医疗风险管理方案

1、医疗风险管理方案在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全 过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、 患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任 人或受害者。 为了减少或避免医疗风险的发生， 实行医疗风险的 预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善 管理，具有十分重要的意义。医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的 风险具有预见性， 注意发现流程管理中的漏洞和缺陷， 关注高风 险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以 避免的风险，一定要向患方交代清楚。（一）1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主 管院长承担

2、主管业务的风险管理责任， 各科室主任承担所属科室 的医疗风险管理责任。2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位 工作中的各种风险隐患， 规避、 控制、上报风险， 提出改进措施， 保证医疗和工作的安全和质量。3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作，通 过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目 标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措 施 8 大步骤开展日常风险管理工作。4、院科两级各质控组织认真开展医疗风险管理专项课题 活动，每月结合实际工作， 对风险因素从发生概率及导致后果的 严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、科级质控小组每月进行

3、现有的操作规章、流程指南的学 习，避免可预测风险。6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素， 即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。 各 科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至医务科。在 每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并 在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见， 选择最优方案落 实，并将所采取的措施通报科内。7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控 办每月对科级质控小组活动记录进行检查， 并以询问方式了解科 室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。 检查上月各种 管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。 对

4、于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内 进行风险管理工作， 及时将有关情况上报医院， 对科内提出问题 或意见 24 小时内给予答复。8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管 院长，每年年底将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医 疗风险管理重点并制定年度计划。（二）预警标准（以下情况应当预警） ：1、危重病人抢救及高风险手术病人； 2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定 风险的；3、麻醉、输液、药物使用异常反应的；4、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程，可能发生 医疗风险的；5、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操 作

5、较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗 效果难以准确判断的；6、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不 准确、可能带来不良后果的；7、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好 技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；8、对一次性用品、血液、药品材料、仪器设备使用前和使用中 发现存在隐患的；9、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗 暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；10、对患方认为服务态度不好， 使用刺激性语言或不恰当解释病 情等引发激烈争议的。（三）识别医疗风险方法：1. 门诊管理风险 专科门诊衔接管理制度不完善 如专科病人

6、门诊输液反应找 不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊挂号室。 执行新政策法规不熟悉 专科医生门诊不够熟悉地方相关法 规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。 开展新业务新技术风险2、门诊诊疗风险门诊诊断风险表现在如下几个方面 : 误诊断 ; 延误诊断 ; 遗漏诊断 ; 颠倒主次诊断 以症状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险 选择药物种类、齐y量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、 心律失常、胃肠道反应等） ; 手术，各种治疗损伤及并发症（视力下降，眼压增高，出血、感染等） ; 输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应） ; 过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等

7、） ； 滥施辅助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行 X 线检查等）4、医护人员自身风险 超常门诊量 三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实， 业务工 作缺乏上级医生把关。 助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。 知识更新难 门诊医护人员一人一个工作点， 不能脱产并难以 参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。 人身安全难保障 有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、 砸砖头（二）门诊规避风险的措施 ：1. 增强风险意识，立足防范为主 岗位培训及安全教育 所有调入门诊人员无论职务高低、 年龄 大小均需进行带教并经考核合格后上岗 . 落实医患沟通制度 强

8、调“四种情况四说清” ，即特殊病人、 特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病 程、药物治疗影响及预后。 会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、 三次 门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联系会诊。 门诊医疗文件书写规定 要求内容详实， 字迹清楚、保存证据。 凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底 封存。2. 监控环节质量，侧重风险点 风险监控组织完整 由门诊部主任、 护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。 坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过 敏试验及预防接种。 及时处理纠纷 对病人不满及投诉， 迅速作出反应， 及

9、时协调 处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好3. 环节质量监控 抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医 务科、护理部、 药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人 力不足。四、预警程序： 对于可能发生的一般医疗风险， 由科内医疗风险管理员、 科主任 预先收集信息， 对可能发生的较高医疗风险， 科内医疗风险管理 员、科主任通过书面或电话报医务科备案， 必要时报主管院长。 对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。五、预警响应：对于可能发生的风险， 科内质控小组必须给予足够重视， 适时做 出适当的评估。 必要时， 由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委 员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号