十八项医疗核心制度详解VIP

1、严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全 十八项医疗核心制度解读 主讲人：主讲人：XXX 1 . 十八项医疗核心制度十八项医疗核心制度 2 . 1.首诊负责制首诊负责制 目的目的 消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球” 现象 适用范围适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程 核心词核心词“责任制” 意义意义 在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗 责任主体制度 3 . 1.首诊负责制首诊负责制 核心核心责任主体划分责任主体划分 责任主体 首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。 负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、 转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工

2、作，直到有患者转科、 转院情形发生并完成。转院情形发生并完成。 责任主体 转入专科或医院。转入专科或医院。 接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责 患患 者者 门门 急急 诊诊 就就 诊诊 诊断明确诊断明确 诊断不明确 特殊情况特殊情况 危急症、三无危急症、三无 人员人员 组织专家会诊组织专家会诊 组织抢救并上报 门门 急急 诊诊 治治 疗疗 收入其他专科诊疗；收入其他专科诊疗； 转入他院诊疗转入他院诊疗 4 . 聚焦点 1.首诊负责制首诊负责制 诊疗过程中，首诊医诊疗过程中，首诊医 师或科室具有医疗行为决师或科室具有医疗行为决 定权，任何科室、任何个定权，任何科室、任何个 人不得以

3、任何理由推诿或人不得以任何理由推诿或 拒绝。拒绝。 5 . 2.三级医师查房制度三级医师查房制度 查房形式查房形式 6 . 主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房 2.三级医师查房制度三级医师查房制度 参加人员参加人员 主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长 查房内容查房内容 要要解决疑难病例及解决疑难病例及问题问题，审查审查对新对新入院入院及及重重危患者的诊断、诊疗计危患者的诊断、诊疗计 划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理 质量；听取医师、护士

4、对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作； 决定患者出院、转院等决定患者出院、转院等 7 . 主治医师查房主治医师查房 2.三级医师查房制度三级医师查房制度 参加人员参加人员 住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长 查房内容查房内容 要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明 及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士 的意见；倾听患者的陈述；检查病历；

5、了解患者病情变化并征求对的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对 医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 8 . 住院医师查房住院医师查房 2.三级医师查房制度三级医师查房制度 查房内容查房内容 要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同 时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检 查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次查或治疗意见；核查当天

6、医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次 晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医 疗、饮食等方面的疗、饮食等方面的意见意见。 9 . 科室大查房科室大查房 2.三级医师查房制度三级医师查房制度 频次频次12次次/周，危重病人随时随检、重点查房周，危重病人随时随检、重点查房 主持人主持人科主任及其指定人员科主任及其指定人员 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 查房内容查房内容 对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主； 抽查医嘱、病历、护理质量；抽

7、查医嘱、病历、护理质量； 利用典型、特殊病历、进行教学查房；利用典型、特殊病历、进行教学查房； 听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办 法或建议；法或建议； 结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识知识 10 . 科室大查房队列示意图科室大查房队列示意图 2.三级医师查房制度三级医师查房制度 患 者 床头床头 床尾床尾 右侧右侧左侧左侧 主查者 高级 高级 高级 汇报者 中级 初级 护理人员 11 . 3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 要点 讨论对象讨论对象 疑难病例、入院三天

8、内未明确诊断、治疗效果不佳、病情疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情 严重严重等等病例病例 主持人主持人 科科主任或主任医师（副主任医师）主任或主任医师（副主任医师） 参加人员参加人员 有关人员有关人员 12 . 要点 3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 主管医师职责主管医师职责 做好准备工作，做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做 好发言准备。 应作好应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。 记录记录内容内容包括包括 讨论讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论日期、主持人及参加人员的专业

9、技术职务、病情报告及讨论 目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于 病程记录病程记录中中。 13 . 4.会诊制度会诊制度 课内会 诊制度 急诊会 诊制度 科间会 诊制度 全院会 诊制度 院外外 出会诊 制度 外院来 院会诊 14 . 4.会诊制度会诊制度 通知形式 电话电话 书面书面 时限要求 10分钟到位分钟到位 特殊情况不能特殊情况不能 超过超过15分钟分钟 急诊会诊制度急诊会诊制度 15 . 4.会诊制度会诊制度 科内会诊制度科内会诊制度 会诊会诊对象对象科科内疑难病例、危重病例、手术病例、出内疑难病例、危重病例、

10、手术病例、出 现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等 召集人召集人科主任科主任 会诊流程会诊流程 参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士 主管医师报告病主管医师报告病 历、会诊目的等历、会诊目的等 广泛讨论广泛讨论 明确诊疗方案，明确诊疗方案， 提高医疗质量及提高医疗质量及 科内业务水平科内业务水平 16 . 4.会诊制度会诊制度 科间会诊制度科间会诊制度 会诊会诊对象对象患者病情超出本科专业范围，需要其他专患者病情超出本科专业范围，需要其他专 科协助诊疗者，需行科间会诊。科协助诊疗者，需行科间会诊。 申请人申请人主管

11、医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀 请科室。请科室。 要求要求 时限：时限：24小时内小时内 资质：主治医师以上人员资质：主治医师以上人员 17 . 4.会诊制度会诊制度 全院全院会诊制度会诊制度 会诊会诊对象对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫 生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊会诊。 申请人及申请程序申请人及申请程序 科室科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊主任提出，报医务科同

12、意或由医务科指定并决定会诊日期日期 要求要求 准备：准备：会诊会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员 报医务科，由其通知有关科室人员报医务科，由其通知有关科室人员参加参加。 主持人：主持人：由由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长 参加参加。 记录：记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 18 . 4.会诊制度会诊制度 外院来院外院来院会诊制度会诊制度 会诊会诊对象对象本院不能解

13、决的疑难病例。本院不能解决的疑难病例。 申请人及申请程序申请人及申请程序 科室科室主任提出主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送 医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。 要求要求 会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必 须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均 应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢

14、救的急会诊可应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可 直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。 19 . 4.会诊制度会诊制度 院院外外出会诊制度外外出会诊制度 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门 的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时 补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内 容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名

15、、会诊目的、理由、时容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时 间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。 接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水 平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办 理相关手续。理相关手续。 各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准 私自外出会诊者，按医院有关规定私自外出会诊者，按医院有关规

16、定处处理。理。 20 . 5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者 抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三 级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、 门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主

17、任、 医务科或院领导参加组织。医务科或院领导参加组织。 3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进 行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 21 . 5.危重患者抢救制度危重患者抢救制度 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工 作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求 准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中准确

18、、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中 要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的， 有关医务人员应当在有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时小时内据实补记，并加以说明。内据实补记，并加以说明。 5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 “五定五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期 检查维修。检查维修。 6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填

19、、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填 写写病重或病危通知单一式三份，病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一分别交病人家属和医务科，另外一 份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取 得家属或单位的配合。得家属或单位的配合。 22 . 6.手术分级管理制度手术分级管理制度 总则总则 1.为了为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国 务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合我务院医疗机构管理条例和卫生部

20、医院分级管理办法要求，结合我 院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。 2.各各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况， 科学界定各级人员手术范围。科学界定各级人员手术范围。 3.科室科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术 范围。所称范围。所称“手术范围手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手 术。术。 4.科室科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任

21、何科室和个人应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人 不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5.若若遇特殊情况遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与，医师可超范围开展与 其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊 治。治。 23 . 6.手术分级管理制度手术分级管理制度 手术分类手术分类 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下： 注：微创或腔内手

22、术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。 手术类型手术类型要求要求 四类手术四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 三类手术三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 二类手术二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 一类手术一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。 （各专业手术分类详见专门资料） 24 .

23、 6.手术分级管理制度手术分级管理制度 各级医师手术范围各级医师手术范围 医师级别医师级别手术范围手术范围 主任医师主任医师 可可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质 量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新 手术，或重大探索性科研项目的手术。手术，或重大探索性科研项目的手术。 副主任医师副主任医师 可可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水 平的提高。平的提高。 主治医师主治医师可可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。

24、参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。 住院医师住院医师可可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。 助理医师助理医师 （医士）（医士） 可可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人 才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有取得现有 职称职称3年以上年以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。可在上级医师的指导下完成高一类手术。 对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平 状况，选择一位可以

25、完成主任医师手术范围的副主任医状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医 师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此 类手术。类手术。 25 . 6.手术分级管理制度手术分级管理制度 正常手术审批权限正常手术审批权限 手术类型手术类型审批条件审批条件 四类手术四类手术 由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手 术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后 报医务科和由业务副院长审批。报医务科和由业务副院长审批。 三类手术三类手术 由科主任审批，

26、副主任医师以上人员签发手术通知由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知 单，报医务科备案。单，报医务科备案。 二类手术二类手术 由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术 通知单。通知单。 一类手术一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。由主治医师审批，并签发手术通知单。 开展重大的新手术以及探索性开展重大的新手术以及探索性(科研性科研性)手术项目，需经卫生厅指手术项目，需经卫生厅指 定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规

27、定上报国家有关对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关 部门批复部门批复。 26 . 6.手术分级管理制度手术分级管理制度 特殊手术类型及审批权限特殊手术类型及审批权限 被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、 知名人士及民主党派负责人。知名人士及民主党派负责人。 各种原因导致毁容或致残的。各种原因导致毁容或致残的。 可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。 同一病人同一病人24小时内需再次手术的。小时内需再次手术的。 高风险手术。高风险

28、手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有 关规定执行。关规定执行。 大器官移植。大器官移植。 以上以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由 业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知 单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法 和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。 27 . 7.术前讨论制度术前讨论制度

29、 讨论对象讨论对象 对对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术， 必须进行术前讨论，一般应术前必须进行术前讨论，一般应术前1-2天天进行进行。 主持人主持人由科主任由科主任主持主持 参加人员参加人员 科科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士护士。 讨论内容讨论内容（讨论情况记入讨论情况记入病历病历） 诊断诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事 项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是

30、 否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签 字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项， 患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。 注：注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者， 应提前应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前 准备。准备。 28 . 8.查对制度查对制度

31、 临床科室临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床应查对患者姓名、性别、年龄、床 号、住院号（门诊号）。号、住院号（门诊号）。 执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操作后；操作前、操作中、操作后； 对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 清点药品时和使用药品前，清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，要检查质量、标签、失效期和批号， 如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。 给药前，给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时

32、要经过注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过 反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种 药物时，要注意配伍禁忌。药物时，要注意配伍禁忌。 输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。 使用无菌物品时，使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒 效果指示标记是否达到要求。效果指示标记是否达到要求。 29 . 手术室手术室 接患者时，接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊要查对科别、床号、姓名、年龄、住

33、院号、性别、诊 断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 手术前，手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、 药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 凡进行体腔或深部组织手术，凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷要在术前与缝合前、后清点所有敷 料和器械数。料和器械数。 手术取下的标本，手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检 验送检。验送检。 8.查对制度查对制

34、度 药房药房 配方时，配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 发药时，发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查 对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过 有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。 30 . 8.查对制度查对制度 输血科输血科 血型鉴定和交叉配血试验，血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要两人工作时要双查双签双查双签，一人工作，一人工作 时要重做一

35、次。时要重做一次。 发血时，发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、 交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血 液质量。液质量。 检验科检验科 采取标本时，采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。要查对科别、床号、姓名、检验目的。 收集标本时，收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 检验时，检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。 检验后，检

36、验后，查对目的、结果。查对目的、结果。 发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。 31 . 8.查对制度查对制度 病理科病理科 收集标本时，收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 制片时，制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。查对编号、标本种类、切片数量和质量。 诊断时，诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 发报告时，发报告时，查对科别、病房及单位。查对科别、病房及单位。 放射科放射科 检查时，检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。查对科别、病房、姓名

37、、年龄、片号、部位、目的。 治疗时，治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。 32 . 8.查对制度查对制度 理疗科及针灸室理疗科及针灸室 各种治疗时，各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、 皮肤。皮肤。 低频治疗时，低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。并查对极性、电流量、次数。 高频治疗时，高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。并检查体表、体内有无金属异常。 针刺治疗前，针刺治疗前，检查针的数量和质

38、量，取针时，检查针数和有无断检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断 针。针。 供应室供应室 准备器械包时，准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。查对品名、数量、质量、清洁度。 发器械包时，发器械包时，查对名称、消毒日期。查对名称、消毒日期。 收器械包时，收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。查对品名、数量、质量、清洁处理情况。 33 . 心电图、脑电图、心电图、脑电图、超声波超声波等等 8.查对制度查对制度 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。诊断时，查对姓名、编号、临床

39、诊断、检查结果。 发报告时查对科别、病房。发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。 34 . 9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 讨论讨论时限时限 死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论小时内讨论 尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论周内进行讨论 主持人主持人由科主任由科主任主持主持 参加参加人员人员 科科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任内所有医师参加，

40、手术医师、护士长和责任护士护士。 疑难疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有 医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医 务科派人务科派人参加参加 35 . 讨论讨论内容内容 死亡死亡病例讨论必须明确以下问题，即病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因死亡原因、病理报病理报 告告、死亡诊断死亡诊断和和治疗抢救治疗抢救是否适当、应吸取的经验是否适当、应吸取的经验教训教训。 主持人主持人由科主任由科主任主持主持 参加参加人员人员 科科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护

41、士护士。 9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 讨论程序讨论程序 经治医师经治医师 管床主治医管床主治医 师师 其它医师其它医师主持人主持人 汇报病例，包汇报病例，包 括：入院情况、括：入院情况、 诊断及治疗方诊断及治疗方 案、病情的演案、病情的演 变、抢救经过变、抢救经过 等等 补充入院后的补充入院后的 诊治情况，对诊治情况，对 死亡原因进行死亡原因进行 分析分析 发表对死亡病发表对死亡病 例的分析意见例的分析意见 对讨论意见进对讨论意见进 行总结行总结 36 . 9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 讨论内容记录讨论内容记录 讨论讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本内容简要记载于死亡病例讨

42、论登记本 中，详细内容经整理后，以中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科 主任及时审阅签章，出科归档。主任及时审阅签章，出科归档。 37 . 10.医患沟通制度医患沟通制度 医患沟通时间医患沟通时间 院前沟通院前沟通 门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助 检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医 疗处置的理解。必要时，应将沟通

43、内容记录在门诊病志上疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上 入院时沟通入院时沟通 病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检 查对疾病作出诊断，在查对疾病作出诊断，在入院后入院后2小时小时内即与患者或家属进行疾病沟通内即与患者或家属进行疾病沟通 入院后沟通入院后沟通 医护人员在医护人员在患者入院患者入院2天天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者 或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等 住院期间沟住院期间沟 通

44、通 内容包括患者病情变化时的随时沟通；内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟有创检查及有风险处置前的沟 通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药 品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通 等等 出院时沟通出院时沟通 患者出院时，医护人员应向患者或家属明确患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情说明患者在院时的诊疗情 况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。况、出院医嘱及出院后注意事项

45、以及是否定期随诊等内容。尤其对体尤其对体 内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间必须详细地向患者必须详细地向患者 及家属说明。及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求自愿要求 出院，医疗后果自负出院，医疗后果自负”等签字等签字 38 . 10.医患沟通制度医患沟通制度 医患沟通的内容医患沟通的内容 诊疗方案诊疗方案 的沟通的沟通 既往史现既往史现 病史病史 初期预后初期预后 判断判断 拟行治疗拟行治疗 方案方案 鉴别诊断鉴别诊断 诊断依据诊断依据 初步诊断初步诊断 确定诊断确定诊断 辅助

46、检查辅助检查 体格检查体格检查 39 . 10.医患沟通制度医患沟通制度 医患沟通的内容医患沟通的内容 诊疗过程的沟诊疗过程的沟 通通 介绍疾病诊断介绍疾病诊断 情况情况 主要治疗措施主要治疗措施 检查的目的及检查的目的及 结果结果 患者的病情及患者的病情及 预后预后 某些治疗可能某些治疗可能 引起的严重后引起的严重后 果果 药物不良反应药物不良反应 医疗药费情况医疗药费情况 要听取患者或家属意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。要听取患者或家属意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。 40 . 10.医患沟通制度医患沟通制度 机体状态综合评估机体状态综合评估 根据根据患者的

47、性别、年龄、病史、遗传患者的性别、年龄、病史、遗传 因素、所患疾病严重程度以及是否患多种因素、所患疾病严重程度以及是否患多种 疾病等情况，对患者机体状态进行综合评疾病等情况，对患者机体状态进行综合评 估，推断疾病转归及预后。估，推断疾病转归及预后。 医患沟通的内容医患沟通的内容 41 . 10.医患沟通制度医患沟通制度 沟通方式及地点沟通方式及地点 床旁沟通床旁沟通 首次首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及 时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等 与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首与患

48、者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首 次病程录上。次病程录上。护士在患者入院护士在患者入院2小时内小时内，向患者介绍医，向患者介绍医 院及科室概况和住院须知，并记在护理记录院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上上。 42 . 10.医患沟通制度医患沟通制度 沟通方式及地点沟通方式及地点 分级沟通分级沟通 对于普通疾病患者对于普通疾病患者 应由住院医师在查房时与患者或应由住院医师在查房时与患者或 家属进行沟通家属进行沟通 对于疑难、危重患者对于疑难、危重患者 由科主任、主治医师、住院医师由科主任、主治医师、住院医师 和护士共同与家属进行沟通和护士共同与家属进行沟通 对治疗风险较大、治疗对

49、治疗风险较大、治疗 效果不佳及考虑预后不效果不佳及考虑预后不 良的患者良的患者 应由科主任提出，院长会诊，由应由科主任提出，院长会诊，由 科主任共同与患者沟通，并将会科主任共同与患者沟通，并将会 诊意见及下一步治疗方案向患者诊意见及下一步治疗方案向患者 或家属说明，征得患者或家属的或家属说明，征得患者或家属的 同意，在沟通记录中请患者或家同意，在沟通记录中请患者或家 属签字确认。属签字确认。 如如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通沟通； 在在必要时可将患者病情报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟通，必要时可将患者病情报医务科，组织有关人员与患者或家属进行沟

50、通， 签定医疗协议书。签定医疗协议书。 43 . 11.交接班制度交接班制度 要点要点 全院实行早班集体交班制度全院实行早班集体交班制度 交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告， 并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前 后病人情况和注意事项。后病人情况和注意事项。 护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接 病区均实行病区均实行24小时值班制。小时值班制。 4

51、4 . 11.交接班制度交接班制度 要点要点 值班人员值班人员必须是必须是取得取得医师资格医师资格的的本院本院医师医师 实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制 度不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；度不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅； 要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班记 录，录， 对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。 重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总

52、值班。 45 . 12.转院转科制度转院转科制度 1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的、限于本院技术设备条件，对不能诊治的 患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科 报请业务副院长或院长批准，提前与转入医报请业务副院长或院长批准，提前与转入医 院联系，征得同意后方可转院。院联系，征得同意后方可转院。 2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，、住院病员和门诊病员需转外省治疗时， 应由科主任提出意见，经业务副院长或院长应由科主任提出意见，经业务副院长或院长 同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转同意，急性传染病、麻风病、精神病不得转 外省治疗外省治疗。 46 .

53、 12.转院转科制度转院转科制度 3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病 情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院；情或死亡者，应留院处理，待病情稳定后或危险过后再行转院； 或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院或向家属交代可能出现的所有情况后，家属仍然坚决要求转院 转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人转科者可在签字后办理相关手续。较重病人转院时应派医护人 员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；所有转院均 办理出院手续。

54、出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小办理出院手续。出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小 结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要病历简要。 4、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同、病员转科须经转入科室副主任医师以上或科主任会诊后同 意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科意转科方可进行，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科 记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送 到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并到转入科

55、，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并 及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报及时进行检查治疗。精神、心理卫生科转综合科病人，必须报 医务科批准，由医务科确定转入科室。医务科批准，由医务科确定转入科室。 47 . 13.特诊特治告知制度特诊特治告知制度 要点要点 确定病人接受特诊特治项目必须经主治医师以及以上医确定病人接受特诊特治项目必须经主治医师以及以上医 师同意，必要时经科室大查房和科室主任同意师同意，必要时经科室大查房和科室主任同意 主管医师或其上级医师需告知患者家属特诊特治项目有主管医师或其上级医师需告知患者家属特诊特治项目有 关问题以及出现的并发症和意外情况。

56、关问题以及出现的并发症和意外情况。 对神智清楚、精神状态正常的患者必须征得患者同意并对神智清楚、精神状态正常的患者必须征得患者同意并 应当应当取得其家属或关系人同意并取得其家属或关系人同意并签名签名。 如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当如需实施保护性医疗或因故无法取得患者意见时，应当 取得家属或者关系人同意并签名。取得家属或者关系人同意并签名。 48 . 13.特诊特治告知制度特诊特治告知制度 要点要点 应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无应紧急施行的手术、特殊检查和特殊治疗无法取得患者意见，又无 家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出

57、家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出 医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可医疗处置方案，经本科室主任同意并报医务科审批后方可施行。施行。 对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不对于那些必须进行的手术和特殊检查治疗项目，经反复说明后仍不 同意者，除上报医务科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签同意者，除上报医务科外，应在病历中记录并请病人家属及关系人签 名备案。名备案。 特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务科，必要时上报特殊病人的手术、检查或治疗申请应逐级上报医务科，必要时上报 主管院长批准主管院长批准。 医医保病人的特殊检查

58、、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊保病人的特殊检查、治疗（特别是自费部分的诊治项目）、转诊 等均需履行病人签名并逐级上报审批规定等均需履行病人签名并逐级上报审批规定。 因因特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交特殊情况，按自动出院处理的病人，主管医师应同患者及家属交 代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务科审代各项有关事宜，并由其在出院小结上签名备案，必要时由医务科审 批批。 手术手术、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目、麻醉等项目按规定在专用表格上签名，其他的特殊治疗项目 在病程记录上及各专用表格上签名在病程记录上及各专用表格上签名

59、。 49 . 14.手术安全核查制度手术安全核查制度 实施手术安全核查的内容及流程实施手术安全核查的内容及流程 麻醉实施前麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份三方按手术安全核查表依次核对患者身份 （姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知 情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、 皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血 情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容情况、假体

60、、体内植入物、影像学资料等内容 手术开始前手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等 内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执 行并向手术医师和麻醉医师报告。行并向手术医师和麻醉医师报告。 患者离开手术患者离开手术 室前室前 三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本