完整word版2015ESC非ST段抬高心肌梗死治疗指南中文版

1、ESC2015指南：非ST段抬高型急性冠脉综合征关于可疑非ST段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层.影像 学检査和心律监测的若干建议 1诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重耍体征、其他体格检査发现、ECG和 实验室检査结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I,A）（2）建议患者就诊后10 rain内迅速行12导联ECG检查，并立即让有经 验的医生査看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行12导联 ECG 检査.（L B）（3）如果标准导联ECG结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建 议增加 ECG 导联（V3R、V4R. V7

2、-V9）。（L C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在60 min内获取结果。(L A)（5）如果有高敏肌钙责白的结果，建议行Oh和3h的快速排査方案。（I,B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用Oh/lh算法，建议行Oh和 Ih的快速排査和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然 提示ACS,建议在3-6 h之后再做一次检査。（L B）（7）建议使用现有的风险分数來诊断评估患者病情。（I, B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用CRUSADE分数最化出血风险odib, B）2. 影像学检査（1）如果总考无复发胸痛、ECG结果正常、心肌钙蛋白检査结果正常

3、（最好 是高敏），但仍然怀疑存在ACS,建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理 想再进一步考虑有创性的检査。（L A）（2）建议行超声心动图以评估W部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊 断。(L C)（3）如果心肌钙蛋白和/或ECG结果阴性，但仍怀疑低中ffi CAD,可考虑行 MDCT冠脉造影检査。（Ila, A）3. 监测方法(1) 建议持续监测心律，直到排除或确诊NSTEMIo (L C)(2) 建议将NSTEMI患者收入监护病房。(L C)(3) 对于临床表现为心脏性心律失常的低危NSTEMI患者.建议行24 h心 律监测或者PCIo (Ila, C)(4) 对于临床表现为心脏性心

4、律失常的中髙危NSTEMI患者，建议行至少24 h的心律监测。(Ilm C)(5)如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型 心绞痛的心律监测(例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状)。(lib, C) 关于非ST段抬高型ACS的抗缺血药物的若干建议1. 如果患者持续表现缺血症状且无P受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始 P阻剂治疗。(I. B)2. 除非患者的心功能进展为Kilip III或者更高，建议持续使用P受体 阴滞剂。(I, B)3. 对于反S发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解 症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血圧或者有心衰的体征的患者，建议

5、静 脉给药。L C)4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用鈣通道阻滞剂和硝 酸酯类药物，避免使用P受体阻滞剂。(Ila, B) 关于非ST段抬高型ACS患者应用抗血小板药物的若干建议1. 口服抗血小板药物治疗(1) 对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg以及维持剂暈为75-100 mg/夭，长期给药，与治疗策略无关。(I,A)(2) 如果没有如度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添 加P2Y12抑制剂，维持治疗12个刀。(I, A)mg* bid) o (If B)对于所有中高缺血风险(如心肌钙蛋白升髙)的患者，无论初始治疗如

6、何, 即使前期己使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用 替卡格雷(180 mg符合剂最，90对于接下來准备做PCI的患者建议使用普拉格需（60 mg符合剂.10 mg/ 夭)O (E B)对于无法服用替卡格雷或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患考，建议 使用氯匹格雷（300-600 mg负荷剂a，75 mg, qd）。（L B）（3）对于疑似有高出血风险且行DES植入的患考，建议在植入手术后行3-6 短期的P2Y12抑制剂治疗方案。（Ilb, A）（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者不建议使用普拉格雷。（III,B）2. 静脉内抗血小板治疗（1）若在PCI术间出现

7、紧急情况或者血栓栓塞，建议使用GPIIb/IIIa抑 制剂。（li C）（2）对丁预行PCI治疗，且之前未使用P2Y12抑制剂的患者，建议使用坎 格瑞洛。（1让，A）（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用GPIIb/IIIa抑 制剂。（III, A）3. 长期P2Y12抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12抑制剂，持续1年。（lib, A）4. 一般治疗建议（1）对于有髙胃肠出血风险的患者，建议在DAPT方案的基础上添加质子泵 抑制剂。（L B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用P2Y12抑制 剂的患者预行非

8、紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替卡格雷或氯匹格雷停药 后至少5天，普拉格雷至少7天。（lia, C）(lib, C)（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血建议停用P2Y12抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少1个月和3 个月 关于非ST段抬高型ACS患者抗凝药物的若干建议 1诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I, B）2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg,皮下注射，qd）,可取 得S理想的效果和安全性。（L B）3. PCI手术期间，建议将普通肝素+ GPIIb/IIIa抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg

9、,静脉注射；术后4 h内注射剂S为1.75 mg/Kg/h）。（1 A）4. 若患者预行PCI且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素,70-100 lU/Kg, 静脉注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-70 IL7Kg）o(L B)5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行PCI的患者，建议单独使用普通肝素，静脉 注射（如果同时使用GPIIb/IIIa抑制剂，则将剂量调整为50-60 lU/Kg或者 70-80 lU/Kg） O （L B）6. 如果険达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝索（1 mg/Kg, bid）或者普 通肝素。（I, B） 7对丁预行PCI手术且术前

10、皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使 用低分子肝素。（lia, B） 8.在普通肝素治疗后，且有括化凝血时间作为参考的情况下，可考虔PCI术间 大剂量给予普通肝素。（Ilb, B）9. 除非有其他用药指征，否则PCI术后都应考虑停止抗凝药物。（lia, C）10. 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III, B）(lib. B)11. 对于既往无卒中或TIA,但处于高缺血风险和低出血风险的NSTEMI患者, 在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5 nig, bid,持续用药1 年）。关于非ST段抬高型ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议Blecdmgrisf

11、c4 weeks -6 mondn -12 mondM -Ltfebng r1IjoJ( Medicaly nufuged / CABGr11Low Co incermcdiaceHh(7 HASBLD 0-2) i(e. HAS-Bia 23)1FManagement strategyTriple or dual Acrapy* EGBDual therapy.、 * Dutherapy*Dualtherapy*C or JE3E32QEZSCR Honodienivy*H Onl wocoafuhoon (VKAorNOAG)Q Aspra 75-100 n MyQOopdorW7SfiU

12、LNAcute Chest PainhsTn 6hRft-test hKTK hhs-cTn no changeIfWree. GRACE ULN)hKTn no chingeWodc-up MercfalInvaswe managementDndiarfa/StrMi taitingGRACE Global Mpury dAcuu Conwy Evcna uorr hftTn high Mnumcytroponlnc ULN feme of normLtMi pemndt of hMltb)r omrok6 chanft. dependent on Muy. abnormal h$Tn de

13、firm vahm beyond SfoM tftc uppr Ink of normal.图3.根据肌鈣蛋白排査NSTEMI-ACSo2.抗血小板治疗（1）如无严重出血等禁忌症，建议联用阿司匹林和P2Y12抑制剂12个刀。 I A如无禁忌症，建议中奇危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg负荷量，90 mg Bid）,无论患者之前何种治疗策略，无论是否使用氯匹格雷。I B如无禁忌症，建议PCI术前使用普拉格雷（60 mg负荷量，每口 10 mg）oI B无法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹 格雷（300600 mg负荷量，75 mg每天） I B（2）不建议冠脉

14、解剖结构不清楚者使用普拉格雷III B3. 侵入性治疗策略（1）建议至少有以下一条极髙危因素的患者行即刻侵入性治疗（小于2小 时八血流动力学不稳定或者心源性休克；治疗过程中反复发作或者进行性加重 的胸痛；威胁生命的心律失常或者心源性休克：MI机械并发症；急性心衰合并 不稳定性心绞痛；反复出现的ST段和T波动态变化尤其是ST段中度抬高。I C（2）建议至少有以下一条髙危因素的患者行早期侵入性治疗（小于24小时）: 肌钙蛋白升高或考下降；ST段和T波动态变化；GRACE评分大于140。I A（3）建议至少有以下一条中危因素的患者行侵入性治疗（小于72 h）:糖 尿病；肾功能不全（eGFR ,60 mL/min/l. 73 m=） ； LVEF小于40