-主动脉夹层护理常规

1、主动脉夹层护理常规主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指由于内膜局部撕裂，受到强有力的 血液冲击，内膜逐步剥离、扩展，在动脉内形成真、假两腔。从而导致一些列 包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的 压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的 机会非常大，死亡率也非常高。分型：I型：主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。H型：主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。皿型：主动脉夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为 皿A型；向下累及腹主动脉者为 皿B型。另一 种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法：Stanf

2、ord A型：相当于DeBakeyl型和H型，Stanford B型：相当于 DeBakey皿型。1. 【护理评估】1.1、 生命体征：T、P、R、ABR CVR末梢循环、每小时尿量、引流液1.2、神志、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、眼球运动和所处位置，躯体及 四肢反射、病理反射、感觉、运动、肌张力1.3、呼吸频率、节律、SO2呼吸形态、胸片、血气分析结果、呼吸机使 用条件等1.4、肛门排气情况、肠鸣音，食欲，有无腹胀，大便形状1.5、尿量、尿色、血BUN、Cr、体重、白蛋白、血红蛋白、血清钾、钙、 镁、钠含量，皮肤完整性，情绪，合作程度2. 【护理问题】2.1、生活不能自理2.2、舒适的改变2

3、.3、焦虑、恐惧3.3、知识缺乏3.4、疼痛3.5、潜在并发症：夹层破裂、脑疝3. 【护理措施】3.1、按照ICU 般护理常规3.2、疼痛与休克观察护理应严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度。另 外剧烈疼痛约有的患者出现颜面苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏快弱及呼吸 急促等休克现象，血压却表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关 系。有效地降压、止痛是治疗疼痛性休克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提 示夹层分离继续扩展；疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势；血肿溃入血管 腔，疼痛可骤然减轻。因此，疼痛与休克的加重与缓解都是病情变化的标志重 要指标之一。使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善。同时注意鉴别

4、如心肌梗死、急性肺 栓塞、急腹症等疼痛。缓解疼痛常用吗啡或哌替定，吗啡 35mg稀释后静脉注 射，度冷丁 50100mg肌内注射，注意2次用药须间隔46h，以防成瘾。吗 啡的镇痛、镇静效果较强，呕吐等不良反应相对较少，但需注意两药均有降低 血压和抑制呼吸等不良反应。3.3、血压的观察和护理尽快将收缩压降到 100120mmHg或使重要脏器达 到适合灌注的相应血压水平。心率维持在 6080次/min。降低血压过程中须密 切观察血压、心率、神志、心电图、尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显 减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征。应用降压药物硝普钠过程中 不得随意终止，更换药物时要迅速、准确。

5、硝普钠遇光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过24h应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶 心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。3.4、生活基础护理嘱患者严格卧床休息，避免用力过度（如排便用力、剧 烈咳嗽）；协助患者进餐、床上排便、翻身；饮食以清淡、易消化、富含维生素的流质或半流质食物为宜；鼓励饮水，指导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗 纤维食物；保持大便通畅。3.5、心理护理做好心理护理，消除紧张情绪，取得患者配合，建立战胜疾 病的信心。3.6、夹层累及相关系统的观察和护理严密观察有无呼吸困难、咳嗽、咯 血；有无头痛、头晕、晕厥；有无偏瘫、失语、视力模糊、肢体麻木无力、

6、大 小便失禁、意识丧失等征象以及双侧颈动脉、桡动脉压、股动脉、足背动脉搏 动情况，持续心电、血压监护，观察心率、心律、血压、血氧饱和度等变化， 严格记录液体出入量。早期发现、及时处理。 3.7、围手术期的护理术前训练患 者床上排尿、排便，注意调整饮食结构，预防便秘发生；注意观察患者的情绪 变化及心理需求，介绍手术大致过程，消除或减轻焦虑，主动配合手术。术前 3 天给予软食，术晨禁食水，术前 1 天常规药物过敏试验、备皮、配血、测体 重。术后按照心脏外科术后护理常规严格执行各项操作，严密监测生命体征的 变化，特别是血压、心率、血氧饱和度、尿量等。严密观察切口渗血情况，有无血肿或淤斑。支架释放后有

7、可能将左锁骨下 动脉封堵，导致左上肢缺血。带膜支架可能封堵脊椎动脉，影响脊髓供血导致 截瘫。因此，应密切注意监测患者上下肢的血压、动脉搏动（桡动脉、足背动 脉）、皮肤颜色及温度，同时注意患者的肢体感觉、运动及排便情况。术后根 据患者病情逐渐增加活动量和时间。促进肠蠕动，增加食欲，增加自信心，促 进体力的恢复。4. 【健康指导】4.1、指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；4.2、嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的 食物，以保持大便通畅；4.3、指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避 免情绪激动；4.4、按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；4.5、教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；4.6、定期复诊，若出现胸、腹、腰