医疗机构核心制度执行情况考核细则

1、医疗机构核心制度执行情况考核细则核心制 度考核要点考核方法得分首诊负 责制 10分1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和 病历书写；会诊前完 成必要的处置；3、危急急诊先抢救再办入院手续；4、*急诊室有主治医师 值 班，有专科值班；5、首诊病例转诊有规定和制度保障:1、抽查门急诊首诊病历各式 10份；有一份不合格扣1 分；超过扣2分2、发放调查表30份，了解首 诊医师接待情况，不符合 要求扣1-3分3、*急诊室三年以下住院医 师 单独值班扣2分4、无转诊制度和规定，扣2 分5、其它每项不合格扣2分三级 查房 10分1、*各级医师按规定次数查房；2、查房内容符合要求；3、*查房规范，人员

2、齐 全，站位正确，准备 充分；4、保护患者隐私和知情 权。1、随机抽取手术和非手术室 各式各5份病历，检查三 级查房内容，1份不合格扣 1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2 分；3、跟查内、外科各一次房， 不符合规定扣2分4、违反其他规定扣1-2分疑难病 例讨论制度10分1、院、科有讨论制度；2、讨论人员、准备、程 序、记录符合要求；3、*按规定，四类情况必须进行病例讨论。1、检查台帐，科主任手册和 讨论登记本，没有制度扣5 分，执行不够扣2分；2、抽查疑难病例病历10份， 1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每项扣1-2 分。4、会诊 制度 10分1、*专科会诊，申请会 诊书填

3、与清晰、主题明 确，程序准确，到位 及时；2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合1、抽查各科有会诊病历10 份，检查会诊申请与记录， 到位时间，不合格扣1-3 分；2、检查外出医师会诊台帐， 不符全要求扣1-3分；3、院外会诊检查医务科台帐 和病历，不符合者每份扣要求，5、*医师外出会诊遵守相 关规定。1分；4、抽查2名医师,急会诊不 到位每位扣2分。核心制 度考核要点考核方法得分术前讨 论制度10分1、医院制订重大、疑 难、新开展、二次手 术等讨论和审批制 度；2、乙类和乙类以上手术 按规疋进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内 容，记录

4、格式符合要 求。1、抽查乙类或乙类以上手术 病历10份，1份术前未讨 论扣5分；2、内容及记录不合格，1份 扣 1分；3、查医务科台帐，没有重大、 疑难、新开展、二次手术、 特殊手术等审批登记，扣5 分，记录不全扣1 -2分。手术分级管理制度101、各级医生按照手术分 级管理进行手术申 请、审批、操作；2、超范围手术的申报和 审批。1、抽取10份手术病历，了解 手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣5分；2、其它不符合规定每项扣2 分。死亡病 例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制 度；2、一周内及时讨论；3、讨论程序、记录格式 符合规范要求。1、检查职能科室和科室登记 本，不符合规定扣1分；

5、2、检查病历史5份，不符合 规定扣除1分。危重病 例抢救制度10分1、有院内抢救组织，并 能及时启动2、有危重病例管理和报 告制度；3、*急诊室和ICU抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果 评价适度，有依据；5、各种记录及时，详 细。1、查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5 分2、抽查危重病例病历10份， 抢救记录和医嘱及时完 成，需补记的内容应在抢 救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符 合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣1分。分级护 理制度10分参照相关考核制度护理等 级符合规范要求抽查各科室病历5份，1份不 合格扣2分；查对 制度 10分1、主要科室和工作环

6、节 严格执行查对制度；2、有定期检查；3、有持续改进和整改措施。1、选择药房、护理、检验、 病例等条线和科室，检查 制度执行情况，执行不规 范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。核心制 度考核要点考核方法得分交接班 制度 10分1、各科室有交接班登记 本，并规范执行父接 班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进 行父接班；4、规定时间内完成交接班记录。1、检查5个科室的交接班 本，现场参加科室父接班， 交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规 定扣2分；3、其它不符合规定扣每项扣1 分。新技术 准入制 度10分1、执行新技术准入制 度；2、新技术开展申请、审 核规范；3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制 度扣2分；2、其它每项缺陷扣2分。3、台帐资料不全扣2分临床用 rfl审核制度10分1、输血申请、审批符合 规范2、受血者血样采集与送 检、交叉配血、取 血、输血各程序符合 规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐1、输血申请、审批不符合 规定扣2分；2、查输血病历10份，1 份缺输血同意书扣 2 分；3、杳血库和检验科，查对 制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2 分。全。病历书 写基本 规范与 管理制 度10分1、医院建立病历