恶性心律失常急诊诊断及处理要点

1、恶性心律失常急诊诊断及处理要点恶性心律失常急诊诊断及处理要点 定义及分类 定义：指能在短时间内引起严重血流动力 学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失 常。 分类：主要包括两大类： 快速型心律失常 严重的缓慢型心律失常 快速型心律失常 持续性室性心动过速 心室扑动 心室颤动 预激综合征伴心房颤动 严重的缓慢型心律失常 严重的病态窦房结综合症 高度或III度房室传导阻滞 室扑、室颤 1.QRS及及ST-T无从分辨无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约室扑，匀齐、连续粗大波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率约室颤，混乱波动，频率约250500bpm 室扑、室颤 1.QR

2、S及及ST-T无从分辨无从分辨 2.室扑，匀齐、连续粗大室扑，匀齐、连续粗大 波动，频率约波动，频率约150250 bpm 3.室颤，混乱波动，频率室颤，混乱波动，频率 约约250500bpm A-WPW 综合征并房颤 心室率快而不规则，心室率快而不规则， 常达常达200 bpm以上，以上， QRS波群宽大畸形波群宽大畸形 室性心动过速 多形性室速 尖端扭转型室速 紊乱性室速 心率逐渐加快有蜕变为室颤的室速 心率过快（230次/分）的持续性单 形性室速 单形性室速 多形性室速 心电图上心电图上QRS波群形态多变波群形态多变 尖端扭转型室速 1.QRS波群振幅和方向每隔波群振幅和方向每隔310个

3、心搏环等电位线扭转；个心搏环等电位线扭转； 2.发作时发作时QRS频率频率160 280bpm； 3.基础心率时大多有基础心率时大多有QT间期延长倾向间期延长倾向 BrugadaBrugada方案方案 流程图流程图 1 胸导无胸导无RSRS形形 VT R-S100msVT R-S100ms VT VT 房室脱节房室脱节 VT VT 符合图形特征符合图形特征 VT SVTVT SVT伴差传伴差传 流程图流程图2 V4-V6V4-V6负向波为主负向波为主 VT V2-V6VT V2-V6有有qRqR形形 VT VT 房室脱节房室脱节 VT ARTVT ART 注：实线为注：实线为“是是” 虚线为虚

4、线为“否否” 室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断 室性心动过速 -宽QRS波的鉴别诊断 房室分离房室分离 VT avRVT avR导联初始导联初始R R波波 VT QRSVT QRS不呈束支或分支传导阻滞不呈束支或分支传导阻滞 VT Vi/VtVT Vi/Vt1 VT SVT VT SVT 注：实线为注：实线为“是是” 虚线为虚线为“否否” 2007Vereckei方案方案 严重的过缓性心律失常 过缓的交界性逸搏心律并不齐过缓的交界性逸搏心律并不齐 三度房室传导阻滞，室性逸搏心律三度房室传导阻滞，室性逸搏心律 严重的过缓性心律失常 伴有异常心电信息的室性心动过速 异常J波（如缺血性J波，Br

5、ugada综合征 等） 异常T波（如T波电交替、持续性幼年性T 波、巨大倒置性T波等） 等位性Q波 长、短QT间期 急性缺血性ST-T变化 Brugada波波 n心电图三联征 nV1-V3导联ST段抬高 nT波倒置 n伴或不伴有右束支阻滞 治疗 考虑的问题：考虑的问题： 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？ 处理的原则：处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具

6、体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 恶性心律失常的恶性心律失常的急诊治疗 目的：尽可能短时间内终止心律失常，恢复 血流动力学稳定，治疗原发疾病及诱因 方法： 心肺复苏 电复律 药物治疗 临时起搏器 恶性快速型心律失常的处理 室扑、室颤和无脉搏室速：心肺复苏 首先进行心肺复苏+电除颤（最高能量） 时机是关键；成功电除颤取决于从心律失常 发生到行首次电除颤治疗的时间，每延迟除 颤1分钟，复苏成功率下降7-10%，超过10 分钟，除颤成功可能性极小。 电除颤不成功，改善通气，应用抗心律失常 药物 首选胺碘酮 单形性室速 血流动力学不稳：同步直

7、流电复律 血流动力学稳定：药物治疗 1.胺碘酮：推荐使用 首次负荷剂量：1.5-2.5mg/Kg稀释后于 10分钟内缓慢静注，可重复，直到总量 达9mg/Kg。 维持剂量：1.0-1.5mg/min 6小时后减量 至0.5mg/min，24小时总量可达 20mg/Kg。 起效时同时开始口服制剂。 胺碘酮： 普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：10-15mg/Kg 索他洛尔：索他洛尔： 1-1.5 mg/Kg，以10mg/min的 速度静注，24小时 总量小于320mg 利多卡因：利多卡因：可推荐使用 注意事项 推荐首选胺碘酮，可相对有效的终止室速发作， 减少反复电击次数。 索他洛尔延长复极动作电位，故剂量

8、不易过大 （每日总量小于320mg），以免诱发心律失常 （如尖端扭转型室速） 相继应用2种或2种以上的药物易出现心动过缓、 低血压、尖端扭转型室速等 新的心肺复苏指南及2004年ACC/AHA急性心 肌梗死指南中都取消了利多卡因在室速的适应 症 药物治疗无效时建议电复律或右心室超速抑制 多形性室速 血流动力学不稳：按室颤处理血流动力学不稳：按室颤处理 血流动力学稳定：有无血流动力学稳定：有无QT间期延长间期延长 有有QT间期延长：间期延长： 1. 补钾、补镁（1-2g稀释后静注，继以1-8mg/min持 续静点）。 2.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇导致的尖端扭 转型室速 3.异丙肾上腺素：可作为起搏前的临时治疗措施，不 适用于缺血性心肌病及高血压、左室肥厚的病人。 方法：1-4 g/min，静滴，随时调整剂量，使心室 率维持在90-110次/分之间。 无无QT间期延长：纠正病因和诱因间期延长：纠正病因和诱因 预激并房颤者 心房激动沿房室旁道前传，心室率快而不规 则，常达200bpm以上，QRS波群异常。 当平均预激性RR间期250ms或最短预激性 RR间期180ms时，患者易发生严重血流动力 学改变或蜕变为室颤，称为高危预激综合征。 治疗：抑制旁道传到，控制室率；改变心房 肌不应期和传导速度，终止房颤 预激并房颤者 药物 普鲁帕酮 普鲁卡因酰胺 胺碘