妇科住院病历模板（干货分享）

1、2020年妇科住院病历模板（课件）住 院 记 录婚姻：已婚 职业:无业 年龄:3岁性别：女 民族:汉族 病史陈述者：患者本人主诉:间断性右下腹痛伴月经异常2年，加重月余.现病史:患者近2年来常自觉右下腹隐痛,于活动、受凉、月经前后及经期加重，有时疼痛剧烈,不能活动，休息或热敷下腹可缓解,最长持续分钟,剧烈疼痛发作时可伴头晕、乏力、恶心，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热。近月余，患者自觉疼痛程度加重,发作次数更加频繁，于当地医院就诊,行彩超提示“囊肿、肌瘤”，具体不详，未予治疗。遂就诊于我院，行B超提示：右卵巢囊肿-巧囊?左卵巢内钙化区,宫内节育器。患者平素经期23天，量少，色暗,近2年来月经更短

2、，有时经期天结束，量更少。白带中偶有血丝伴血腥味,同房后加重,外阴瘙痒1月余，于外院就诊,口服甲硝唑，外用栓剂过敏，自行停药。近1周患者因外出不便清洁自觉白带浑浊，呈“豆腐渣样”,异味加重.入我院后外阴瘙好转。自发病以来，患者精神好，睡眠好,食欲可，二便正常，体重无明显改变。. 既往史:否认高血压、糖尿病、高脂血症,否认心脏病、肾病史，否认肝炎、结核病史。否认外伤史,青霉素、先锋过敏，否认输血史,否认药物食物过敏史。个人史：生于河北，久居当地.不嗜烟酒。否认放射线、毒物接触史,否认疫区疫水接触史.月经婚育史:13(2-3/28）-,2P1，人工流产一次.避孕环避孕。9年前剖宫产生下一子，爱人和

3、儿子体健.家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及类似疾病.体 格 检 查 6.4， P70次/分, R 18次/分, BP100/70mHg，BMI24 kg/发育正常，营养良好,中等体型,面容正常,神志清楚,步入病房，自主体位，查体合作.全身皮肤无黄染、苍白、发绀,无皮疹及皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣,皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤,结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径3m，对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛.鼻无畸形,鼻腔通畅,各副鼻窦无压

4、痛；口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动,颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大,未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形,双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称,未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺下界分别位于双侧肩胛下角线第肋间,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音.心前区无异常隆起,未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大,心律不齐,心率70次分，第一心音强弱不等,PA，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。周围血管征阴性。腹部平坦,下腹部正中可见长约8疤痕，未见胃、肠型及蠕动波；腹软,无压痛，无反

5、跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（)，肠鸣音3次/分,未闻及腹部血管杂音。脊柱无畸形,棘突无压痛、叩痛，四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常.关节无红肿、强直及畸形,无肌肉压痛、萎缩。双下肢轻度水肿，双侧Bbinsk征(-）。. 专 科 检 查 外阴已婚未产型，阴道粘膜轻度充血，可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度度,无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝CT无异常.宫颈未产型，可见尾丝，宫体中位,稍大，质硬,活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。辅助 检 查B超：右卵巢囊肿-巧囊？ 左卵巢内钙化区 宫内节育器 初步诊断：右卵巢附件肿物-巧囊? 盆腔子宫内膜异

6、位症？ 外阴阴道假丝酵母菌病 宫内节育器 剖宫产术后 首次病程日志一、病例特点:、患者31岁青年女性，慢性病程。、主因“间断性右下腹痛2年,加重1月余”入院.患者近2年来常自觉右下腹隐痛，于活动、受凉、月经及前后加重，有时疼痛剧烈，不能活动,休息或热敷下腹可缓解，最长持续0分钟。近1月余,患者自觉疼痛程度和频率增加，遂就诊于我院.患者平素月经时间23天，量少，色暗，近2年来月经更短，有时经期2天结束，量更少.非月经期白带中有血丝，有血腥味,同房后加重。外阴瘙痒1月余，白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。. 3、既往史:9年前行剖宫产，青霉素、先锋过敏，自述对玉米须过敏。4、专科检查：外阴已婚未产

7、型，阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出，无异味，清洁度度，无滴虫,微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝CT无异常。宫颈未产型,可见尾丝，宫体中位,稍大，质硬,活动度好，无压痛、举痛。双附件未及。、辅助检查：右卵巢囊肿-巧囊？左卵巢内钙化区,宫内节育器。二、诊断及鉴别诊断:、右卵巢附件肿物-巧囊？:患者育龄女性,慢性右下腹痛年，于月经期前后加重，B超提示:右卵巢附件肿物-巧囊?应结合术中及病理明确诊断.需与以下疾病鉴别：（1)盆腔炎性疾病：患者曾行剖宫产一次，刮宫一次,是盆腔炎性疾病的高危因素.患者下腹痛,多为持续性隐痛，活动后加重，阴道不规则流血淋漓不尽均支持该诊断，应进一步完善C

8、、SR、宫颈淋病奈瑟菌或衣原体检查，并结合术中及术后病理明确诊断。（2)盆腔淤血综合征：患者育龄妇女,慢性右下腹痛2年，于月经期前后加重,近2年来月经量较前减少,有流产史，妇科检查未见明显异常，结合术中及病理明确诊断。(3)包裹性积液：患者9年前行剖宫产,慢性右下腹痛2年，不能排除术后粘连后盆腔形成包裹性积液，引发慢性疼痛。可结合腹部B超、术中及病理明确诊断。（4)晚期妇科癌肿：患者育龄期女性慢性右下腹痛2年，白带中有血丝伴异味年，超声示：右卵巢囊肿-巧囊?左卵巢内钙化区,不能排除晚期妇科癌肿,可结合术中及病理明确诊断。. 2、盆腔子宫内膜异位症?：根据该患者病史、查体及辅助检查，盆腔子宫内膜异位症是巧克力囊肿发生的主要原因，若巧囊诊断成立,盆腔子宫内膜异位症诊断基本可以确立。具体鉴别如前述。3、外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒1月余,白带呈“豆腐渣样”伴异味加重1周。阴道粘膜轻度充血,可见白色混浊粘稠白带从宫口流出,无异味,清洁度度,无滴虫，微生态检查可见假丝酵母菌芽孢及菌丝,诊断基本明确.4、宫内节育器：