中国痛风临床诊治指南解读1

1、 高尿酸血症和痛风治疗 中国专家共识解读（2013年） 漳州市医院内分泌科 魏长顺 提 纲 o流行病学 o高尿酸血症与痛风的定义 o临床表现 o辅助检查 o治疗方案及原则 高尿酸血症（hua）流行病学 ohua的流行总体呈现逐年升高的趋势，男性高 于 女性，且有一定的地区差异，南方和沿海经济发 达地区患病率高。更重要的是，hua的患病人群 呈现年轻化的趋势 o1998年上海hua患病率为10.1%；2003年南京 hua患病率为13.3%；2004年广州hua患病率高 达21.8%；2009年山东hua患病率为16.7% o在hua流行的同时，大量的研究证据凸显 了hua的危害。hua与代谢综

2、合征、2型糖 尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病等密 切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因 素。 高尿酸血症的定义 o高尿酸血症高尿酸血症（hyperuricimia,hua)：是指：是指370c时血清中尿酸含量时血清中尿酸含量 男性超过男性超过416mol/l (7.0mg/dl)； 女性超过女性超过357mol/l(6.0mg/dl)。 o超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。 o排出减少 o合成增加 o混合 成年人的成年人的 高尿酸血症高尿酸血症 排出减少占排出减少占90 80%20% 5-5-磷酸核糖磷酸核糖+

3、atp+atp 1-焦磷酸焦磷酸-5-磷酸核糖磷酸核糖 腺苷酸腺苷酸 次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸鸟苷酸鸟苷酸 黄嘌呤黄嘌呤 尿酸尿酸 次黄嘌呤次黄嘌呤 腺嘌呤腺嘌呤 鸟嘌呤鸟嘌呤 8-羟基腺嘌呤羟基腺嘌呤 2,8-二羟基腺嘌呤二羟基腺嘌呤 从头合成从头合成补救补救 合合 成成降解降解 prps hgprtaprt xor xor prps 磷酸核糖焦磷酸合成酶磷酸核糖焦磷酸合成酶 hgprt 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 xor 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 aprt 腺嘌呤磷酸核糖转移酶腺嘌呤磷酸核糖转移酶 尿酸的产生尿酸的产生 痛风的定义 o持续、显著的高尿酸血症

4、，在多种因素影响下，过饱和 状态的单水尿酸钠（msu）微小结晶析出，沉积于关节内、 关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组 织损伤，出现临床症状和体征 o痛风的属性 代谢性疾病 metabolic disease 风湿性疾病 rheumatic disease 晶体相关性疾病 crystal related arthropathies 痛风异质性的（痛风异质性的（heterogenous)heterogenous)疾病疾病 痛风性急性关节炎 高尿酸血症 痛风石形成及慢性关节炎 肾脏病变：慢性尿酸盐肾病 急性尿酸性肾病 泌尿系统尿酸性结石 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风 高尿酸血

5、症是痛风最重要的生化基础 尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果 痛风发生率与血尿酸水平显著正相关 高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高 1/3急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 无症状高尿酸血症期 急性发作期 间歇发作期 慢性痛风石病变期 痛风病程分期痛风病程分期 痛风痛风最常见的、最初的最常见的、最初的临床表现临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软 组织组织 痛风性关节炎痛风性关节炎 （gouty arthritis) 饮酒饮酒 出血出血 高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感

6、染）急性痛（感染） 创伤创伤 药物药物 手术（术后手术（术后35天）天） 放疗放疗 15 痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因 急、快、急、快、重重、单一（戏剧性）、非对称、单一（戏剧性）、非对称 第一跖趾关节第一跖趾关节多见，其次为踝、膝、腕、指关节多见，其次为踝、膝、腕、指关节 可伴发热，数日可自行缓解，此时受累关节局部可伴发热，数日可自行缓解，此时受累关节局部 皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的表现 反复发作，间期正常反复发作，间期正常 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点 o反复发作逐渐影响多个关节反复发作逐渐影响多个关节 o大关节受累时可有关节积液大

7、关节受累时可有关节积液 o最终造成关节畸形最终造成关节畸形 痛风性关节炎临床特点痛风性关节炎临床特点 o痛风发作间歇期痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，：仅表现为血尿酸浓度增高， 无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸 浓度，可减少和预防急性痛风发作。浓度，可减少和预防急性痛风发作。 o痛风石形成：痛风石形成：痛风特征性临床表现，常见于痛风特征性临床表现，常见于 跖趾、指间和掌指关节、耳轮，常为多关节跖趾、指间和掌指关节、耳轮，常为多关节 受累，且多见于关节远端受累，且多见于关节远端。 痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石 典型痛风石临床表现

8、 o痛风性肾病：痛风性肾病： n慢性高尿酸血症肾病慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐 出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展 为尿毒症。为尿毒症。 n急性高尿酸肾病急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，：短期内出现血尿酸浓度迅速增高， 尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿， 急性肾功衰竭死亡。急性肾功衰竭死亡。 n尿酸性肾结石尿酸性肾结石：2025痛风患者并发尿酸性尿路痛风患者并发尿酸性尿路 结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。结

9、石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。 痛风性肾病痛风性肾病 辅助检查 o血血尿酸、血脂、血糖尿酸、血脂、血糖、类风湿因子等、类风湿因子等 o尿尿尿酸、尿酸、phph值值 ox x线线骨质破坏骨质破坏 o泌尿系彩超泌尿系彩超泌尿系结石泌尿系结石 o关节液关节液鉴别晶体、炎性鉴别晶体、炎性 o组织学组织学检查尿酸盐结晶检查尿酸盐结晶 治疗治疗 o高尿酸血症高尿酸血症的治疗的治疗 o急性期急性期治疗治疗 o间歇期间歇期治疗治疗 o并发症并发症的治疗的治疗 o改善生活方式 o积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险 因素 o避免应用使血尿酸升高的药物 o应用降低血尿酸的药物 高尿酸血症的治疗建议 高尿

10、酸血症的治疗建议：改变生活方式 o饮食控制： n 低嘌呤饮食（ 特别要避免动物内脏、海鲜！） n 多吃新蔬菜，水果（豆类适量） n 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） o多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达 2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 o坚持运动，控制体重 o适当碱化尿液 尿ph 6.26.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿 液排出，当尿ph 6.0以下时，需碱化尿液。 但尿ph7.0易形成草酸钙及其他类结石。因 此碱化尿液过程中要检测尿ph。 常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服 碳酸氢钠（小苏打）：每次1 g， 每日3次。 大量饮水，保持尿量 2000ml 碱性药物

11、，使尿ph维持于 6.5左右 碱化尿液的必要性碱化尿液的必要性 ph值对尿酸的影值对尿酸的影 响响 ph 100 80 60 40 20 0 876543 % 游离尿酸尿酸盐 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 积极控制肥胖、ms、t2dm、高血压、高脂 血症、chd或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、 阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平 在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度 的降尿酸作用，建议优先选择。 避免应用使血尿酸升高的药物 o如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼 古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。 无症状高尿酸血症诊治建议流程图 危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢

12、综合征 心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常 降尿酸药降尿酸药 物物 抑制尿酸生成的药物抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 嘌呤类：嘌呤类： 别嘌醇、奥昔嘌醇别嘌醇、奥昔嘌醇 非嘌呤类：非嘌呤类：febuxostat 促进尿酸排泄的促进尿酸排泄的 药物药物 促尿酸肾脏排泄药：促尿酸肾脏排泄药： 苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮 促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂 促进尿酸分解的药物促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶尿酸氧化酶 降尿酸药物降尿酸药物 降低血尿酸药物选择 o可以根据患者的病情及hua分型，药物的适

13、应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选 择和应用。 o由于90%以上的hua为肾脏尿酸排泄减少所 致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。 o治疗过程中要监测药物不良反应 痛风的治疗痛风的治疗 1. 迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作 2. 预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积， 保护肾功能、预防心保护肾功能、预防心脑脑血管疾病血管疾病 3. 纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的msu晶体沉积，晶体沉积， 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风 治疗目的治疗目的 理想血尿酸值为理想血尿酸值为300

14、umol/l300 umol/l以下以下 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 相关疾病的治疗相关疾病的治疗 一般治疗一般治疗 急性痛风性关节炎的治疗（急性痛风性关节炎的治疗（1） o抗炎药物选择： 非甾体抗炎药（nsaids) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids) o针对3类药物，没有优先推荐，医师可根据患者的偏 好、以前治疗的反应、合并症综合考虑药物的选择。 o及早、足量使用，病情好转后逐渐减量 o急性发作时，不开始给予降尿酸药，但如果在 强有力抗炎治疗情况下可考虑降尿

15、酸治疗 o已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药 急性痛风性关节炎的治疗（急性痛风性关节炎的治疗（2） 间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 o 生活方式调整 o预防性使用小剂量秋水仙碱或nsaids，无效或不能 耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙 o最小有效剂量 6个月 o同时，持续降尿酸治疗 总结 o高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高 o90%90%高尿酸血症发生的直接机制是高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少肾脏排泄减少 o高尿酸血症高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢 综合征、综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、 慢性肾病等）的独立危险因素慢性肾病等）的独立危险因素 o对于无症状的对于无症状的hua，也应予以积极地分层治疗。，也应予以积极地分层治疗。对对 高危人群进行将尿酸治疗，目标：高危人群进行将尿酸治疗，目标：360360 umol/l umol/l以下以下 o痛风石及症状长期不能缓解或反复