影像学诊断：急性肺栓塞

1、 急性肺栓塞急性肺栓塞 主主 要要 内内 容容 概述概述 临床特点临床特点 诊断思路诊断思路 急诊处理原则急诊处理原则 概述概述- -相关概念相关概念 肺栓塞（肺栓塞（PE, pulmonary embolism)PE, pulmonary embolism) 肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)PTE, pulmonary thromboembolism) 肺动脉血栓形成（肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)PT, pulmonary thrombosis) 肺梗死肺梗死(PI, pulmonary infarc

2、tion)(PI, pulmonary infarction) 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT, deep venous thrombosisDVT, deep venous thrombosis） 静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTE, venous thromboembolism VTE, venous thromboembolism ） 定定 义义 由来自静脉系统由来自静脉系统 或右心的血栓或右心的血栓 阻塞肺动脉引阻塞肺动脉引 起肺循环障碍起肺循环障碍 的临床和病理的临床和病理 生理综合征生理综合征 肺栓塞发生肺栓塞发生 肺出血或坏肺出血或坏 死者死者 肺动脉原位肺动脉原位

3、血栓形成血栓形成 内源性或外源内源性或外源 性栓子堵塞肺性栓子堵塞肺 动脉引起肺循动脉引起肺循 环障碍的临床环障碍的临床 和病理生理综和病理生理综 合征合征 肺栓塞肺栓塞肺血栓肺血栓栓塞栓塞肺梗死肺梗死肺动脉血栓肺动脉血栓 形成形成 概概 述述基本概念基本概念 发病率与患病率发病率与患病率 发病率不清，美国发病率不清，美国1979-19991979-1999年住院患者年住院患者PEPE发发 病率为病率为0.4%0.4%，由于，由于DVTDVT是是PEPE的标志，的标志，50-70%DVT50-70%DVT 患者可能发生患者可能发生PEPE。 是第三位常见的心血管疾病，发病率仅次于缺是第三位常见

4、的心血管疾病，发病率仅次于缺 血性心脏病和高血压。血性心脏病和高血压。 临床容易误诊和漏诊临床容易误诊和漏诊 不经治疗病死率高不经治疗病死率高 概概 述述流行病学流行病学 肺栓塞多发生在深静脉血栓形成出现后肺栓塞多发生在深静脉血栓形成出现后3-73-7天，天，10%10%死于发死于发 病病1 1小时以内；小时以内；5-10%5-10%表现为休克或低血压；高达表现为休克或低血压；高达50%50%的患者的患者 不发生休克，而表现为右心室功能失调不发生休克，而表现为右心室功能失调/ /受损的实验室征象，受损的实验室征象， 后者提示预后不良。后者提示预后不良。 PEPE发作后，约发作后，约2/32/3

5、患者的灌注缺损可以部分或完全回复。患者的灌注缺损可以部分或完全回复。 大部分死亡病例（超过大部分死亡病例（超过90%90%）发生于未治疗患者；不到）发生于未治疗患者；不到10%10% 的死亡病例发生于治疗患者中。的死亡病例发生于治疗患者中。0.5-5%0.5-5%的接受治疗的的接受治疗的PEPE患患 者存在慢性血栓性肺动脉高压（者存在慢性血栓性肺动脉高压（CTEPH)CTEPH) 肺栓塞的自然病程肺栓塞的自然病程 概概 述述- -危险因素危险因素(2001(2001指南指南) ) 概概 述述- -危险因素（危险因素（2008ESC2008ESC） 危险因素危险因素 患者相关性患者相关性 环境相

6、关性环境相关性 强危险因素（暴露比强危险因素（暴露比0R10) 0R10) 骨折（髋或腿）骨折（髋或腿） 髋或膝关节置换髋或膝关节置换 大型普外科手术大型普外科手术 重大创伤重大创伤 脊髓损伤脊髓损伤 中等危险因素（暴露比中等危险因素（暴露比0R2-9)0R2-9) 关节镜膝手术关节镜膝手术 中心静脉插管中心静脉插管 化疗化疗 慢性心脏或呼吸衰竭慢性心脏或呼吸衰竭 激素替代治疗激素替代治疗 恶性肿瘤恶性肿瘤 口服避孕药口服避孕药 致瘫性中风致瘫性中风 妊娠妊娠/ /产后期产后期 既往既往VTEVTE史史 血栓形成倾向血栓形成倾向 弱危险因素（暴露比弱危险因素（暴露比0R2)0R3d 3d 久坐

7、（如长时间乘坐汽车或飞机）久坐（如长时间乘坐汽车或飞机） 高龄高龄 腹腔镜手术（如胆囊切除术）腹腔镜手术（如胆囊切除术） 肥胖肥胖 妊娠妊娠/ /产前期产前期 静脉曲张静脉曲张 概概 述述- -传统观念传统观念 20002000年年ESCESC公布的急性公布的急性 PEPE诊断治疗指南中首次诊断治疗指南中首次 以血流动力学状态将以血流动力学状态将PEPE 分为大面积和非大面积分为大面积和非大面积 概概 述述- -新观念新观念 由于由于“大面积大面积”、“次大面积次大面积”、“非大非大 面积面积”PEPE术语在临床实践中仍易使人与血术语在临床实践中仍易使人与血 栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一

8、起，栓的形状、分布及解剖学负荷联想在一起， 引起混淆，因此，引起混淆，因此，20082008新指南强调新指南强调PEPE的严的严 重程度应依据重程度应依据PEPE相关的早期死亡风险进行相关的早期死亡风险进行 个体化评估。建议以个体化评估。建议以高危、中危、低危高危、中危、低危替替 代以往代以往“大面积大面积”、“次大面积次大面积”、“非非 大面积大面积”PEPE术语。术语。 概概 述述- -新观念新观念 与与PEPE早期死亡（即住院或早期死亡（即住院或30 d30 d病死率）相病死率）相 关的危险指标包括：临床指标（休克或低关的危险指标包括：临床指标（休克或低 血压）、右心功能不全指标（超声心

9、动图血压）、右心功能不全指标（超声心动图 示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重； 螺旋螺旋CTCT示右室扩大；示右室扩大；BNPBNP或或NT-proBNPNT-proBNP升高；升高； 右心导管检查右心压力增高）及心肌损伤右心导管检查右心压力增高）及心肌损伤 标记物（心脏肌钙蛋白标记物（心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性）阳性） 概概 述述- -新观念新观念 危险分层将有助于针对不同的患者选择最危险分层将有助于针对不同的患者选择最 佳的诊断措施及治疗方案佳的诊断措施及治疗方案 高危高危PE属威胁生命的急症（短期病死率属威胁生命的急症（短期病死率 15%），需要

10、快速准确的诊断和有效治疗），需要快速准确的诊断和有效治疗 非高危非高危PE根据有无右心室功能不全和心肌根据有无右心室功能不全和心肌 损伤进一步分为中危和低危损伤进一步分为中危和低危PE（短期（短期PE相相 关病死率关病死率1%） 概概 述述- -病理生理改变病理生理改变1 1 1.1.血流动力学改变：肺血流受损血流动力学改变：肺血流受损25%-30%25%-30%，MPAPMPAP 可略升高，肺血流受损可略升高，肺血流受损40%-50%40%-50%，右心室充盈，右心室充盈 压增加，心脏指数下降，压增加，心脏指数下降，MPAPMPAP可达可达40mmHg40mmHg；肺；肺 血管床面积堵塞血管

11、床面积堵塞50-70%50-70%，可出现持续性肺动脉，可出现持续性肺动脉 高压；堵塞达高压；堵塞达85%85%可致猝死。可致猝死。 概概 述述- -病理生理改变病理生理改变2 2 栓塞后肺泡表面栓塞后肺泡表面 活性物质减少，活性物质减少， 肺泡萎陷、顺应肺泡萎陷、顺应 性降低，有效通性降低，有效通 气面积降低气面积降低 右心衰致肺动右心衰致肺动 脉灌注不足，脉灌注不足， 部分患者通过部分患者通过 未闭合的卵圆未闭合的卵圆 孔产生右向左孔产生右向左 分流，加重低分流，加重低 氧血症氧血症 132 呼吸功能改变呼吸功能改变(低氧血症）低氧血症） 栓塞后形成死腔栓塞后形成死腔 样通气，致通气样通气

12、，致通气 -灌注比例失调，灌注比例失调， 导致低氧血症导致低氧血症, 低碳酸血症和碱低碳酸血症和碱 血症血症(呼吸性呼吸性 概概 述述- -病理生理改变病理生理改变3 3 右心功能不全：右心功能不全： 肺血管阻力肺血管阻力肺动脉压肺动脉压 右心室后负荷右心室后负荷右右 室壁张力室壁张力右室扩张和右室扩张和 功能不全功能不全 概概 述述- -病理生理（总结）病理生理（总结） 肺栓塞肺栓塞 肺动脉压力肺动脉压力 右心负荷右心负荷 右心扩大右心扩大左心功能左心功能 肺血流肺血流 肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质 毛细血管通透性毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性肺泡萎陷、顺应性 右心功能右心功能心输出量

13、心输出量 体循环淤血体循环淤血低血压、休克低血压、休克 通气通气/ /血流失调血流失调 低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症 临床特点临床特点 肺栓塞的临床表现多种多样，肺栓塞的临床表现多种多样， 实际上是一较广的临床谱，实际上是一较广的临床谱， 所见主要决定于血管堵塞的所见主要决定于血管堵塞的 多少、发生速度和心肺的状多少、发生速度和心肺的状 态态 临床特点临床特点 猝死猝死 急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫 绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷， 突然栓塞突然栓塞2 2个肺叶以上的患者个肺叶以上的患者 不能解释的呼吸困难

14、：梗塞面积较小，不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小， 是提示死腔增加的唯一症状是提示死腔增加的唯一症状 慢性反复性肺血栓栓塞慢性反复性肺血栓栓塞 基本上有五基本上有五 个临床征候个临床征候 群群 肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸 胸膜摩擦音或胸腔积液胸膜摩擦音或胸腔积液 临床特点临床特点 咯血：提咯血：提 示肺梗死示肺梗死 的症状，的症状， 多在多在2424小小 时内发生时内发生 咳嗽：约占咳嗽：约占37%37%， 干咳或少痰干咳或少痰 晕厥：约占晕厥：约占13%13%， 主要原因是大块肺主要原因是大块肺 栓塞（堵塞血管在栓塞（堵塞血管在 50%50%以上

15、）引起的以上）引起的 脑供血不全脑供血不全 惊恐：发生率惊恐：发生率55%55%， 与胸痛或低氧血症与胸痛或低氧血症 有关有关 呼吸困难：最呼吸困难：最 常见，约占常见，约占84-84- 90%90%，尤以活动，尤以活动 后明显，静息后明显，静息 下缓解下缓解 胸痛：约占胸痛：约占70%70%， 突然发生，多与呼突然发生，多与呼 吸有关，呼吸时加吸有关，呼吸时加 重重 常见症状常见症状 肺梗死三联征肺梗死三联征 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咳血咳血 不足不足30%30%的患者同时出现的患者同时出现 临床特点临床特点 一般检查一般检查 低热，占肺栓塞的低热，占肺栓塞的43%43%，持续一周，持续

16、一周； 70%70%有呼吸频率加快，有呼吸频率加快，2020次次/ /分有诊分有诊 断意义断意义 临床特点临床特点-体征体征 临床特点临床特点-心血管体征心血管体征 53%53%有肺动脉第二音亢进有肺动脉第二音亢进； 颈静脉充盈，搏动增强，肺颈静脉充盈，搏动增强，肺 栓塞重要的体征栓塞重要的体征 肝脏增大，肝颈反流征和下肝脏增大，肝颈反流征和下 肢浮肿肢浮肿 临床特点临床特点-呼吸系统体征呼吸系统体征 病变部位叩诊浊音，肺野可闻病变部位叩诊浊音，肺野可闻 哮鸣音和干湿性罗音（哮鸣音和干湿性罗音（15%15%）；）； 90%90%的栓子来源于深静脉血栓形的栓子来源于深静脉血栓形 成，成，DVTD

17、VT被认为是肺栓塞的标志被认为是肺栓塞的标志 临床评分临床评分-诊断前的临床可能性评估诊断前的临床可能性评估 低度 PE可能性10%；中度PE可能性30%；重度PE可能性65%。 临床特点临床特点-实验室检查实验室检查 化验检查：血浆化验检查：血浆D-D-二聚体测定二聚体测定, , 其敏感性在其敏感性在90%90%以上以上, ,500mg/L 500mg/L 提示无急性肺栓塞，有排除诊提示无急性肺栓塞，有排除诊 断的价值断的价值； 血气分析：肺血管床堵塞血气分析：肺血管床堵塞15-20%15-20% 即可出现血氧分压下降，即可出现血氧分压下降，PaO2PaO2 80mmHg80mmHg者发生率

18、为者发生率为88%88%，12%12%患者患者 血氧正常，血氧正常，76%76%有低氧血症，有低氧血症，93%93% 有低碳酸血症。有低碳酸血症。 心电图：心电图： 肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI Q T SI Q T 改变改变； TV1-4TV1-4倒置，类似冠状倒置，类似冠状T T 观察到心电图的动态改变更有意义观察到心电图的动态改变更有意义 临床特点临床特点-辅助检查辅助检查 临床特点临床特点- -辅助检查辅助检查 胸片：胸片： 1 1 急性肺栓塞患者约急性肺栓塞患者约80%80%胸部胸部X X 线为非特异性表现。常见有浸线为非特异性

19、表现。常见有浸 润或梗死阴影润或梗死阴影 2 2 胸部胸部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE, 但对鉴别诊断意义较大但对鉴别诊断意义较大 临床特点临床特点- -辅助检查辅助检查 间接征象：右心室间接征象：右心室 扩张（扩张（71-100%71-100%）；）； 右肺动脉内径增加右肺动脉内径增加 （72%72%）；左室径变）；左室径变 小（小（38%38%） 超声心动超声心动 直接征象：右心血栓，直接征象：右心血栓， 分为活动、不活动两分为活动、不活动两 类。类。活动活动：蛇样运动：蛇样运动 的组织的组织98%98%发生在肺栓发生在肺栓 塞。塞。不活动不活动：无蒂及：无蒂及 致密的

20、组织，致密的组织，40%40%发生发生 栓塞。栓塞。 间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法间接或直接提示肺栓塞的存在，是有意义的检查方法 临床特点临床特点- -辅助检查辅助检查 经食管超声心动图经食管超声心动图: 图图1 1左肺动脉内血栓左肺动脉内血栓 图图2 2左肺动脉血栓使管腔左肺动脉血栓使管腔 几乎完全闭塞几乎完全闭塞 临床特点临床特点- -辅助检查辅助检查 螺旋螺旋CTCT（单排（单排SDCTSDCT和多排和多排MDCTMDCT）和电子束）和电子束 CTCT： 1 1 可直接显示肺血管，后者可显示肺段血可直接显示肺血管，后者可显示肺段血 管，是管，是PEPE的确诊手段之一的确

21、诊手段之一 2 PE 2 PE的直接征象：肺动脉内的低密度充盈的直接征象：肺动脉内的低密度充盈 缺损；间接征象：楔形密度增高影，肺不缺损；间接征象：楔形密度增高影，肺不 张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少或张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少或 消失消失 临床特点临床特点- -辅助检查辅助检查 放射性核素扫描（通气放射性核素扫描（通气- -灌注显灌注显 像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺像）：单纯的肺灌注扫描对诊断肺 栓塞相当敏感，如果正常可排除明栓塞相当敏感，如果正常可排除明 显的肺栓塞。内径大于显的肺栓塞。内径大于3.0mm3.0mm的肺的肺 动脉栓塞时，肺扫描结果全部异常动脉栓塞时，肺扫描结果

22、全部异常; ; 内径内径2.1-3.0mm2.1-3.0mm者者92%92%异常；异常； 内径内径2.0mm2.0mm者是否异常不确定者是否异常不确定 临床特点临床特点- -辅助检查辅助检查 肺动脉造影：肺动脉造影： 1 1 是唯一可靠的方法（金标是唯一可靠的方法（金标 准），小到准），小到3mm3mm的栓子也可确定。的栓子也可确定。 检查致残率检查致残率1%1%，死亡率，死亡率0.01-0.01- 0.5%0.5% 2 2 仅仅用于其他无创方法不能仅仅用于其他无创方法不能 确诊者。确诊者。 深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查 1 静脉压迫超声（静脉压迫超声（CUS）：可以发现）：可以发

23、现 95%以上的近端下肢静脉内的血栓以上的近端下肢静脉内的血栓 2 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IGP）：可间接提）：可间接提 示静脉血栓形成示静脉血栓形成 3 放射性核素静脉造影：属无创性放射性核素静脉造影：属无创性DVT 检测方法，常与肺灌注扫描联合进行，检测方法，常与肺灌注扫描联合进行， 另适用于对造影剂过敏者。另适用于对造影剂过敏者。 4 4 静脉造影：是诊断静脉造影：是诊断DVT的金标准，可的金标准，可 显示静脉阻塞的部位、范围、程度及显示静脉阻塞的部位、范围、程度及 侧支循环和静脉功能状态。侧支循环和静脉功能状态。 可疑急性肺栓塞的诊断思路可疑急性肺栓塞的诊断思路 影像学检查影

24、像学检查 血浆血浆D-D-二聚体二聚体 临床表现临床表现 危险因素危险因素 诊断流程图诊断流程图 诊断思路诊断思路-危险分层危险分层 诊断思路诊断思路- -可疑高危肺栓塞可疑高危肺栓塞 如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行 急诊急诊CTCT。 经食道超声心经食道超声心动动图对存在右心负荷过重图对存在右心负荷过重 的的PEPE（经螺旋（经螺旋CTCT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出确诊）患者，肺动脉内血栓的检出 率明显增加；床旁率明显增加；床旁CUSCUS检出检出DVTDVT有助于决策有助于决策 诊断思路诊断思路- -可疑非高危肺栓塞可疑非高危肺

25、栓塞 诊断线索诊断线索 下肢无力，静脉扩张，不对称性下肢浮肿和血栓下肢无力，静脉扩张，不对称性下肢浮肿和血栓 性静脉炎。性静脉炎。 原有疾病突然变化，呼吸困难、胸痛、咯血。原有疾病突然变化，呼吸困难、胸痛、咯血。 晕厥发作。晕厥发作。 原因不明的呼吸困难。原因不明的呼吸困难。 不能解释的休克。不能解释的休克。 低热、血沉快、黄疸、紫绀等。低热、血沉快、黄疸、紫绀等。 心衰对洋地黄制剂反映不好。心衰对洋地黄制剂反映不好。 X X线胸片有圆形或楔形阴影。线胸片有圆形或楔形阴影。 肺扫描有血流灌注缺损。肺扫描有血流灌注缺损。 原因不明的肺动脉高压和右室肥大。原因不明的肺动脉高压和右室肥大。 鉴别诊断

26、鉴别诊断 急性心肌梗死急性心肌梗死 气胸气胸 哮喘哮喘 主动脉夹层主动脉夹层 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 肺炎肺炎 AECOPDAECOPD ARDS ARDS 胸壁肌肉疼痛胸壁肌肉疼痛 溶栓溶栓 治疗治疗 一般处理一般处理 抗凝抗凝 治疗治疗 其他治疗其他治疗 治疗原则治疗原则 一般急救措施一般急救措施 第第1-21-2天最危险，收入天最危险，收入ICUICU 一般处理：镇静、保暖、吸氧；一般处理：镇静、保暖、吸氧； 缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛；缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛； 静注阿托品静注阿托品0.5-1mg0.5-1mg，1-41-4小时重复一次；小时重复一次； 抗休克：

27、多巴胺抗休克：多巴胺5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min； 多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10ug/kg/min5-10ug/kg/min； 正肾正肾0.2-2 ug/kg/min0.2-2 ug/kg/min； 维持平均动脉压维持平均动脉压80mmHg80mmHg，尿量，尿量50mL/h50mL/h。 改善呼吸：改善呼吸： 有支气管哮喘可用氨茶碱，或酚妥拉有支气管哮喘可用氨茶碱，或酚妥拉 明明10-20mg+G.S 100-200 mL10-20mg+G.S 100-200 mL静脉点滴。静脉点滴。 即可解除支气管痉挛又可以扩张肺血管。即可解除支气管痉挛又可以扩张肺血管。 一般急救

28、措施一般急救措施 是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原是药物直接或间接的将血浆蛋白纤溶酶原 转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，溶解血 栓。栓。 链激酶（链激酶（Streptokinase SKStreptokinase SK）：）： SKSK具有抗原性，至少具有抗原性，至少6 6个月内不能再重复使个月内不能再重复使 用，可引起严重的过敏反应。用，可引起严重的过敏反应。 负荷量负荷量 SK 25SK 25万万IUIU，继以，继以1010万万IU/HIU/H，24H24H。 溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗溶栓治疗 尿激酶（尿激酶（Urokinase UKUrokin

29、ase UK）：）： 是从人尿中或培养的人胚肾细胞分离所是从人尿中或培养的人胚肾细胞分离所 得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤得，无抗原性，直接将纤溶酶原转变成纤 溶酶。溶酶。 负荷量负荷量 UK 4400IU/kgUK 4400IU/kg。 继以继以 4400IU/kg.h,12-244400IU/kg.h,12-24小时静点。小时静点。 溶栓治疗溶栓治疗 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA）：）： 系最新的溶栓剂，系最新的溶栓剂，rt-PArt-PA无抗原性，直接无抗原性，直接 将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白将纤溶酶原转变成纤溶酶，对纤维蛋白 比

30、比SK/UKSK/UK更具有特异性；更具有特异性； rt-PA 50-100mg/2H rt-PA 50-100mg/2H静脉点滴静脉点滴 溶栓疗法的优点溶栓疗法的优点 123 比单纯使用比单纯使用 肝素血栓溶解肝素血栓溶解 的快的快 可迅速恢复可迅速恢复 肺血流和右心肺血流和右心 功能，减少休功能，减少休 克和死亡率克和死亡率 加快小的外周加快小的外周 血栓的溶解，血栓的溶解， 改善血流动力改善血流动力 学反应学反应 溶栓适应症与禁忌症溶栓适应症与禁忌症 适适 应应 症症 是心源性休克、持是心源性休克、持 续性动脉低压的续性动脉低压的 高危高危PEPE的一线治的一线治 疗方案（疗方案（类类

31、A 级级)。 中危中危PEPE可在全面考可在全面考 虑出血风险增加虑出血风险增加 的情况后使用的情况后使用 （b类类B级级）。）。 不应在低危病人中不应在低危病人中 使用（使用（类类B级级） 中枢神经系统损伤或肿瘤中枢神经系统损伤或肿瘤 新发严重创伤新发严重创伤/手术手术/颅脑颅脑 损伤（最近损伤（最近3周内）周内） 禁禁 绝绝 对对 忌忌 症症 最近最近1 1个月的胃肠道出血个月的胃肠道出血 6 6个月内的缺血性卒中个月内的缺血性卒中 出血性卒中或任何时候原出血性卒中或任何时候原 因不明的卒中因不明的卒中 已知出血已知出血 溶栓前必须确定诊断溶栓前必须确定诊断; ; 溶栓时间窗：越早溶栓效果

32、越好，最初溶溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶 栓时间限在栓时间限在5 5天之内，但现在已将溶栓时间天之内，但现在已将溶栓时间 窗延长至窗延长至1414天天; ; 慎重考虑适应症与禁忌症慎重考虑适应症与禁忌症; ; 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块; ; 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第 二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查二天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查; ; 溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施 溶栓治疗的具体实施溶栓治疗的具体实施 国内较多应用尿激酶，国内较多应用尿激酶，rT-PArT-PA作用略优于作用略

33、优于 SKSK和和UKUK，按体重调节剂量。，按体重调节剂量。 溶栓过程尽量减少患者搬动。溶栓过程尽量减少患者搬动。 肺栓塞溶栓过程不用肝素，给药剂量固定。肺栓塞溶栓过程不用肝素，给药剂量固定。 监监 测测 溶栓后应测溶栓后应测APTTAPTT： 如小于对照值如小于对照值2 2倍（或倍（或8080秒）开始用肝素秒）开始用肝素 （不用负荷剂量）。（不用负荷剂量）。APTTAPTT维持在对照值的维持在对照值的1.5- 1.5- 2 2倍，如大于倍，如大于2 2倍则倍则2-42-4小时做一次小时做一次APTTAPTT，达标，达标 后开始使用肝素后开始使用肝素 溶栓效果报道不一，多在溶栓效果报道不一，

34、多在86%86%左右；左右； 溶栓最重要的并发症是出血，平均溶栓最重要的并发症是出血，平均5-7%5-7%，致，致 死性出血死性出血1%1%，三种药物大出血的发生率相似。，三种药物大出血的发生率相似。 肺栓塞的抗凝治疗是有效而重要的。据统计，抗凝治肺栓塞的抗凝治疗是有效而重要的。据统计，抗凝治 疗组的生存率是疗组的生存率是92%92%，复发率是，复发率是16%16%。而非抗凝组则分。而非抗凝组则分 别是别是42%42%和和55%,55%,差异显著；差异显著； 肝素负荷量：肝素负荷量：2000-3000U/H2000-3000U/H，继之输入，继之输入700-1000U/H700-1000U/H

35、或或 25U/KG/H25U/KG/H维持。监测维持。监测APTTAPTT，1.5-21.5-2倍。临床情况好转，倍。临床情况好转， 血栓明显溶解为止，通常血栓明显溶解为止，通常7-107-10天；天； 可出现血小板可出现血小板，3-43-4天查血小板一次，低于天查血小板一次，低于5 5万应停万应停 药；药； 威胁生命的出血事件应停药，并以鱼精蛋白对抗。威胁生命的出血事件应停药，并以鱼精蛋白对抗。1mg1mg 可对抗肝素可对抗肝素100U100U，50mg/10-30min50mg/10-30min静点静点 抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药物的选择抗凝药物的选择 高危PE患者应首选使用普通肝素（类A 级） 非高危PE患者若合并严重肾功能损害 （肌酐清除率小于30ml/min）,早期抗凝 首选静脉用普通肝素（不通过肾脏清除， 并能很快逆转）。 其他非高危PE患者可以皮下应用低分子 肝素 法华令：法华令： 维