影像巡诊资料：肝脏占位影像学巡诊

1、肝脏占位影像学 巡诊 罗 明 月罗 明 月 Case1 LCP，64/M 腹痛20日，发热10日 2015年11月20日无明显诱因出现上腹部持续胀痛，VAS 5分，伴 乏力 11月10日出现高热，Tmax40，夜间著，日间可稍降低，伴畏寒、 寒战、大汗、乏力，无胸痛、恶心、呕吐、腹泻、尿痛等 考虑肝脓肿，抗生素（不详）6d，热峰下降，腹痛稍好转 12月7日就诊我院门诊，查血常规：WBC、N%显著，Hb略，生 化：AST、GGT，hsCRP、ESR显著，PCT 0.82ng/ml 腹部增强CT： 肝左叶8.6*7.9cm低密度病灶，符合肝脓肿改变。 平扫呈圆形或卵圆形低密度影，边缘清楚 “双靶征

2、”或“三环征”坏死组织-纤维肉芽组织-周围水肿 带 【特征性】中央气泡或气气泡或气液平，较少见 Rx：肝穿刺引流 肝脓肿 T1 T2 动脉期动脉期 门脉期门脉期 延迟期延迟期 MR增强后，脓肿典型表现增强后，脓肿典型表现 为周边强化，随后中央缓为周边强化，随后中央缓 慢强化。少见慢强化。少见“双靶征双靶征” Case2 WGL，55/M 腹痛、发现肝占位2周 2周前无明显诱因出现上腹轻度钝痛，无其他不适 腹部超声提示：右肝内可见13512.9cm，稍偏高不均质回声 团，边界清，内部回声不均，CDFI：血流呈靶向性流动，另可见 左肝内2.51.9cm低回声团，边界清，肝内管系显示清晰，门静 脉内

3、径1.4cm，考虑肝癌？ Case2 既往：“小三阳”2周，余个人、婚育、家族史无殊 体格检查无明显异常 l检出病变直径：1-2cm l准确估计病变范围 l典型表现：低密度，不均匀增强 l增强扫描对1cm以下病灶检出率：80% l 薄层扫描,血管造影,碘油,螺旋 原发性肝癌 US (ULTRASOUND)US (ULTRASOUND) l检出病变直径：1-2cm l典型病变：低回声、等回声、强回声 l肿瘤与血管关系 l门脉、肝静脉瘤栓 l彩色多谱勒： l 病灶血供情况 l 增强后阳性率1cm：67% l 最常用的定位诊断方法,但受检查者经验、手法和细致程度的影响 右肝内可见13512.9cm，

4、稍偏高不均质回声团，边界清， 内部回声不均，CDFI：血流呈靶向性流动，另可见左肝内 2.51.9cm低回声团，边界清，肝内管系显示清晰，门静脉 内径1.4cm MRI l无电离辐射，无需用碘造影剂，三维成像 l清晰显示肿瘤与血管关系 l肝硬化结节与肝癌的鉴别诊断 l高场强超快速MR机问世 l顺磁质造影剂运用 l对肝癌患者TACE术后疗效跟踪观察较CT更有价值 PET-CT 正电子发射显像技术（position emission computed tomography) ) l反映肝脏占位的生化代谢信息反映肝脏占位的生化代谢信息 l病灶精确定位病灶精确定位 l了解全身情况和评估转移状况了解全身

5、情况和评估转移状况 DSA l检出病变直径：0.5-1cm l典型表现： l供应肿瘤血管增粗、扭曲 l新生血管、包绕征 l肿瘤染色 l动静脉瘘 l发现微小肝癌的最佳手段(非首选) 肝海绵状血管瘤 最常见最常见的肝脏原发性肿瘤（0.4%20%） 雌激素、孕激素致病作用中年女性多见。 可单发，也可多发。 偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊 性变。 临床可无症状，占位效应 右上腹部疼痛、腹胀、食欲缺乏、恶心 罕见的临床情况：梗黄、大量血栓、动静脉瘘。自发性破裂罕见。 少有压痛，偶有血管杂音 鉴别诊断鉴别诊断 影像学表现 CT 平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。 增强扫描

6、：“快进慢出” 早期（动脉期）边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”。 随时间延长，强化范围向病变中央扩展。 延迟期病灶呈等密度或稍高密度于正常肝实质（平扫是病变内 囊变坏死区无强化） 影像学表现 MRI “灯泡征”血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现。 T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强 度增加。 Gd-DTPA增强后动态扫描，表现同CT。 海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。 肝转移癌 一般为多发性散在结节低密度影，少数单发结节或肿块。 “牛眼征”增强后肿瘤血供不丰富，仍呈低密度，部分表现 为低密度中更低密度 鉴别诊断鉴别诊断 肝囊肿 单纯性：可

7、以先天，可继发于创伤、炎症 “真性囊肿”：内层有上皮细胞，澄明液体，不与胆管树交通 1%成人尸检。但很少引起症状（女：男 9:1） 较大囊肿并发症：自发性出血、细菌性感染、胆道梗阻等。 超声：无回声单房性液性暗区，伴后方回声增强。难以看清囊壁。 一般无分隔。 CT：边界清晰，均匀低密度。无增强。出血时容易和囊腺瘤或囊 腺癌混淆。 鉴别诊断鉴别诊断 肝细胞腺瘤（肝细胞腺瘤（liver cell adenoma liver cell adenoma LALA） 先天性与后天性 多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有关（RR： 3040）、合成雄激素、糖原累积病有关。 肿瘤一般为单发，多为圆形，被

8、覆被膜，大小不一。多由 类似正常肝细胞组成。 镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。 间质为纤维的毛细血管及结缔组织。 生长十分缓慢。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，占位效 应症状。 可破裂出血或恶变 鉴别诊断鉴别诊断 LALA影像学表现影像学表现-CT-CT （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并 出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现 “透明环” 常为特征性表现，其病理基础为 瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。 （2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后， 密度下降与正常肝组织呈等密度。延迟期呈低 密度。瘤周透明环无增强表现。 （3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的 环死区，偶尔可见钙

9、化。 肝细胞腺瘤。肝细胞腺瘤。CT平扫平扫 （上图）示右肝类圆形（上图）示右肝类圆形 略低密度占位性病变略低密度占位性病变 （箭头），边缘光滑，（箭头），边缘光滑， 上缘可见上缘可见“透明环透明环”， 密度均匀。增强（下图）密度均匀。增强（下图） 示肿瘤轻度增强，仍显示肿瘤轻度增强，仍显 示低密度，内部有小灶示低密度，内部有小灶 状低密度，平扫所见状低密度，平扫所见 “透明环透明环”为受压之血为受压之血 管与肝交界缘。管与肝交界缘。 平扫见中心钙化低密度病灶内见高密度出血灶 LALA影像学表现影像学表现-MR-MR 【MRI表现】 缺乏特异性。 T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号。 增强同

10、CT。 【诊断与鉴别诊断】 CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明 显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。 影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别。 T1 T2 T1 T2 内出血，强化不明显 诊断、预后与干预 诊断： 影像学（CT/MRI/PET）有提示意义，结合避孕药史和AFP（-） 临床疑 诊 与FNH难鉴别。确诊依赖病理。一般不做穿刺。 预后 有明显症状者：出血风险2564% 恶变：813%。肿瘤大小：AFP 部分在停用类固醇后缩小 干预： 5cm,手术切除 5cm,症状轻且诊断基本明确，停用类固醇，观察。 未减小，切。 考虑妊娠者，建议妊娠前切除 局灶性结节型增生F

11、NH 病因有争议：多认为是继发于炎症、创伤、血管畸形的修复再生 除血管瘤外，第二常见的良性“肿瘤” 病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝 小叶结构；虽无包膜，但与周围组织界线清楚； 病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，分隔内含动脉、 静脉及增生的胆管。 一般无症状。 FNH影像学表现-CT 【CT】大多无特异性。 （1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。 （2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低， 等于或稍高于周围正常肝实质密度。病变中央疤痕组织和放射状 纤维分隔早期无强化（车轮状），延迟期逐渐强化，为其CT特征。 1 2 3 CT平扫（1图）见肝左叶球形占 位病灶，边缘清晰。增强早期 （2图）病灶明显强化，中央未 强化区呈放射状。增强后期（3 图）病灶几乎呈等密度，中心见 裂隙状低密度灶（箭头），代表 疤痕组织。 延迟期中央疤痕强化延迟期中央疤痕强化 FNH影像学表现-MR 【MRI】 肿块 T1WI、T2WI均接近等信号； “星状疤痕” T1WI低信号、T2WI高信号。增强扫描同CT。 FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。 CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。 “星状疤痕星状疤痕” T1WI低信号、低信号、T2WI高信号。高信号。 动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低，等于动脉期明显均匀