掌控管理的细节——六西格玛在安全管理中的运用

1、掌控管理的细节一一六西格玛在安全管理中的运用1 %的缺陷就意味着：每小时丢失20, 000件邮包，每周做错5, 000例外科手术，大型机场每天发生 45起事故，每年有200，000 张处方配错药根据这些惊人的统计，是否还有人为做对99%的事情而感到沾沾自喜？西格玛（希腊字母（T ）在统计学中用来表示标准偏差（均方差）。 作为一种测量方法，西格玛用来确定一个公司或者一个项目到底出了 多少差错，无论这个公司是从事哪种行业的。根据六西格玛的方法， 错误次数越少，质量等级越高，一西格玛表示有68%的产品合格，三西格马表示合格率上升到93.3 %，到六西格玛合格率达到99.999 66%,每百万次操作缺

2、陷数只有3.4个。上个世纪90年代初，摩托罗拉公司率先提出六西格玛质量体系概 念，由于采用六西格玛模式，该公司生产效率每年提高12.3 %，由质量缺陷造成的损失减少84%，操作失误降低99.7 %。90年代中后 期，通用电气公司也开始实施六西格玛，取得了巨大的效益，1998年节省资金75亿美元，1999年节省160亿美元。该公司首席执行官 杰克韦尔奇说：“六西格玛已经彻底改变了通用电气公司，构建了 公司经营的基因密码，已经成为通用电气的最佳运作模式。”管理的要义在于能够迅速地构建一个有效的体制，将所有细节都 置于经理人直接或间接控制之中。六西格玛的管理理念认为如果你能够衡量出流程中的偏差数量，

3、你就可以找到系统地消除这些偏差的办 法，并尽可能地向完美靠近。任何事故从理论上和客观上讲都是可以预防的。现代工业生产系 统是一个人造系统，这就给预防事故提供了基本前提。因此，如果把 六西格玛运用到安全生产过程中，通过六西格玛的工具努力找出事故 发生的根本原因和避免事故发生的对策，提高企业的安全标准，降低误动作，可以从根本上消除事故隐患，帮助企业实现工伤事故零目标。 六西格玛要求每一百万个危险隐患， 不能产生超过3.4次事故；每一 百万次作业，不得出现超过3.4次危险。一旦六西格玛在企业的安全 生产过程中得以实现，不难想象，企业的安全生产水平将进入一个全 新境界。笔者有幸接受过六西格玛的绿带和辅

4、导员培训，绿带在六西格玛 中是最低级别，绿带上一级是黑带，再上一级就是黑带大师。我也曾带领团队完成过两个安全改善项目， 作为项目发起人，对于六西格 玛在安全生产中起到的效果，深有体会，所以想向大家推荐六西格玛 这个利器。要做好一个六西格玛项目，首先要组建一个团队，确定团队的项 目发起人(team leader )，在整个过程中需要掌握好五个步骤：1. 识别问题2. 分析原因3. 产生/选择对策4. 实施/评估结果5. 对改进之处标准化/复制步骤描述步骤行动识别问题a.画流程图。b.选择衡量指标。C.按层次排列数据。d.陈述问题。分析原因a.剥开表面原因，发掘根源。b.证实每个可疑的根本原因。产

5、生/选择对策a.确定可以减少或杜绝根源的行动。b.根据对问题影响的程度来选择可米取的行动。C.计划实施选择的行动。d.报告你的发现，以征求批准实施。实施/评估结果a.实施计划。.b.对可衡量的改进之处进行评估（如果不明显，返回到步骤1）。对改进之处标准化/复制a.确保成果是真实持久的。b.确定是否此解决方法在别处也有效。C.确疋从中得到的训诫及下一步该做什么。d.庆贺。第一步识别问题识别问题是六西格玛的第一步，如何找到问题的关键对于六西格 玛是很重要的。1. 我们可以通过流程图（如图给车加油）来了解每个过程，研究 每个过程对操作人员存在的危险。绘制流程图是将某一过程的所有作 业环节文件化，按发

6、生的先后顺序详细描述这些活动。 流程图可以澄 清工作环节的先后次序，突出不足和遗漏之处。对于那些参与该过程 的人而言，流程图使他们清楚该过程是如何运行的，从而促进他们工 作的一致性。2. 根据工作流程选择需要改进的衡量指标。我们每天都在使用 指标和度量准则，例如：汽车的车速表、压力容器的压力表、液位表， 温度表、电流电压表等。一个过程的指标应符合系统的整体目标，良 好的指标应监测那些对于作业人员来说是有意义的，体现作业人员要 求的东西。作业人员对指标的要求不外乎三点：安全、环境、效率。 准备好与这些特点相关的各项指标， 以便跟踪作业人员的要求（已表 明的和未表明的）。3. 用流程图来确定哪些地

7、方已经被测量过， 哪些地方应该进行测 量。包括对过程的整体效益和对过程产出量有关键影响的活动进行测 量。有两种数据测量方法：离散性数据 可数，例如：事故的次数；连续性数据可测，例如：每次事故损失工时数。为了发挥指标的作用，应选择一个谨慎的方式来收集要用的数据。用指标清楚展示问题，描述现状与理想状态之间的距离，并进一步说 明问题中有待改进的情况。4. 好的陈述是具体而易懂的。书写问题报告应遵守“三要”与“三 不要”原则：要清楚地表明该问题如何与系统的业绩相关；要尽可能 以数量、可量度的术语来陈述问题；要确保问题的规模、范围是可以解决的。不要陈述一个对问题原因预先形成的想法， 如“由于”、“因 此

8、”等字眼不应出现在一份问题报告中； 不要暗示一个特殊的解决方 www3722cn中国最庞大的资料库下载法，如“缺乏”、“不足”等字眼不应出现在问题报告中；不要将问 题归咎于某人或某个小组，问题报告所针对的应是在过程中如何运 作。第二步分析原因剥开问题的表层原因，揭示出问题潜在的根本原因。“剥开”问 题的表层原因是把问题分不同的层次来解决。 分析是追寻问题产生原 因的过程，也许会找到许多原因，要识别出最主要的原因一一根源。 通过分析流程图中的典型过程缺陷，并借助于安全系统工程的工具来 寻找事故发生或安全隐患的根源。产生小差异的原因是普遍原因，普遍原因一般难以辨识。他们是 过程内部和周围环境多种自

9、然因素综合作用的结果。表面来看，普遍原因对过程没多大影响，它们具有自然、随机、可测量的特点。产生 较大差异的原因是特殊原因，特殊原因不经常出现并容易辨识。当特 殊原因出现，即会导致较大差异。在调查原因时，对差异的了解是非 常重要的。所有的过程输出都有一些差异，差异是正常现象，随处可 见。有些差异也许是肉眼所不能见的，但它总是可测量的，差异来自 多方面。实际上当差异增加时，安全事故发生机率加大，成本增加。 困难的是，识别差异产生的原因，及减少差异的影响以使作业环境安 全，效率大大提高，作业人员感到满意。1. 通过分析团队收集的数据（资料）寻找造成事故和隐患的原因, 并识别其特殊原因：什么是不寻常

10、的？是否发生了一些不经常发生的问题。自从问题发生后，有什么改变？2. 辨识根本原因的方法：根本原因是其他原因的来源。分析过程中根本原因会多次出现。根本原因不存在，其他原因也将随之消失。根源不是现象。 例如，打喷嚏是生病的表现，但生病的根本原因不 是打喷嚏。运用你的判断力，如果错了，你可以回过头来再试别的方法。3. 证实根本原因的几个步骤：把需要证实的原因分离出来。减少或消除原因。确定对问题产生的影响。第三步产生/选择对策产生/选择对策是为了减少或消除问题产生的根本原因而采取的 最佳作业计划。计划使问题有了解决的期限，该行动计划应详细叙述 实施最佳对策的具体步骤，从而达到长期减少或消除问题根本原

11、因的 效果。一个对策计划应该包括有助于成功执行对策所需的每一个行 动，行动计划是将责任分派下去以执行所定对策的有用工具，按这种方式所做的计划文件便于对进度的监测。在此过程中，往往会由于种种原因可能发生阻止成功执行对策的 障碍，因此在产生/选择对策过程中，应采取冗余原理，同时制定一 个应急计划，确保对策能够有效执行。明确对完成对策有推动作用或 有帮助的动力，并对每一个阻力至少要产生一个反向动力（应急计 划），从而使得团队对每一个阻碍都有一个或一个以上的帮助计划去 消除负面影响。第四步实施/评估结果该过程应包括：实施对策后，针对确定的根源问题，获取可测量 的改善证据；针对整个问题，获取可测量的改善

12、证据。建议先作试行， 以此来评估对策的有效性，试行可以确保以后成功地执行对策。 为了 使行动有效，应让每一个对策执行者明白行动的原因， 并尽早让有关 人员参与行动，以确保行动的潜在变化更易让人接受。如果计划达到 预期效果，说明计划奏效了，否则要查明原因并调整计划。这时需要 回到第三步，彻底了解该计划，然后与有关人员做必要的修改，并想办法帮助其他人执行计划。应该认识到一般人对付变化不是容易的 事，所以要经常向别人提供所需的帮助，并给予其鼓励。如果评估可测量的改善时发现效果不明显， 建议再返回到第一步，证明行动有效的最有说服力的证据就是可测量的改善状况。在安全管理过程中，有时还没有真正找到一些不安

13、全状态发生的根本原因，可问题却暂时消失了，这就是所谓“霍桑效应”。该效应之所以产生， 是由于人们在安全管理人员或其主管直接到现场监视时，会更认真地 工作，严格遵守劳动纪律，遵守设备安全操作规程，一旦监视撤消， 工作活动恢复常态，问题就又出现了。注意分析没有达到目标的原因：1. 问题的剥层法没到位。2. 问题陈述不适当。3. 分析问题不够或不准确。4. 对根本原因的验证不充分。5. 在执行过程中没有跟进。第五步对改进之处标准化/复制对改进之处标准化/复制的目的是要保持有效的对策。一旦团队确 信结果有效，就要把解决问题的方式插入到标准化过程中去成为标准 过程的一部分，这样就能保证问题不再发生。长期将确保有效解决问 题的所有行动积累在一起，就形成了某一过程的管理系统。该系统将 过程管理所需的行动成文，并根据需要执行。与此同时，团队需要跳出目前所针对的问题，确定解决问题的方 法在其他方面是否有效，从而扩大所采取行动的正面影响，让其他人 从中受益。将团队所利用的工具/技巧整理成文，供其他团队参考， 看是否对他们的问题奏效，