冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略

1、冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉对吻支架对吻球囊扩张冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15% 20%。一个真正的 冠状动脉分叉病变是指主支血管（MV ,main vessel和分支血管（SB, side branch）形成倒“Y型并且狭窄直径大于 50%。分叉病变 介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及 造影再狭窄率。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领 域。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种 技

2、术的使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期 预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。1分类分叉病变不仅在解剖形态上 （如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的 大小等）是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位）。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠 状动脉分叉病变先前已经被依据MV和SB夹角和斑块位置被分类。根据SB夹角的程度，分叉病变被分为（1） Y型：当夹角70 SB通过性常常不是很难， 但是斑块移位会很显着， 而且口部的支架精确定位释放是更困难和（2）T型：SB夹角

3、70 SB通过性通常是更困难，但是斑块移位常较少，而且口部的支架精确定位释放更直接简单。有以下几种分类法常常被使用。1.1 Duke分类：A型：病变只涉及主支近侧。B型：只累及分叉后的主支。C型：病变涉及主支近侧和远侧，分支未涉及。D型：最常见，占 40%，病变累及主支近侧和远侧及分支开口，形成倒“Y形。E型：只累及分支。F型：累及主支近侧和分支开口处。1.2 Lefevre分类：1型：病变涉及主支近侧和远侧及分支开口。2型：累及主支，但未累及分支开口。 3型：病变位于主支的分叉近侧。4型：病变累及分叉的各分支开口，而不累积主支分叉的近侧。4a型：是病变累及主支的分叉远侧。4b型：是病变累及分

4、支开口处。1.3 Medina分类1 :依据主支近、远侧及分支顺序，按有（1 ）无（0）病变显示，如1, 0, 1即为主支近侧和分支有病变，主支远侧无病变。这种方法简单易记被多数人采用。1.4 Movahed 分类：以 B、C （ N、S、L ）、1M（1S、2）、V（T）、CA（LM, TR, TO, LL20）表示。这是一种新的、实用的和具有预后价值的分叉病变分类法，考虑了斑块的位置分布大小、血管大小、夹角大小、病变特征等因素，在决定用一个或两个支架技术时是非常重要的。2分叉病变支架技术策略与早先用球囊扩张术（PTCA）和/或裸支架（BMS ）植入研究比较起来，药物洗脱支架（DESs） 的

5、使用已经明确地显示具有较低事件率和MV再狭窄率。然而，SB 口狭窄和长期再狭窄仍然是一个问题。 虽然主支支架植入 必要时分支支架植入技术（provisional SB stenting）似乎是盛行很广的方式，但是在大分支血管植入支架的各种不同的双支架技术在DES时代中已经显现成一种系统化手术操作方式。分叉病变PCI的最重要的问题是为每一个分叉病变选择最适当的策略而且将这个技术的表现最佳化。还有一种技术的分类（MADS, mai n, across,distal, side）的方式，通常与首先治疗（开始手术操作）的血管重要性相关的技术策略相对应。要使用单支架（在MV中）或双支架（一个在 MV中和

6、另一个在 SB中）作为分叉病变的 治疗策略已经被辩论有很长的一段时间。现在有7个随机对照试验和 3个大的注册设计研究旨在比较必要性支架植入策略（单支架）和双支架策略来治疗分叉病变。张等 发表了使用DES的5项随机化研究的荟萃分析，比较了单支架策略和两个及以上支架策略来治疗1553位冠状动脉分叉病变病人，在单支架策略中，在30天及在69月随访中早发心肌梗死的危险明显较低（减低近一半）。一些较早的研究显示用双支架策略具有较高的支架血栓形成的趋势，但是也有随机化研究显示在两种技术策略之间支架血栓形成发生率没有差 别。单支架策略靶血管重建率与双支架相当。但在双支架中具有较低的造影再狭窄率的倾 向。对分

7、叉病变治疗总的趋势是1个支架技术，但这种策略仍有一些限制（如维持对SB的通路，SB 口闭塞，或导丝重新进入 SB很困难），因此，深入理解2个支架的策略对任何一 个术者希望成功地治疗冠状动脉分叉病变是必要的。重要的首要问题是当决定是用2个支架还是1个支架时，要看 SB是否大（2.75mm）足够支架植入。如果 SB较小（1.5mm）并且支 配一个较小的心肌区域，就用一个支架跨过SB 口植入到 MV ,可以忽略 SB。在中等大小SB（2.02.75mm），可使其保持通畅的策略，可用非顺应性球囊（或切割球囊）预扩，如果释 放支架时SB 口可能会严重受压则提前预留导丝到SB。在大SB（2.75mm），2

8、个支架策略优先考虑，尤其如果 SB夹角（50 、口外有长的病变、预扩后如果有严重夹层时。冠状动脉分叉病变治疗时常需要2个球囊或2个支架插入同时对吻，因此，一个合适大小的指引导管应该被选择。用一个大腔6F指引导管，其腔内径大于0.070英寸（1.75 mm），在腔内插入2个目前可用的小外径球囊是可能的。如果需要两个支架，只能是先插入一个， 再插入另外一个，不能同时进入。Crush或同时对吻支架（SKS， simultaneous kissing stents）技术至少需要7F或8F指引导管，其内径至少 0.081英寸（2.06 mm）。因此，除非被外周 动脉入路所限制或冠脉口有病变，否则建议常规

9、使用7F指引导管。2.1支架植入技术2.1.1常规的必要时（provisional）SB支架植入技术分叉病变治疗最通常的方式是仅在MV植入支架，SB看情况必要时植入支架，在MV植入支架前后SB造影结果不满意而必须植入支架时才在SB植入支架。此技术通常需要在SB（首先）和MV都放入导丝，然后预扩MV和SB（最好用非顺应性球囊或切割球囊）。预扩后MV植入支架。在很严重钙化病变，在MV或SB用旋磨切割术是需要的，用一个钻头与血管比为040.5的单钻。在SB留置好导丝以预防 SB 口斑块移位、闭塞或夹层后，主支 支架释放。在大斑块病变处支架充分扩张释放后很少用高压球囊后扩张。如果MV和SB造影结果满意

10、，手术操作可完成结束，SB留置的导丝轻柔的移出。如果SB 口残留狭窄或夹层，下一步就是放一个导丝通过MV支架缝进入SB内，用球囊扩张 SB 口后然后行对吻球囊扩张；这种操作可用先前在释放支架前留置的导丝作为标记引导。关于再进入SB的导丝的选择，建议用亲水涂层导丝如Fielder、Whisper或Luge导丝等。在这种情况下，首先要SB扩张然后对 MV和SB行对吻球囊扩张。如果 SB结果满意（甚至有 50% -70%残余 狭窄但没有夹层），支架植入过程可完成结束。如果SB结果欠满意，在 SB以“reverse T技术植入支架，使支架通过MV支架缝植入到SB,最后对吻球囊扩张。在有些情况下，由于

11、MV的斑块位置和/或 SB的夹角角度等，导丝就不能前进进入到SB内。虽然这种情况罕见发生，尽管在尝试用各种类型导丝后，用尽所有类型技术后，导丝进入到SB内仍然很困难。此时，可采取以下方式：（1）停止手术操作，因为损失SB的危险将会太高，要顾及到边支的大小和分布（典型的例子是当支架植入到无保护左主干远端分叉病变时成角的左旋支冠状动脉）;使用Venture导丝控制导管指引导丝进入SB; 使准备进入SB的导丝先进入到 MV远端，对 MV行球囊扩张，基本原理是由于球囊扩张后斑 块就会移位、变形将会促进导丝通过进入到SB内。球囊扩张后，SB导丝从MV轻轻后退然后直接进入到 SB 口。也可用直接冠状动脉斑

12、块旋切术使斑块移除，将会促进导丝通过进 入到SB 口。2.1.2对吻支架（SKS）和 “ V”支架植入技术V技术是由两个支架一起递送和植入形成。一个支架进入到SB，另一个支架进入到 MV ,两个支架接触，在支架近端形成一个小的支架隆突（2mm）。当新支架隆突突入到MV延伸到相当的长度（芳mm），这种技术就称为对吻支架技术（SKS）,它的改良的变型叫裤对吻支架技术适合近段长病变（要避免一个新的长隆突）。最适合这种技术的病变类型是很近的病变 如左主干远端分叉病变和其它中等程度或大SB （2.75 mm）的分叉病变，而且分叉前的血管近段部分没有明显的病变。2.1.2.1 “ V”对吻支架技术：SKS

13、技术包括使用2个适当地尺寸大小的支架 （支架和动脉 比为1:1），1个支架根据 MV （支架与分叉后的 MV大小比为1:1）和1个支架根据SB大 小，MV近段部分两支架重叠。MV的近段部份应该能够容纳2支架，它的大小应该至少大约是2支架的合计直径的三分之二 （比如，两个3.0mm的支架分别到前降支和对角支， 近段MV大小应该大约是 4mm）。支架长度肉眼选择要覆盖整个病变长度，从SB病变远端到MV病变近端。MV和/或 SB病变可用切割球囊或旋磨器（Rotablator），根据临床需要， 用或不用球囊扩张。MV和SB都放入导丝，大于80%狭窄的病变要用适当大小尺寸的球囊 去扩张。两支架先后进入，

14、先进入SB再进入到MV。然后，两支架同时后退到分叉处，形成一个 “V型，再进入到 MV的近段形成一个 “Y型, Y主干在MV （要求完全覆盖病变的 近端）,Y的一个臂在远段 MV （要覆盖MV病变的远端），另外一个臂在 SB （要覆盖SB病 变的远端）。支架近段重叠部分在能足够覆盖MV病变近端长度下要保持尽可能的短。一旦支架位置确定和支架近段标记对齐后，支架同时在1012 atm加压扩张1020秒释放。然后，MV在1620 atm第二次扩张1020秒，以使MV支架完全膨胀而同时另外一个SB支架球囊要保持在 SB支架内没有扩张（放气）状态下。然后，SB在1420 atm第三次扩张1020秒，以使

15、SB支架完全膨胀而同时另外一个MV支架球囊要保持在 MV支架内没有扩张（放气）状态下。然后实施第四次和最后同时充气和放气1012 atm扩张1020秒，以使对吻支架完全膨胀释放，形成一致的隆突。支架球囊放气缩小后同时撤出。在支架膨胀不全的情况下，两个相似长度（可以是不同的尺寸大小）的高压球囊将进入同时行对吻球囊扩 张。在远端出现夹层情况下，用延长球囊扩张时间以避免必须植入支架。在近端出现夹层情况在下，MV内用两球囊（每个支架内各1个）扩张或 低压球囊灌注扩张。如果在 SKS后血管近段必须植入一个支架，则有两种选择：（1）在近段植入一个支架，和对吻支架之间留一个小间隙；（2）对吻支架技术修改转化

16、成为crush技术，MV支架压迫另一个 SB支架（V的一个臂）。一个导丝穿过支架缝进入到SB用球囊扩张SB。导丝从SB撤出，MV近段支架植入。2.1.2.2裤对吻支架技术： 在MV的近段如果有一个长的病变，那么，在分叉前MV近段内通过导丝首先植入一个大支架。随后，通过近段支架导丝进入SB,然后两个支架穿过MV近段支架进入到远段 MV和SB内，和前面叙述的SKS技术一样支架释放植入。SKS技 术可以避免必须重新跨过支架缝和减少支架变形，已证明显示对于中到大的冠状动脉分叉病变，当与传统的支架植入策略相比，SKS技术可以提供极好的短期和长期效果。Precise-SKS队列研究显示在100个大分叉病变

17、中，与传统的技术 （28% SB临时支架使用）相比，SKS技 术具有较低的SB再狭窄趋势，而且具有较高的SB立刻手术操作成功率 （90% vs 92%,与 传统技术相比）。在这个研究中，没有支架内血栓形成，两个技术之间主要不良心脏事件率 也没有区别。2.1.2.3 Y-支架技术：这技术包括起始预扩， 然后在每一个分支植入支架。如果结果不满意，MV也可植入第三个支架。这技术不常用，是一种最后的分叉病变必须要治疗的办法，当然必须使导丝要通过两分支。这种Y-支架技术的改良方法是先在分叉前近段植入支架，然后在每一个分支植入 1个或2个支架。这技术已经被一种新的，能自我扩张的分叉支架所青睐。2.1.3

18、Crush 技术2.1.3.1标准或经典 Crush技术：在crush技术里，2支架被植入到 MV和SB,前者比 后者更靠近段一些。SB支架释放后，球囊和导丝撤出。MV支架随后释放并压扁SB支架突出的部分，因此，被命名为crushing或crush技术。导丝重新通过 SB并用球囊扩张 SB， 球囊直径至少等于支架的直径，最后行对吻球囊扩张。在用药物支架时，球囊对吻扩张时最好使支架紧贴SB 口，以便于药物更好的释放。肯定的方面是无论何时发生再狭窄，这种狭 窄很局限（长度0.05，没有差别）。另外，必要时支架组 SB支架植入率是31%。 两组间MACEs和血栓（ST）发生率也是相似的。当用 cru

19、sh技术时扩张后行对吻球囊扩张 是必需的，因为能降低SB再狭窄率和靶血管重建率（TLR ）。主要不利的是对吻球囊扩张更费力费时，因为导丝和球囊必须重新穿过多层支架缝。2.1.3.2反（Reverse） crush技术：实行反crush技术主要的指证是可提供一个必要时SB支架术的机会。MV支架释放植入后，球囊扩张SB,然后最终行对吻球囊扩张。SB 口或近段结果欠理想时，可植入另一个支架。第二个支架前进到SB后，先不要释放，和 MV直径相当的一个球囊置于分叉水平位置，术者确保SB支架在MV支架中。SB支架回退23mm进入MV后释放，支架球囊撤出，造影证实SB结果良好（SB远段也不需再植入支架）。导

20、丝从SB撤出，MV球囊高压扩张（_12 atm）。其它步骤与前面描述的crush技术类似，涉及到再进入 SB并行SB扩张和最终对吻球囊扩张。反crush技术主要益处是能保证两分支立即明显通畅和使用6F指引导管就可完成。这种技术同样也有标准crush技术一样的缺点甚至更费时费力。2.1.3.3双对吻crush技术：经典crush技术包括 3步骤：SB支架植入，crushing，和最 终对吻球囊扩张，其局限性是SB 口有残余狭窄。 双对吻（DK , Double-kissing） crush技术包括5步骤：SB支架植入，球囊crush，第一次对吻，MV支架植入和crushing ,和最终 对吻。关

21、于DK crush技术，首先，一个球囊先放于MV，个支架进入 SB。SB支架膨胀释放，撤出SB导丝和支架球囊，MV球囊膨胀释放，突出的SB支架被压扁于 MV壁。然后，在成功导丝再进入SB后行第一次对吻球囊扩张。在撤出SB导丝和球囊后，另一个MV支架膨胀释放进一步压扁SB突出的支架部分。在成功导丝再进入SB后行最终对吻球囊扩张。与经典 crush技术比较，DK crush技术能提高改善 SB结果。2.1.3.4 mini crush或改良 mini crush技术：SB支架进入到 MV内越少越好，最好在 23mm内。目前在crush技术中倾向于用 mini crush技术。2.1.4 T支架和改

22、良T支架技术2.1.4.1经典T支架技术：经典T支架技术是首先置一个支架到SB 口，仔细小心避免支架突出到MV 。可留一个球囊在 MV用支架后拉技术或 Szabo技术以帮助定位。支架释放 后从SB撤出球囊和导丝，第二个支架进入到MV。导丝再进入 SB，最后行对吻球囊扩张。2.1.4.2改良T支架技术：改良T支架术有些变化，是在 SB和MV同时进入支架，SB 支架首先释放，然后从 SB撤出球囊和导丝，MV支架再释放。最后行对吻球囊扩张，手术 完成。2.1.4.3 TAP 支架技术 （the T-stenting and small protrusion ）或必要时（provisional） TA

23、P 技术：MV先植入支架，对吻球囊扩张，SB支架突入到 MV12mm，单层重叠，不影响MV腔，最后再行对吻球囊扩张。2.1.5 Culotte 技术Culotte技术是用两支架全覆盖分叉病变，近段被双层金属覆盖。两分支先预扩。首先，一个支架植入在角度较大的分支，常常是SB。导丝通过支架缝再进入无支架的分支并球囊扩MV。最终，行对吻球囊扩张。CulotteSB 口覆盖。和crush技术一样，在分叉 此技术的主要缺点是导丝通过支架缝再张。第二个支架进入并延伸到无支架的分支，通常是 技术是适合所有角度的分叉病变和提供近乎完美的 脊和近段部分具有双层支架层的高浓度金属所覆盖。 进入两分支很困难也耗时。

24、2.1.6涉及到 MV或SB孤立性口部病变的技术对于孤立性口部病变，使支架准确定位完全覆盖病变而支架又没有突出到另一分支是非常 重要的。一些术者用血管内超声以帮助支架定位。2.1.6.1 MV孤立性口部病变技术：有两种方法处理这些病变：（1）支架放在MV 口并在支架释放植入时用一个球囊放于 SB并保护SB,如果发生斑块迁移，SB球囊扩张并行对 吻球囊扩张；（2） MV支架覆盖SB 口释放，万一 SB 口恶化加重，导丝进入 SB，行对吻球 囊扩张。2.1.6.2 SB孤立性口部病变技术：（1）支架后拉技术：处理这些病变的最常用方法是放置支架在SB 口部，经常是用一个低压球囊在MV扩张。如果支架释

25、放后，分叉部位MV狭窄恶化，那么MV球囊扩张，同时SB支架球囊也扩张以保护 SB支架。如果MV造影结果 欠理想，则要植入一个支架并最终行对吻球囊扩张。（2）Szabo技术：在体外，先用低压塑形扩开预植入的 SB支架最近端支架孔，MV指引导丝穿过支架最近端支架孔隙后，支架前进到SB直到嵴处后停止，支架释放，MV导丝后退出支架孔隙后再重新进入到MV。2.2 专用分叉支架（Dedicated Bifurcation Stents）基于随机试验结果，分叉病变治疗的必要时支架技术似乎是盛行很广的方法。在先前描述 过这种技术确实有些缺点。专用分叉支架（专门针对分叉病变的支架）已经设计出来专门克服了分叉病变

26、的必要时支架技术的一些缺点。那就是，能同时治疗主支和分支口部病变，因此，在操作中会保持对 SB的永久通路。目前有十余种产品（如Frontier、Petal、Stentys、Tryton、 An tares SAS、Twi n-Rail、Y-Med Sidekick、Devax AXXESS PLUS、Nile Croco、Sideguard 等） 可用，它们正在进行或已经完成临床试验，这些支架在日常临床实践中常规使用前还必须进行更大的对照研究。2.3病变准备和辅助药物疗法严重钙化病变的斑块旋切术对病变处扩大是很重要的，可使支架易于输送和膨胀。在许多导管室，这种旋切术的使用率占所有介入术不到5%

27、。除了偶尔也仅在 SB严重钙化病变处应用外，大部份时候，旋切术仅只在MV血管上应用。因此，钙化病变顺应性变化的准备能充分的促进支架输送和对称性的膨胀从而使药物支架植入后使药物更均匀的释放。用切割球囊使斑块修正技术结合斑块切除具有很好的益处。在分叉病变处，若SB 口有一个大的纤维斑块，用切割球囊作为唯一的使用办法及作为支架植入前预扩张策略似乎是合理的。目前，建议在中度钙化和纤维斑块中使用切割球囊。这些器械的使用可使支架均衡性膨胀，避免SB回缩和支架压缩。用未分化肝素使活化凝血时间保持在250秒，或bivalirudin使ACT保持大于300秒，作为常规抗血栓治疗。糖蛋白lib/Illa受体抑制剂

28、用于在含有血栓病变处，当多个支架或重叠支架植入两分支时。这些药物有时在最终结果 SB不理想以及出现操作并发症如夹层或慢血 流时也被使用。阿司匹林建议用162325mg负荷剂量及81162mg维持剂量，氯吡格雷在大多数导管室常规用 600mg负荷剂量，药物支架植入后，每天75mg服用13年。支架植入后噻烯吡啶类和阿司匹林的联合使用治疗时间根据支架植入的长度，使用的支架类型及病人的临床疾病状况（急性冠脉综合征或糖尿病）而有所变化。3总结和展望分叉病变治疗具有挑战性，但根据SB大小，狭窄程度和夹角大小，有一个简单的法则可被使用。当治疗分叉病变时， 最后要特别强调的是要选择一个合适大小的指引导管。导管

29、腔要大足够容纳两个球囊或支架。导丝要放于SB中作保护，尤其是当口部有病变时或撤出有问题时。通常共识是努力使操作保持安全和简单。当SB病变不严重时，MV植入支架，SB必要时植入支架是首选策略。当两分支都较大(2.75mm)，病变明显较重(50 %狭窄)和适合植入支架时，植入两个支架可以作为初始选择。虽然专用分叉支架发展很快，但它们以药物支架形式在临床应用仍然是很有限的。然而，在近端大的分叉病变以及左主干这些支架具有潜在的重要的使用价值。不管所有的没有回答的问题和一些持续存在的问题，自DES被介绍应用以来，分叉病变支架植入方面有 2项主要的成就不能被忽视：(1) MV再狭窄率降低 到一位数；过去经常出现的 SB局部再狭窄明显