公共场所卫生许可申请表

1、受理编号：曲卫公申字（ ）第 号 受理日期：年 月 日 公共场所卫生许可 申请表 申请单位 申请日期 曲阜市卫生局制 3 填表说明 1、本申请表除法定代表人签字 （ 钢笔或签字笔 ） 、申请单位 签章外，其他项目一律打印 （A4 规格纸张、中文用仿宋 GB2312 四号，英文用 12 号字） 不得手写，所提交材料尽可能反正面打 印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料 中同一项目的填写要前后一致。 3、单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章 的由单位法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规 范。未按申报要求申报的，将不予受理。

2、 申请单位 经济性质 单位地址 法定代表人 负责人 固定资产（万兀） 职工人数 体检人数 联系人 固定电话 及手机 经营规模 使用面积 申 请 经 营 项 目 一、 、住宿场所：宾馆口旅店口 招待所口； 、进餐（饮）场所：饭馆口 咖啡馆口 酒吧口 茶座口； 、沐浴场所：公共浴室（浴场口 桑拿中心口 浴室口 温泉浴口 足浴口）； 、美容美发场所：理发店口美容店口； 、购物及文化娱乐场所：影剧院口 录像厅（室）游艺厅（室） 舞厅口 音乐厅口 商场（店）书店口 展览馆口 博物馆口美术馆口图书馆口； 、健身场所：体育场（馆）口 游泳场（馆）； 、等候场所：候车（机、船）室口 公共交通工具口。 二、部分

3、公共场所面积的界定 1）饭馆：不小于100m2； 2） 商场（店）、书店：城市营业面积在300 m2以上，县、乡、镇营 业面积在200 m2以上； 3）健身场所：不小于100 m2。 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一 切后果。 申报单位（盖章）法定代表人（签字）： 年 月日 收到申请书日期: 卫生监督人员： 经办监督员意见： 卫生监督人员：年 月 日 监督机构领导意见： 签字：年 月 日 卫生行政部门审批许可项目： （公章） 年 月 日 发证日期：年 月日 许可证编号：鲁曲卫公证字（）

4、 第号 有效期限：年 月日至年 月 日 备注： 所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生许可申请表； 2、工商营业执照或企业名称预先核准通知书（复印件）； 3、法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、 任命文件或身份证复印件）； 4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面 积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）； 5、公共场所卫生检测或者评价报告； 6、公共场所卫生管理制度； 7、基础卫生设施情况； 8从业人员健康查体、卫生知识培训情况一览表； 9、从业人员健康查体、培训证复印件； 10、房屋所有权证或租赁证明（

5、复印件）； 11、使用集中空调的，提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告。 卫生设施 用 房 组 成 主营营业场所 兼营营业场所 名称 间 数 面积 （吊） 备注 名称 间 数 面积 （m） 备注 清洗消毒间 盥洗室 厕所 备品库 更衣室 沐浴室 布草间 吸烟室 机房 注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所 空 调 通 风 设 施 名称额疋功率额疋新风量额疋每人新风量 34/h/ 人 Kvmxhm 完全式中央空调系统（） 不完全式中央空调系统（） 局部式空调系统（） 新风系统（） 回风系统（） 排风系统（） 公 共 用 具 消 毒 设 施 蒸汽（）煮沸（）药物（ :）注明具体药物名称：优氯净 用途 池水消毒 消毒柜远红外（）紫外线（）臭氧（） 用途 一次性用具 种类：拖鞋（