所以治病须因地制宜。故，所以治病须因地制宜。 是否要细致到住地下室？是否要细致到住地下室？ 20 二、三因制宜二、三因制宜 l因人制宜因人制宜 根据病人年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原根据病人年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原 则，叫做则，叫做“因人制宜因人制宜”。 (1) (1)年龄；不同年龄则生理状况和气血盈亏不同，治疗用药也应有区别。年龄；不同年龄则生理状况和气血盈亏不同，治疗用药也应有区别。 老年慎泻，少年慎补，何况误用也。亦有年高禀厚，

15、年少赋薄者，又当从权，老年慎泻，少年慎补，何况误用也。亦有年高禀厚，年少赋薄者，又当从权， 勿以常论。勿以常论。” (2) (2)性别；男女性别不同，各有其生理特点，妇女有经、带、胎、产等情性别；男女性别不同，各有其生理特点，妇女有经、带、胎、产等情 况，治疗用药应加以考虑。况，治疗用药应加以考虑。 (3) (3)体质；体质有强弱与寒热之偏。体质不同，治疗用药常不同。此外，体质；体质有强弱与寒热之偏。体质不同，治疗用药常不同。此外， 有的病者素有某些慢性病或职业病，以及情志因素，生活习惯等，在诊治时，有的病者素有某些慢性病或职业病，以及情志因素，生活习惯等，在诊治时， 也应注意。也应注意。 2

16、1 因人制宜，还有一个重要方面：因人施医。因人制宜，还有一个重要方面：因人施医。 有的人需要客观、真实、全面的给予所患疾病的诊疗；有的人需要客观、真实、全面的给予所患疾病的诊疗； 也有的患者需要善意的也有的患者需要善意的“谎言谎言”，如，如“癌症癌症”；需善意的；需善意的“吹吹 牛牛”、“忽悠忽悠”，给予其信心。给予其信心。 这是我对三因制宜的反思，一个字：细（化）这是我对三因制宜的反思，一个字：细（化） l因人施医因人施医 二、三因制宜二、三因制宜 l 综上分析，因人制宜，综上分析，因人制宜，是指治病时不能孤立地看病证，必是指治病时不能孤立地看病证，必 须看到人的整体和不同人的特点须看到人的

17、整体和不同人的特点; ;因时、因地制宜，因时、因地制宜，则强则强 调了自然环境对人体的影响。调了自然环境对人体的影响。 l 因时、因地、因人制宜的治疗法则，充分体现了中医治病因时、因地、因人制宜的治疗法则，充分体现了中医治病 的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。的整体观念和辨证论治在实际应用上的原则性和灵活性。 l 只有全面地看问题，具体情况具体分析，善于因时、因地只有全面地看问题，具体情况具体分析，善于因时、因地 、因人制宜，才能取得较好的治疗效果、因人制宜，才能取得较好的治疗效果。 l 三因制宜三因制宜= =时间时间+ +空间空间+ +人人三维，贯穿于辨证三维，贯穿于辨证/ / 病论治全过程。病论治全过程。 22 二、三因制宜二、三因制宜 23 * *辨证诊断：辨证诊断： 即根据诊法所收集到的病情以辨别疾病现阶段性的病即根据诊法所收集到的病情以辨别疾病现阶段性的病 因因 、病位、病性的诊断方法。、病位、病性的诊断方法。 * *辨病诊断：辨病诊断： 即根据诊法所收集到的病情以辨别疾病全过程特即根据诊法所收集到的病情以辨别疾病全过程特 点及规律的诊断方法。点及规律的诊断方法。 临床应用常有：临床应用常有： 1.1.从病应方：从病应方： 胃肠型感冒：