血压管理赢在清晨

1、 血压管理 赢在清晨 聚焦2013高血压领域：指南更新，重磅来袭！ 2013aha/acc/cdc 高血压管理科学建议高血压管理科学建议 2013esh/esc 欧洲高血压指南欧洲高血压指南 2013 jnc8 美国高血压指南 透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！ 全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐 。 jnc8距离jnc710年。 jnc8具有“四最”之称 耗时最长的指南； 最精简的指南； 最具有可操作性、可执行性、实践性最强的指南 除60岁的老年患者，血压控制目标140/90 mmhg 。 回顾最多循证证据的指南 证据均来自于随机对照研究 2013 jnc 8

2、 更新要点 降压靶目标值 启动降压治疗界值 采用何种降压药物 进行起始治疗 jama. doi:10.1001/jama.2013.284427 jnc8更新要点 曾经对高血压的认识 降压就是 把数降下来 高血压 就是量个数 能把血压值 降下来的药 就是好药 7 现在，对高血压的认识日趋丰富 空间纬度：诊室 or 家庭？ 时间纬度： 24小时血压 白天/夜间平均血压 夜间血压下降百分率 血压晨峰 清晨血压 血压监测： 测什么？ 降压治疗： 怎么治？ 治疗方案：单药 or 联合？ 药物选择：不同患者类型 其他危险因素干预 临床随访：疗效 354: 2368-74. 同时还发现： 清晨也是心脑血管

3、事件高发时段 atkinson g, et al. eur j appl physiol. 2010; 108(1): 15-29. 时间点 某时间段内各类型卒中事件相对于 24小时各时段平均次数的百分比（柱状图） 心肌梗死次数 （ ，n=1209） 卒中和心肌梗死发作随时间的分布 13 血压晨峰与靶器官损害、心血管事件 密切相关 血压晨峰 炎症因子 c-反应蛋白 白细胞介素-6 白细胞介素-18 血压变异 体位性高血压 日间血压波动增加 高血压性心脏病 左室肥厚 左室舒张功能减退 qt间期延长 心肌缺血 蛋白尿 糖尿病 血管病变 大血管病变 颈动脉内膜中层厚度 易损斑块 核因子 kb 激活

4、基质金属蛋白酶-9 巨噬细胞 t-淋巴细胞 平滑肌细胞 胶原 氧化应激 泛素-蛋白酶体系统 脉搏波速度 小血管病变 阻力动脉中膜厚度与管腔内径比值 静息性脑梗塞 hypertension. 2010;56:765-773. 晨峰血压(mbps)的概念 晨峰血压(morning bp surge, mbps) 血压的昼夜节律在清晨最为显著，此时，人体 由睡眠状态转为清醒并开始活动，血压从相对 较低水平迅速上升至较高水平，这种现象即为 “晨峰血压”。 关于晨峰血压目前并无统一定义 中华心血管病杂志. 2008;36(1):91-93. 目前关于血压晨峰(mbps)的 四种定义 1. 睡眠-谷血压晨

5、峰(sleep- trough surge)=morning sbp- lowest sbp 2. 觉醒前血压晨峰(prewaking surge)=morning sbp- prewake sbp 3. 起床血压晨峰(rising surge)=起床时血压-起床前30分 钟内卧位血压 4. 清晨-晚上血压差值(morning- evening difference)=morning sbp-evening sbp(基于家庭自测 血压) hypertension. 2010;56:765-773. 起床 睡眠清醒 上床 清醒 晚上血压 清晨血压 谷血压 觉醒前 血压 6:00 pm半夜6:00

6、 am中午 睡眠-谷血压晨峰 觉醒前血压晨峰 起床血压晨峰 清晨-晚上血压晨峰 躺卧 站立 但血压晨峰概念在实践中很难落地 血压晨峰测量难以重复 j hypertens. 2008;26(7):1328-35. 17名第一次测量时血压晨峰40mmhg， 在第二次测量时40mmhg 27名第一次测量时血压晨峰40mmhg， 在第二次测量时 40mmhg n=157 36名第一次测量时血压晨峰40mmhg， 在第二次测量时40mmhg 30名第一次测量时血压晨峰40mmhg， 在第二次测量时 40mmhg n=206 血压晨峰 40mmhg 血压晨峰 40mmhg 血压晨峰 40mmhg 血压晨峰

7、 40mmhg 目前血压晨峰正常参考值难以确定 睡眠-谷血压晨峰或觉醒前血压晨峰幅度十分位与全因死亡、所有心血管事件校正后风险比之间的关系，结 果显示校正后的血压晨峰幅度最高十分位的风险比显著高于整体平均风险比，睡眠-谷血压晨峰约20mmhg 时心血管风险最低，小于20mmhg心血管风险没有增加，大于约37mmhg时心血管风险显著增加 hypertension. 2010;55:1040-1048. 全因死亡全因死亡 所有心血管事件所有心血管事件 校正后相对风险(hr)校正后相对风险(hr) 睡眠-谷血压晨峰(mmhg)觉醒前血压晨峰(mmhg) 血压晨峰的临床应用有“三难” “三难 ” 难-

8、临床普遍获得难 难-测量值难以重复 难-正常参考值难确定 如何将血压晨峰 理论转化为临床 实践？ 面向未来：清晨血压受到高度关注 对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用， 我们才刚刚开始认识。例如：sbp的预测价值大于 dbp；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压 更大；每天的血压改变对终点有重要的临床 价值，其中最有说服力的证据是清晨血压 升高或24小时血压变异性与卒中或心血管 事件的关系。 am j cardiol. 2007;100suppl:3j9j esh/esc高血压指南编委会主席giuseppe mancia教授在2007年美国 心脏病学杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在

9、和未来发表观点 发现清晨血压： 更具临床应用意义的监测指标 血压昼夜变化与清晨血压 am j hypertens. 2005;18(2 pt 1):149-51. 清晨高血压有两种类型： 1. 晨峰型：与夜间过度的杓型血压波动相关 2. 非杓型/反杓型(夜间高血压型)：从夜间到清晨持续性高血压 相关特征 夜间高血压型(非/反杓型) 治疗中高血压 糖尿病 卒中后 充血性心衰 睡眠呼吸暂停综合症 体位性低血压 晨峰型 动脉僵硬度增加 压力反射调节受损 体位性低血压 上床起床 血压(mmhg) 睡觉 时间 正常型 135/85 120/75 夜间高血压型 (非/反杓型) 晨峰型 清晨血压 famil

10、y practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. j clin hypertens (greenwich). 2007;9(3):224-8. 140/90mmhg or 135/85mmhg 清晨家庭血压： 通常是清晨6:00到10:00 清晨诊室外血压： 清晨诊室外未服药前 清晨高血压的定义 清晨血压升高可导致 多种血管并发症增加 yano y, kario k. curr hypertens rep. 2012 jun;14(3):219-27. hypertension. 2010;55:1040-1048 多种族人群中评估清晨血压升高

11、的预后价值 国际动态血压与心血管终点数据库（丹麦、比利时、俄罗斯、 意大利、波兰、日本、中国、乌拉圭） 5645名受试者（21.1%服用降压药；40.8%高血压） 中位随访时间：11.4年 26 清晨血压升高 显著增加全因死亡及cv事件 hypertension. 2010;55:1040-1048 *p0.05; p0.01; p0.001 调整的因素包括：队列、性别、年龄、bmi、吸烟和饮酒、胆固醇、心血管病史、糖尿病、降压药治疗 、24小时收缩压 在完全调整模型中，额外包括：日:夜收缩压比值 27 1. christian foerch, et al. circulation. 2008

12、;118:284-290. 2. kario k, et al. circulation. 2003;107(10):1401-6. 清晨血压升高是卒中的重要危险因素 该研究基于德国一项前瞻性卒中注册研究，记录了44251例患者 2000年至2005年间发生卒中的时间点，该图显示的是研究基线时 ，不同时间点卒中发生的变化 前瞻性研究证实，清晨是卒中高发时段1 一天中的时间点 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 0 0 1 24 5 6 7 8 910 11 1213141516171819202122 n=44251 卒中事件例数 323 清晨 时段 晨峰高血压组卒中风

13、险显著高于 非晨峰高血压组2* 研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共 振技术检测其卒中发生情况 根据动态血压监测结果将患者分为晨峰高血压组(血压晨峰 55mmhg)和非晨峰高血压组(血压晨峰55mmhg)，并对 其进行平均41 个月随访 卒中风险比(%) 晨峰高血压组 非晨峰高血压组 卒中风险卒中风险 增加增加2.7倍倍 (p=0.04) 28 * p0.05 across groups * p0.001 across groups gosse et al. j hypertens 2004;22:11131118 lvm/h * 心血管事件* 心血管死亡* 44 45 4

14、6 47 48 49 50 51 52 53 54 1st2nd3rd4th 起床后清晨血压变化四等分位 0 2 4 6 8 10 12 14 16 事件/死亡 lvmi / h 清晨高血压独立于24小时血压 与左心室肥厚和心血管事件相关 优先应用长效制剂：尽可能使用1 次/日给药而有持续24小时降压作 用的长效药物，以有效控制夜间 血压与晨起血压，更有效预防 心脑血管并发症发生。 中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 指南强调： 控制清晨血压能有效预防心脑血管事件 30 控制清晨血压意味着 更好控制24小时血压 从临床实践角度出发 清晨血压

15、控制在 135/85mmhg以下 意味着能更好控制24 小时血压 由此带来的保护作用 远远高于常规基于诊室 血压的降压治疗 hypertension 2010;56:765-773. 清晨血压临床应用的“三大优势” 清晨血压“ 三大优 势” 临床操作性强、获得容易 测量简单、可重复、评估 正常参考值确定 清晨血压是血压晨峰理论转化 为临床应用的有效手段 如何把有效管理清晨高血压 “应用”到临床实践中？ 清晨血压监测 清晨血压治疗 血压管理，赢在清晨 目前的血压测量指标 中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115 诊室血压测量 （office blo

16、od pressure monitoring, obpm） 家庭血压测量 （home blood pressure monitoring, hbpm） 24h动态血压监测 （ambulatory blood pressure monitoring, abpm） 34 每种测量方法都有合理性 家庭血压测量 （hbpm） 更能反 映患者实际血压，更 能预测靶器官损害。 诊室血压测量 （obpm） 目前尚是临床诊 断高血压的金标 准。 24h动态血压监测 （abpm） 较客观反映24h血 压及血压节律、波 动情况。 清晨测量 35 如何把有效管理清晨高血压 “应用”到临床实践中？ 清晨血压测量 清晨

17、血压治疗 最新指南强调： 生活方式干预是预防高血压的基石 控制 体重 规律 运动 戒烟 减少 钠盐 限酒 journal of hypertension 2013, 31:12811357 治疗清晨高血压： 药物治疗是根本 yano y, kario k. curr hypertens rep. 2012 jun;14(3):219-27. 控制清晨血压升高的根本途径 是使用长效降压药物，如长效 钙通道阻滞剂或肾素 - 血管紧 张素 - 醛固酮系统抑制剂。 最新高血压指南推荐：最佳控制 清晨高血压方案是优先应用长效制剂 2010中国高血压防治指南 优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持

18、续 24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与 晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生1 1.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2.radauceanu a, et al. .fundam clin pharmacol. 2004 aug;18(4):483-91. 最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24 小时，尤其是对清晨时段血压的控制2 39 苯磺酸氨氯地平真正分子长效 平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的应用最广泛的ccb 作用持久作用持久 norvasc prescrip

19、tion insert; nifedipine gr pi; felodipine sr pi mason rp et al. mol pharmacol. 1992;41:315-321 血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%) 苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80 硝苯地平控释片62-334-43 非洛地平缓释片2.5-511-1620 40 value研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压 ole lederballe pedersen, et al. journal of hypertension 2007, 25:707712 1 6 11 1621 24 给药后时间(小时) 2 1 0 -1 -2 -3 -4 两组平均收缩压