内科学大课及巡检：腹水巡诊

1、腹水巡诊 临床表现 一般表现：腹胀、食欲差、恶心 感染表现：发热、腹痛 压迫表现：压迫感、呼吸困难 并发症：胸水（右侧）、腹壁疝 诊断 定量 US、CT/MRI 水坑实验：? 移动性浊音：移动性浊音：? 液波震颤：? 定性 腹穿 诊断 定量 US、CT/MRI 水坑实验：120ml 移动性浊音：移动性浊音：1000ml 液波震颤：3000ml 定性 腹穿 腹水查因腹水查因 腹水的生成机制腹水的生成机制 A.静水压升高（门脉高压）静水压升高（门脉高压） 1.窦前性窦前性 门静脉血栓门静脉血栓/癌栓，局域性门脉高压（慢性胰腺炎）癌栓，局域性门脉高压（慢性胰腺炎） 2.窦性窦性 肝硬化，肝癌，肝小静

2、脉闭塞症肝硬化，肝癌，肝小静脉闭塞症 3.窦后性窦后性 布加综合征，右心衰，缩窄性心包炎布加综合征，右心衰，缩窄性心包炎 B.血浆胶体渗透压降低（低白蛋白血症）血浆胶体渗透压降低（低白蛋白血症） C.腹膜毛细血管通透性增加腹膜毛细血管通透性增加 1.感染感染 2.肿瘤肿瘤 3.自身免疫病自身免疫病 D.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 1.TB 2.淋巴瘤淋巴瘤 3.丝虫病丝虫病 E.混合性混合性 SAAG 11g/LSAAG 0.05mv；II III avF V3 V4 V6 T波低平。 胸片：右上肺陈旧性肺结核右上肺陈旧性肺结核；右侧胸膜粘连；部分肋软骨钙化 7-17 结肠镜：至结肠脾曲，见乙状

3、结肠处局部呈外压性隆起乙状结肠处局部呈外压性隆起，并走行弯曲，于 结肠脾曲可见一约结肠脾曲可见一约0.4*0.5cm大小丘形息肉大小丘形息肉，表面光滑。距肛门20cm以下 粘膜轻度充血、水肿，表面被覆白色粘液。 息肉病理：炎性息肉伴腺瘤样增生炎性息肉伴腺瘤样增生 时间诊疗（当地医院） 2007-77-20 腹部CT：肝右叶结节状钙化；腹水；腹水；腹部肠管壁局部增厚腹部肠管壁局部增厚；两侧胸膜多发 钙化；腰椎退行性改变；腹主动脉壁局限性钙化。 盆腔CT：乙状结肠区团状影，考虑肠管可能性大乙状结肠区团状影，考虑肠管可能性大；盆腔积液；盆腔积液；直肠扩张明 显；右侧股骨颈小斑片状骨岛；骨盆退行性改变

4、。 诊断：结肠息肉；直肠炎；内痔。考虑胆囊炎结肠息肉；直肠炎；内痔。考虑胆囊炎 治疗： 1）抗感染抗感染：奥硝唑，阿洛西林 2）利尿利尿：安体舒通，呋塞米 3）抑酸抑酸：雷尼替丁 腹痛、腹胀稍缓解 2007-8-17 收入我院 一般情况： 大便2-3次/日，黄色软便。无大便变形。 尿频、尿急，夜尿2-3次。 体重下降10kg/1年。 既往史： 高血压病10年。最高160/100 mmHg，规律服用降压药后控制在 120-130/80 mmHg。 诊断前列腺炎1年，规律服用前列康。 个人史： 查体： T36.2，RR18 次/分，P65 次/分，BP130/85 mmHg 心尖区、主动脉听诊区及

5、胸骨左缘第4肋间可闻及III级收缩期杂音。 左下腹可触及1条索形肿物（15*4cm），质韧，活动性较差，有压痛， 无反跳痛、肌紧张。 脾叩痛（+）。 肛诊：肛门括约肌紧张，进指困难，可触及内痔，退指无染血。 入院诊断： 左下腹包块、腹胀原因待查 结肠癌？ 反流性食管炎 病例特点？病例特点？ 进一步进一步检查？检查？ 血常规、肝肾脂全 血清蛋白电泳 感染四项 凝血 ESR+CRP 肿瘤标志物 腹腔镜探查 胃镜 结肠镜 膀胱镜 双肾输尿管膀胱前列腺BUS 肝胆胰脾BUS 心脏彩超 尿常规 便常规+OB PPD 全消化道造影 胸部CT 全腹部CT平扫+结肠三维重建 腹腹穿穿+ +腹水检验腹水检验 时

6、间HGB (g/L) WBC (109/L) PLT (109/L) HctAlb (g/L) A/G 8-211175.8525034.8% 300.9 8-281246.6228728.4% 340.9 9-41107.3725333.3% 290.8 9-111268.0231937.8%340.9 9-151079.0825033.1% - 9-251227.5230736.7%310.8 血常规、肝肾脂全血常规、肝肾脂全 项目%参考范围 Alb %44.50 52.0-62.8 17.90 3.1-4.6 214.20 7.0-11.1 17.105.3-7.8 26.203.3-6

7、.4 20.1013.1-23.3 A/G0.80 1.00-2.50 血清蛋白电泳血清蛋白电泳 Fbg 其余（-） 凝血凝血 ESR + CRP 时间ESR (mm/h) CRP (mg/L) 8-217031 8-287356.7 9-117758.4 PSA- fPSA- CA242- CA50- AFP- CEA- CA19-9- 肿瘤标志物肿瘤标志物 尿尿常规常规 SG- NIT- PRO- GLU- KET- pH- 时间OB 8-21- 8-22+ 8-24+ 8-25- 8-28- 8-30+ 9-5+ 9-19- 便常规便常规+OB PPD(+) PPD 8-22 左房轻度增

8、大，其余心脏房室内径正常 老年性主动脉瓣退行性变 主动脉瓣轻-中度关闭不全 心脏彩超心脏彩超 8-21 左肾肾盂肾盏增宽0.7cm，提示左肾盂积水 前列腺稍大伴钙化 双双肾输尿管膀胱前列腺肾输尿管膀胱前列腺BUS 泌尿外科会诊泌尿外科会诊 8-24 建议KVB+IVP 泌尿外科随访泌尿外科随访 KVB+IVP提示左肾积水，左输尿管上段扩张，下端输尿管显示不清。 PE：外生殖器及肛门括约肌无异常。前列腺1增大 Rx：建议膀胱逆行造影 寻找癌细胞3次 考虑前列腺穿刺活检 我科随诊 膀胱镜膀胱镜 9-6 进镜见前列腺尿道结构欠清，进镜困难，停止进镜 腹水常规 外观 黄色微混 细胞总数 240 /mm

9、3 白细胞数 190 /mm3 单个核 100% 多核 0 黎氏试验（ +） 比重 量少 腹水生化 总蛋白46 g/L Alb22 g/L LDH568 U/L Cl108mmol/L Glu2.1 mmol/L ADA21.0U/L 腹水肿标AFP, CA50, CA242, CEA, CA19-9 （-） 细菌培养普通培养基无细菌生长 抗酸染色（-） 8-22 腹穿腹穿+腹水检验腹水检验 SAAG=30-22=8 腹水常规 外观 黄色微混 细胞总数 900/mm3 白细胞数 50/mm3 单个核96% 多核4% 黎氏试验 (+) 比重 量少 腹水生化 总蛋白52g/L Alb24g/L L

10、DH646U/L Cl106mmol/L Glu2.4mmol/L ADA25.4U/L 腹水肿标AFP, CA50, CA242, CEA, CA19-9 (-) 细菌培养普通培养基无细菌生长 (-) 抗酸染色 (-) 9-6 腹腹穿穿+腹水检验腹水检验 SAAG=29-24=5 根据腹水结果，SAAG11 为寻找病因，下一步做什么检查？ 恶性肿瘤恶性肿瘤性腹水性腹水 结核性腹水结核性腹水 胰源性腹水 肾病综合征，蛋白丢失性肠病 Meigs syndrome 自身免疫病性浆膜炎 肠梗阻/梗死/穿孔 根据腹水结果，SAAG女） 其他：辐射、病毒、遗传易感性、腹盆腔恶性肿瘤放疗后 恶性腹膜间皮瘤

11、 临床表现 腹胀腹胀 腹痛腹痛 多样：定位不清的灼热感/隐痛 or 剧烈痉挛性腹痛 排尿、排便时加重 腹水腹水 浆液性/血性腹水，增长迅速 腹部腹部包包块块 全身：乏力乏力、消瘦、食欲、消瘦、食欲减退减退 其他：低血糖，血小板增多症，血栓栓塞低血糖，血小板增多症，血栓栓塞 恶性腹膜间皮瘤 转移 沿浆膜和间皮下组织直接蔓延直接蔓延，可累及腹腔器官（但常 局限于表面，很少侵犯深层组织） 可以经横膈直接蔓延直接蔓延至胸腔、纵隔器官 预后 较差，确诊后中位生存期9-129-12个月个月 腹膜差于胸膜，儿童差于成人 上皮型好于较纤维型、混合型 恶性腹膜间皮瘤 辅助检查 1.1.腹穿腹穿+ +腹水检验腹水

12、检验 血性血性/ /浆液性浆液性，比重高比重高（多1.020），RivaltRivalt试验阳性试验阳性 大量非典型、异型间皮细胞/瘤细胞：有重要诊断意义（但因其形态 学的不典型性，常不能与增生的间皮区别，一般认为一般认为单凭细胞学检单凭细胞学检 查查诊断较困难诊断较困难） 2.2.胃肠造影胃肠造影 腹膜广泛受累造成小肠小肠肠袢变形、活动差而肠袢变形、活动差而固定固定 粘连的瘤组织推移造成肠袢分布异常肠袢分布异常 外压外压造成造成肠管肠管管腔管腔偏心偏心性性狭窄狭窄、梗阻梗阻 肠肠黏膜无明显黏膜无明显破坏破坏（大多数），消化道内见不到占位消化道内见不到占位病变病变 X线非特异非特异，还可见于：

13、腹腔内多发转移瘤、广泛侵及腹膜的病变 X线检查发现胃肠道有广泛受压变形、移位、排列异常等改胃肠道有广泛受压变形、移位、排列异常等改 变，而黏膜皱襞却无明显破坏变，而黏膜皱襞却无明显破坏时，应考虑原发腹膜间皮瘤 恶性腹膜间皮瘤 辅助检查 3.BUS3.BUS 腹水、大腹水、大瘤瘤块块 肠肠袢袢粘连固定、粘连固定、肠壁肠壁不规则增不规则增厚厚 腹膜病变处：原连续均匀的腹膜线腹膜线呈波浪起伏呈波浪起伏，可出现球形小结节、局球形小结节、局 限性片状增厚或不规则块状限性片状增厚或不规则块状物物 4.CT4.CT 腹膜不规则增厚粘连和腹膜结节 腹水，大网膜和肠系膜受累，盆腔肿块 胸膜受累（胸膜增厚、胸腔积

14、液） p 早期病变不易发现早期病变不易发现 p 腹膜、大网膜、肠系膜广泛增厚粘连时，可提示该病，但不易与卵巢癌卵巢癌、 GIGI肿瘤转移、腹腔肿瘤转移、腹腔慢性感染慢性感染等鉴别 p 定期复查，观察病变进展进展和和疗效疗效 5.5.血清血清CA125CA125 恶性腹膜间皮瘤 诊断 临床临床表现、表现、X X线、线、BUSBUS可提示肿瘤可能性 确诊依赖腹腔腹腔镜检、剖腹探查和病理镜检、剖腹探查和病理学证实 组织学不典型时，传统光镜难以区别，需结合组化、免疫组组化、免疫组化、电镜化、电镜 鉴别诊断 结核性腹膜炎：结核性腹膜炎：腹水，PPD，ESR。必要时腹腔镜/剖腹探查 腹腔腹腔转移性肿瘤：转

15、移性肿瘤：影像学，腹水细胞学（包括免疫组化）。必要时腹腔 镜/剖腹探查 恶性腹膜间皮瘤 治疗 尚缺乏规范方案 一、一般治疗：对症支持 二、综合治疗（手术、放疗、化疗、靶向药物）晚期基本无显著效果 1.手术 局限型、弥漫型，无手术禁忌症者：均应接受手术探查 根据范围可作病变切除、大网膜切除、部分腹膜切除，减少瘤负荷， 加强术后/放疗效果，缓解症状，暂时控制疾病，减少腹水产生 2.放疗 3.化疗 病例少，经验认为有效率040% 顺铂为主的联合联合化疗 腹腔化疗腹腔化疗优于静脉 4.靶向治疗：培美曲塞 病例 今天是2013-8-14 倪某 65岁，男性 胸腹腔积液、下肢水肿1年 现病史1 2012-

16、3 乏力，食欲差 转氨酶+ 保肝治疗，肝酶恢复 2012-6 眼睑浮肿、白痰 超声：腹腔积液 利尿，浮肿减轻 2012-8 下肢水肿，右侧重；腹胀；少尿 胸穿：黄色透明；腹穿：黄色浑浊。培养（-）；瘤细胞（-) 腹腔镜探查、病理：肝脏、大网膜、腹膜无异常 利尿、抗结核，水肿、积液好转 现病史2 2012-9 2013-6 下肢水肿、颜面水肿，晨重暮轻，憋气、打鼾加重 颜面、下肢、上肢水肿 水肿加重，不能行走，体重70 86kg PPD（-），CT：右肺下叶高密度，右侧胸膜增厚、胸腔积液 腹盆腔积液、左侧睾丸鞘膜积液，脂肪肝 缓解因素： 腹泻 利尿 抽水 辅助检查： 心包增厚 US：肝饱满，回声

17、增强，肝静脉扩张，下腔增宽，淤血改变 ECHO：右心扩大，肺动脉宽、轻度高压，肺动脉瓣、三尖瓣少量 反流。舒张功能减低，EF 64% 既往史、个人史 40年前患“胸膜炎” 10年前胃出血，内镜止血。、 饮酒50年，60g/日，戒酒1年 2013-8-14 WBC 4.8， Neut 66.9%，HGB 137， Alb 34，Tbil 41.7，Dbil 24.9，ALT 16 INR 1.58, APTT 33.3, D-Dimer 2.01 感染四项(-) pH 7.48, pCO2 33, pO2 104, OB+, BNP 274, hsCRP 5.66 PE 36 , P88, R2

18、0, BP 102/78，SpO2 97% 夜间可平卧，爬2层楼 下肢轻度水肿，黄疸(-) 颈静脉怒张，肝颈回流征+ 右侧呼吸运动、触觉语颤减弱 移动性浊音+ ，压痛反跳痛肌紧张（-） 病例特点 体重70 86kg，颈静脉怒张+， 肝颈+ 移动性浊音+ Alb 34，凝血-，Tbil+，转氨 酶- 舒张功能减低，EF64%，BNP 274，ECG低电压 既往“胸膜炎”、大量饮酒 下一步最有诊断价值的检查是下一步最有诊断价值的检查是 什么？什么？ 水肿 水肿水肿 水肿 积液 积液 积液 腹穿 2013-8-15 腹穿 腹水常规 黄色浑浊，Rivalta +，总细胞 3095，WBC 286， （百 万个/L），单个核96%,乳糜(-) Alb 17, ADA 13.7, TP 33 抗酸、AFP、CEA、糖链抗原(-) 鉴别诊断1 腹水 SAAG11g 粘液性水 肿 肝前性 门脉血栓 肿瘤压迫 肝性 肝硬化 布加综合 征 肝后性 心衰 缩窄性