医保政策法规练习题(1)答案.

1、广州市医疗保险学习资料练习题答案一、选择题(每题请选一个正确答案)1、 社会保险年度是指(2)。(1) 当年1月1日至12月31日(2)当年7月1日至次年6月30日2、 平均定额结算标准范围费用(2)0(1) 参保人总医疗费用(2) 起付标准费用+共付段(个人支付+统筹基金支付)费用3、 医疗保险基金管理实行(2)o(1) 社会医疗保险统筹基金办法管理(2) 社会医疗保险统筹基金和个人医疗帐户相结合的办法管理4、在一个社保年度内，职工和居民医保统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的(2)倍。(1) 5、2(2)4、2(3)5

2、、3(4)4、35、 参保人住院治疗(3)而不按规定出院的，自医生出院医嘱之次日起，发生的费用由参保人个人自负。(1) 医疗费用已达到平均定额结算标准 4倍(2) 医疗费用已达你院平均定额结算标准(3) 符合出院标准(4) 发生的基本医疗费用已超当年我市基本医疗保险统筹基金支付最高限额6、 患恶性肿瘤的病人需进行化学治疗的(4)o(1) 必须住院治疗，医疗保险统筹基金才可以支付(2) 必须经医保管理部门批准的住院治疗，医疗保险统筹基金才可以支付(3) 必须经医保管理部门审核、批准的门诊治疗，医疗保险统筹基金才可以支付(4) 必须经定点医疗机构医务部门及医保管理部门审核、批准的门诊治疗，医疗保险

3、统筹基金才可以支付7、参保人在出院后十五日内，因同一疾病复发需再次住院的，以下答案正确的是 (4)(1) 再次住院的基本医疗费用，医疗保险基金不予支付(2) 经市医保中心审核确认不同意的，该参保人再次住院的医疗费用与前次住院医疗费用合并，按一个住院人次结算，参保人需再支付一次起付标准(3) 经市医保中心审核确认同意的，该参保人再次住院的医疗费用按另一个住院人次 结算，参保人不需再支付一次起付标准(4) 经市医保中心审核确认同意的，该参保人再次住院的医疗费用按另一个住院人次 结算，参保人需再支付一次起付标准&职工医保在职和退休人员在三级医院住院起付标准为(2)(1) 2000、1000(2) 2

4、000、14009、参保人住院期间(2) 同时享受指定慢性病门诊医疗待遇或门诊特定项目医疗待遇。(1) 能(2)不能10、因先兆流产保胎、宫外孕住院治疗发生的基本医疗费用，由(2)支付。(1) 生育保险(2)医疗保险11、广州市城镇居民基本医疗保险自(2)开始实施(1) 2007 年 1 月 1 日(2)2008 年 6 月 1 日(3)2001 年 12 月 1 日12、居民医保非从业人员、老年居民、未成年人及在校学生在三级医院住院起付标准为(2)0(1) 2000、1000、500(2) 2000、1400、60013、居民医保可用个人医疗帐户资金支付普通门(急)诊费用(2) o(1)对(

5、2)不对14、 住院期间可否让医保病人自费外购药品和医用材料(2)o(1)可以(2)不可以15、 职工医保在职、退休参保人住院或门诊特定项目治疗，共付段医疗费用医保统筹基金支付比例为(2)o(1)80 %、60%(2) 80%、86%16、居民医保首次参保缴费或年度中断缴费后重新参保缴费的参保人住院、门诊特定项 目治疗，未成年人及在校学生、非从业人员及老年居民共付段费用医保统筹基金支付比例为(2) o(1) 80%、60%(2) 60%、50%二、多选题(每题请选择二个或以上正确答案)1、 医疗保险“三个目录”范围指基本医疗保险(1) (2) (4)o(1)用药范围(2)诊疗项目范围(3) 服

6、务设施范围(4)医疗服务设施范围和支付标准目录范围2、 基本医疗费用是指(1) (2)o(1)总医疗费用一自费费用一乙类个人先自付费用(2)起付标准费用+共付段(个人支付+统筹基金支付)费用(3)统筹记帐费用(4)总医疗费用3、 基本医疗费用包括(3) (4)o(1)自费费用(2)乙类个人先自付费用(3) 共付段(个人支付+统筹基金支付)费用(4)起付标准费用4、 职工医保个人医疗帐户资金可以支付以下哪些费用(2) (3) (4)o(1) 持医保定点医疗机构外配处方到定点零售药店配基本医保用药范围外的药物(2) 在医保定点零售药店购买基本医保用药范围内的非处方药(3) 参保人住院、门诊特定项目

7、及门诊指定慢性病等基本医疗费用中，应由个人自付部 分费用(4) 参保人门、急诊治疗的基本医疗费用5、 医疗保险统筹基金用于支付按时缴纳医疗保险费的参保人下列哪些费用(1)(2)(3)(1) 住院治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用(2) 门诊特定项目治疗时，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用(3) 指定慢性病门诊专科药物治疗，属于指定专科药品范围内、且规定支付限额内的基 本医疗费用(4) 门、急诊治疗基本医疗费用6、 职工医保参保人无需支付起付标准的门诊特定项目有(4)(5)。(1)急诊留观(2)恶性肿瘤门诊化疗(3)家庭病床(4) 肾脏、肝脏移植术后门诊抗排异治疗(

8、5)慢性丙型肝炎门诊专科药物治疗7、 下列哪些门诊医疗费用参保人应现金支付(1) (3) (4)。(1)镶牙(2)未经市医保中心审批而进行彩超检查所发生的医疗费用(3) 门诊诊金(4)斜视矫正术&以下哪些情况发生的医疗费用医疗保险金不予支付？(1) (2) (3) (4)。(1)自杀、自残的(精神病除外)(2)属工伤保险或生育保险支付的(3)职工体检(4)斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为导致伤病的9、 广州市医保中心支付指定慢性病病种范围：(1) (3) (4) (5) (6) ( 7) (8) (9)。(1)糖尿病(2)慢性肝病(3)高血压病(4)冠心病 (5)帕金森病(6)系统性红斑狼疮

9、(7)类风湿性关节炎(8)精神分裂症10、职工和居民医保参保人在定点医院就诊， 每次处方药量以下表述正确的是(1)(2)( 3)。(1)急性病不得超过3日量(2)普通慢性病不得超过7日量(3) 患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过30日量(4) 普通慢性病不得超过14日量11、 有关广州市职工补充医疗保险表述正确的是(1)。(1) 广州市城镇职工医保或住院医保参保人可自愿参加广州市职工补充医疗保险(2) 在一个社保年度内，参保人因住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用，累计2000元以上的部分，由职工

10、补充医疗保险基金支付 70%(3) 广州市城镇居民医保参保人可自愿参加广州市职工补充医疗保险12、 有关居民医保门(急)诊就医管理表述正确的是(1) (2) (5。(1) 未成年人及在校学生须选定1家定点社区卫生服务机构及1家其他定点医疗机构作 为“选定医院”(2) 老年居民须选定1家定点社区卫生服务机构作为“选定医院”(3) 未成年人及在校学生和老年居民在“选定医院”门(急)诊发生的医疗费用可享受 医保待遇(4) 未成年人及在校学生和老年居民在非“选定医院”门(急)诊发生的符合规定的药 费可以享受医保待遇(5) 未成年人及在校学生和老年居民在“选定医院”门(急)诊发生的符合规定的药费 可享受

11、医保待遇13、居民医保统筹基金支付可增加 5个百分点的情况(1) (2) (3)。(1)在广州市城镇居民基本医疗保险实施后 3个月内办理参保缴费手续的(2) 连续两年及两年以上参保缴费的(3) 原参加本市城镇职工基本医疗保险或城镇灵活就业人员医疗保险的人员，在停保 3 个月内转换按广州市城镇居民基本医疗保险办法参保缴费的14、有关职工医疗保险重大疾病医疗补助表述正确的是(1) (3) (4) (5)。(1 )职工医保参保人可以参加重大疾病医疗补助(2) 居民医保参保人可以参加重大疾病医疗补助(3) 享受重大疾病医疗补助无需参保人申请(4) 在一个社保年度内，医疗保险统筹基金支付参保人住院、门诊

12、特定项目和门慢累计 超过最高支付限额对应的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金支付(5) 一个社保年度内，重大疾病医疗补助金最高支付限额为15万元三、问答题1、基本医疗保险参保病人转院管理规定是什么？根据国家卫生行政部门医院工作制度 有关转诊转院的规定：医院因限于技术和设备条 件，对不能诊治的病员，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。原则上同级别、同类型 得医保定点医疗机构之间不可以申请办理医保转诊转院；参保人住院医疗费用过高、病人或家属单方面要求等原因都不属医院转诊转院申请理由。参保人员住院期间经医疗保险经办机构备案同意办理转院治疗的， 其起付标准按1次住院 处理。转入医院起付标准费用高于

13、转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准差额； 等 于或低于转出医院的，不需另付起付标准费用。2、患多种疾病的参保人住院期间需在一个医院多个科室治疗，是否可以要求病人先办理出院后再重新办理本院入院手续？答：参保人在一个医院住院期间因病情需要转科治疗的，应只属于院内转科管理，不应要求参保人办理医院出院结算，定点医疗机构因考虑平均定额结算管理问题， 就要求病人先办理 出院后再重新办理本院入院手续，则属于“分解住院”，将1次住院费用分解成2次或多次， 加重了医保病人的经济负担(多次支付起付标准金额)，违规增加了医保结算定额人次及医保 基金的支出，是违规行为。因为确定定点医疗机构平均费用定额标准，

14、是以定点医疗机构近2年所有参保病人实际发生的总医疗费用平均结算费用为基础的，其中就包括一次住院在院内各科治疗多种疾病的情况。3、医保病人当次住院医疗费已达到本院的“平均定额”后，病情未达到出院标准，可否让病人转为自费病人或出院？答：一个定点医疗机构一年内收住院治疗的参保病人病情有轻有重，病程有长有短， 住院 发生的医疗费用也有高有低，住院期间主诊医生必须执行因病施治的原则，并严格按照出入院 标准的原则执行，不能单纯因为一个病人住院费用高于平均定额就赶出院或转成自费住院， 损 害参保人正常的医疗待遇，是违规行为。4、符合出院标准的参保人拒绝出院应如何处理?答：按照医疗服务协议书的规定，定点医疗机构应及时为符合出院条件的参保人办理 出院手续，故意延长住院时间所增加的医疗费用，市医保经办机构不予支付；参保人住院治疗已符合出院标准而拒绝出院的，定点医疗机构应自医嘱出院日期之次日 起，按自费病人处理。已符合出院标准的参保病人， 因某些原因可能会以各种理由拒绝办理出院手续， 医生应按 有关医保政策做好解释工作； 如参保病人或家属仍然