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文档简介

1、心衰的诊断和治疗心衰的诊断和治疗 一 概念 1,心力衰竭-是一种复杂严重的 临床症状群,是各种心脏疾病导 致心功能不全的一种综合征,也 叫充血性心力衰竭。 2 心功能不全与心力衰竭 心功能不全常用以表明经器 械检查 如超声心动图等提示心脏收缩 或舒张功能不正常, 而尚未出现临床症状的情况 心功能不全+临床症状=心力衰竭 二,病因和诱因 a病因 1,心肌收缩力降低 主要见于:冠心病(ami),急性心肌炎,扩张型 心肌病,甲减性心脏病 2,心肌舒张功能减退 主要见于:肥厚型心肌病.高血压性心脏病. 限制性心肌病,心包疾病 3,压力负担过重(后负荷) 高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄.左右 心室流

2、出道梗阻 4,容量负担过重(前负荷) 主要见于:瓣膜返流性疾病,甲亢.贫血.a-v瘘.输液过多过快 b,诱因 一般都有诱因,但有诱因比没诱因预后好 感染, 心侓失常(室速,af,af,.avb), 劳累和激动. 妊娠和分娩. 输液过快. 药物使用不当.等 三,分类 1.按部位分:左心衰,右心衰. 全心衰 2,按病程分:急性,慢性心衰 3.按原因分:收缩性,舒张性 四,临床表现 (一)左心衰竭:主要表现是因为肺循环淤血 a,症状 1,疲倦乏力 2,呼吸困难:端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘) 3,急性肺水肿 4夜间干咳,声言嘶哑等 b,体征 心脏大,心跳快,奔马律(左心衰重要体征,深呼气

3、时加重) 肺部湿性罗音 (二),右心衰竭:主要表现是由于体循环淤血 1,症状: 1)食欲减退,恶心呕吐 2)肝区胀痛 3)尿少,夜尿 *注意:左心衰发生右心衰,呼吸困难的症状可减轻 2.体征: 1)心脏增大 2)颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性 3)肝脏增大,压痛 4)皮下水肿,胸水,腹水 (三) 全心衰:两种都有. 五,诊断 1,病史+症状+体征+辅助检查 2,任何心衰的诊断都应该包括: 1),心脏病的病因诊断(基本病因,诱因) 2),解剖诊断 3),心律:如af 4),心功能状态 3,心功能分级: 1级:上三楼, 一般活动不影响 2级:上二楼,一般活动有影响 3级:一般行走就有影响 4级:

4、平卧时就有气促 注意:其中的泵功能应用于冠心病 泵衰竭的诊断 i级:两肺无湿啰音。 ii级:肺门水平以下(少于50%) iii级:急性肺水肿。 iv级:心源性休克。伴或不伴急性肺水肿 3 鉴别诊断 急性左心衰(心源性哮喘) 支气管哮喘 检测心衰的特殊标志物: n-端脑利钠肽前体:正常:0- 900pg/ml 六.治疗 慢性 旧的常规治疗:强心.利尿,扩血管 1,新的治疗标准(常规治疗) 1)神经内分泌拮抗剂acei 受体阻滞剂 2)加或不加利尿剂 3)症状不能控制的加强心剂(digoxin) 六.治疗 注意:a)digoxin从以前的首选到现在是辅助用药,因它不能减 低病死率,不主张早期应用,

5、心功能1级不用 b)利尿剂:治疗hf必不可少,能保证acei等的作用,1级不用. c)单纯血管扩剂已被排除在治疗hf之外,因其可激活神经 内分泌.使hf恶化,增加死亡率 六.治疗 2,一般治疗 3,注意水,电解质,酸碱平衡的调节 急性左心衰的治疗: 1,体位 2,吸氧 3,镇静 4,利尿 5,血管扩张剂 6,洋地黄 7,氨茶碱 8病因,诱因. 9主a内气馕反博术(ami) 10,并发症的治疗(各种严重的心律失常) 泵衰竭处理 1)利尿剂 2)硝酸甘油 3)正性肌力药:多巴酚丁胺,2- 5ug/kg/min. 4)acei. 5)机械通气:急性肺水肿伴严重低氧血症者。 心源性休克的处理 1)升压

6、药:多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素(2- 8ug/min) 2)iabp:(主动脉内球囊反搏术)、争取时间性pci术。 心律失常的处理 1)阵发型室上速、af、室速: 胺碘酮:150mg稀释后静注,每15min后可重复用。维持 量,初始6h内以1mg/min速度给药,随后0.5mg/min。 2)iii度avb:可用异丙肾,严重时使用临时心脏起搏器。 acei类禁忌证 1)sbp265umol/l)。 3)有双侧肾动脉狭窄病史。 4)对acei过敏这。 5)妊娠、哺乳妇女。 -受体阻滞剂的禁忌症: 1)hr60次/min。 2)bp 100mmhg. 3)阻塞性肺病。 4)周围血管病变。 5

7、)中重度心衰:ii级以上。 6) ii度以上avb。 7)末梢循环灌注不良。 *心衰的预防: 很多心衰是可以预防的. 一,防止心肌初始损害 1,四高一抽:高血压,高血脂,高血糖,高体重,抽烟 2,冠心病的预防 3,风心,心肌炎的预防 二,防止心肌进一步损害:在ami后,acei,受体阻滞剂 三,防止心肌损害后恶化:acei,受体阻滞剂 *hf的致死方式:”三分式”致死方式: 1/3完全未预料猝死 1/3恶化基础上猝死 1/3心功能进行性衰竭死亡 *治疗小结: 1级:控制危险因素(acei类) 2级:acei,利尿剂,受体阻滞剂 3级:acei,利尿剂, 地高辛 4级:acei,利尿剂,地高辛,固酮受体拮抗剂(螺内酯20

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